家庭環(huán)境和行為因素與學(xué)齡兒童不同程度近視的關(guān)聯(lián)作用分析

張 斌，金 紅，李建軍，李 良，崔新雯，付天天，徐建方*

近視（通常稱為近視眼）是最常見(jiàn)的屈光不正類型之一，也是一種以眼球異常伸長(zhǎng)為特征的狀態(tài)，目前尚無(wú)法徹底治愈。然而，現(xiàn)有的認(rèn)知多停留于近視可通過(guò)佩戴眼鏡或屈光手術(shù)進(jìn)行矯正的層面， 對(duì)近視的危害認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。臨床證據(jù)表明，近視逐步發(fā)展可誘發(fā)更多視覺(jué)損害， 且高度近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、 近視黃斑病變和青光眼性視神經(jīng)病變等致盲并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高， 嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致失明[1-2]。近幾十年來(lái)，近視檢出率逐年上升，在兒童青少年群體中尤為突出，已成為一項(xiàng)嚴(yán)峻的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。按現(xiàn)有增長(zhǎng)速度，有研究預(yù)計(jì)到2030 年全球近視發(fā)生人數(shù)將增加至33.6 億（約占全球總?cè)丝诘?9.9%），且將在2050 年超過(guò)47.5 億， 幾乎達(dá)到全球人口的一半，其中高度近視人數(shù)約為9.4 億[3]。 我國(guó)面臨著比西方國(guó)家更為嚴(yán)峻的視覺(jué)健康危機(jī)， 據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最近公布的數(shù)據(jù)顯示2020 年我國(guó)兒童青少年總體近視率為52.7%，小學(xué)生為35.6%，初中生為71.1%，高中生超過(guò)80%，近視防控刻不容緩[4]。

前人研究一直致力于探索近視發(fā)生的相關(guān)因素，關(guān)注點(diǎn)主要集中于遺傳、環(huán)境作用和日常行為習(xí)慣等方面， 研究認(rèn)為在6 歲之前家族遺傳是近視發(fā)生的主要因素， 而在6 歲之后引起近視的危險(xiǎn)因素主要與環(huán)境作用和日常行為習(xí)慣等相關(guān)[5]。 現(xiàn)階段的研究表明課桌椅高度、讀寫(xiě)時(shí)的采光情況、持續(xù)近距離用眼行為、視屏?xí)r間過(guò)長(zhǎng)、不良讀寫(xiě)姿勢(shì)以及戶外運(yùn)動(dòng)等因素都與近視可能存在關(guān)聯(lián)[6-7]，但仍需要更多的證據(jù)加以證實(shí)。 我國(guó)現(xiàn)有的關(guān)于近視影響因素的研究主要集中在整體近視檢出率方面， 對(duì)影響近視程度分類的因素的報(bào)道和分析較少； 兒童時(shí)期視力仍處于發(fā)育階段， 外界因素的影響很容易引發(fā)近視，如不加控制，近視會(huì)進(jìn)一步加重，對(duì)兒童身心健康帶來(lái)極大的危害。因此，更加全面地了解影響不同程度近視的因素至關(guān)重要。

近視預(yù)防的關(guān)鍵時(shí)期是學(xué)齡期， 了解和掌握影響學(xué)齡兒童近視的相關(guān)因素是有效預(yù)防近視的重要環(huán)節(jié)。本研究以學(xué)齡兒童為調(diào)查對(duì)象，旨在進(jìn)一步探索和分析影響學(xué)齡兒童不同程度近視的因素， 為探討兒童近視關(guān)聯(lián)性要素及更有針對(duì)性地開(kāi)展近視綜合防控提供相關(guān)證據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取安徽省合肥市兩所小學(xué)的1~4 年級(jí)學(xué)生，平均年齡（8.41±0.97）歲。 研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在佩戴角膜塑形鏡者；②患有嚴(yán)重眼部疾?。ㄈ绨變?nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體炎等）；③既往存在內(nèi)眼及外眼手術(shù)者。 共納入2 127 人，其中303 人因未參加視力測(cè)試或問(wèn)卷填寫(xiě)不全被排除， 有效調(diào)查人數(shù)為1 824 人，有效率85.8%，其中男學(xué)生965 名（占52.9%），女學(xué)生859 名（占47.1%）。

1.2 研究方法

1.2.1 視力檢查

對(duì)每名學(xué)生均進(jìn)行裸眼視力和屈光度檢查。①裸眼視力檢查： 由專業(yè)驗(yàn)光師借助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行檢測(cè)，先右眼再左眼。 ②屈光度檢查：通過(guò)電腦驗(yàn)光儀進(jìn)行檢測(cè)， 屈光度結(jié)果采用等效球鏡度數(shù)（Spherical Equivalent，SE）表 示，等 效 球 鏡 度 數(shù)= 球鏡度數(shù)+1/2 柱鏡度數(shù)。

1.2.2 視力影響因素問(wèn)卷調(diào)查

調(diào)查問(wèn)卷均在家長(zhǎng)協(xié)助下填寫(xiě)，包括性別、父母近視情況、家庭環(huán)境、個(gè)人行為習(xí)慣、讀書(shū)寫(xiě)作業(yè)時(shí)的近距離用眼情況、戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間等共計(jì)12 個(gè)變量（表1）。

表1 多因素logistics 回歸模型的變量賦值情況Table1 Variable assignment of multi-factor logistics regression model

1.3 近視判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的 《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》以及第9 版《眼科學(xué)》，將近視判斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為： 當(dāng)6 歲以上兒童青少年裸眼遠(yuǎn)視力＜5.0 時(shí)，通過(guò)非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光，SE≤-0.50 D 判定為篩查性近視。 近視程度根據(jù)SE 結(jié)果分類，輕度近視為-3.00 D＜SE≤-0.50 D，中度近視為-6.00 D＜SE≤-3.00 D，高度近視為SE≥-6.00 D；正視為-0.50 D＜SE＜0.50 D。 同一受試者兩只眼睛視力結(jié)果存在差異時(shí)以視力較差的單眼視力判定是否近視及近視程度。

1.4 質(zhì)量控制及倫理批準(zhǔn)

正式調(diào)查開(kāi)始前對(duì)所有參與人員召開(kāi)統(tǒng)一培訓(xùn)會(huì)，視力檢測(cè)儀器由固定專人負(fù)責(zé)，明確調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)要求。調(diào)查問(wèn)卷由學(xué)校以班級(jí)為單位統(tǒng)一回收，分設(shè)錄入和核查兩個(gè)過(guò)程， 核查結(jié)果不一致時(shí)查閱原始資料進(jìn)行校對(duì)更正。 本研究已通過(guò)國(guó)家體育總局體育科學(xué)研究所倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 研究開(kāi)始前均通過(guò)學(xué)校向?qū)W生及家長(zhǎng)說(shuō)明本次調(diào)查的目的及調(diào)查內(nèi)容，研究對(duì)象均知情并自愿參與本研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 錄入數(shù)據(jù)，并匯總整理，通過(guò)SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，對(duì)于無(wú)序二分類或多分類變量， 采用R×C 卡方檢驗(yàn)；對(duì)于有序分類變量，采用Mantel-Haenszel 卡方檢驗(yàn)。 采用logistics 回歸分析近視發(fā)生的影響因素，計(jì)算比值比（Odds Ratio, OR）及其95%置信區(qū)間（Confidence Interval, CI），以P＜0.05 作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

結(jié)果顯示，學(xué)齡兒童總體近視檢出率為18.1%，男生近視檢出率為17.2%， 女生近視檢出率為19.2%，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按年齡分析， 結(jié)果表明不同年齡組近視程度檢出率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=42.678，P＜0.001），以輕度近視為主，且隨年齡增長(zhǎng)變化趨勢(shì)顯著（表2）。

表2 學(xué)齡兒童近視基本情況（n=1 824）Table2 Characteristics of the study population(n=1 824)

2.2 輕度近視影響因素的單因素分析

從家庭環(huán)境、睡眠時(shí)間、讀書(shū)寫(xiě)作業(yè)時(shí)的行為習(xí)慣等不同維度探討近視檢出率情況，結(jié)果表明，父母近視、每日睡眠開(kāi)始時(shí)間、讀寫(xiě)時(shí)頭傾斜、太陽(yáng)直射下讀書(shū)、暗環(huán)境下讀書(shū)、經(jīng)常揉眼睛、經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水、每日讀書(shū)寫(xiě)作業(yè)時(shí)長(zhǎng)（不含上課）和每周有幾天戶外活動(dòng)時(shí)間超過(guò)1 h 在視力正常與輕度近視的學(xué)生中分布均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

表3 學(xué)齡兒童輕度近視影響因素的單因素分析Table3 Single factor analysis of risk factors associated with mild myopia

2.3 輕度近視影響因素的多因素回歸分析

將是否輕度近視作為因變量 （0= 無(wú)，1= 有），在多因素logistics 回歸分析模型中納入上述單因素分析結(jié)果中P＜0.1 的變量， 采用ENTER 的自變量篩選方法，變量在模型中的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。 結(jié)果表明，單親近視/ 雙親近視、經(jīng)常揉眼睛、經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水和每周戶外活動(dòng)時(shí)間不超過(guò)3 d 與輕度近視的關(guān)聯(lián)程度較高（表4）。

表4 學(xué)齡兒童輕度近視影響因素的多因素回歸分析Table4 Multivariate logistics analysis of risk factors associated with mild myopia

2.4 中高度近視影響因素的單因素分析

父母近視、讀寫(xiě)時(shí)頭傾斜、太陽(yáng)直射下看書(shū)情況、經(jīng)常揉眼睛、 經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水在視力正常與中高度近視的學(xué)生中分布均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表5）。

2.5 中高度近視影響因素的多因素回歸分析

將是否中高度近視作為因變量 （0= 無(wú)，1= 有），在多因素logistics 回歸分析模型中納入上述單因素分析結(jié)果中P＜0.1 的變量。 結(jié)果表明，雙親近視、讀寫(xiě)時(shí)頭傾斜＞30°、經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水與中高度近視的關(guān)聯(lián)程度較高（表6）。

表6 學(xué)齡兒童中高度近視影響因素的多因素回歸分析Table6 Multivariate logistics analysis of risk factors associated with moderate and high myopia

3 分析與討論

學(xué)齡兒童是一個(gè)特殊的群體， 眼睛調(diào)節(jié)能力非常強(qiáng)， 但任何內(nèi)外環(huán)境因素都會(huì)對(duì)他們的發(fā)育特點(diǎn)和生長(zhǎng)軌跡產(chǎn)生影響。 剛開(kāi)始上學(xué)讀寫(xiě)的兒童，會(huì)不由自主地離書(shū)本很近以便能夠快讀看清和識(shí)別書(shū)上的文字， 但隨著年齡增長(zhǎng)晶狀體彈性減弱，眼睛調(diào)節(jié)能力逐步下降，此時(shí)如不及時(shí)糾正不良的讀寫(xiě)習(xí)慣將會(huì)導(dǎo)致眼睛持續(xù)處于高度的調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)，眼睛周圍的睫狀肌收縮，眼睛屈光力發(fā)生改變，最終引起近視[8]。 2018 年我國(guó)小學(xué)生總體近視率為36.0%[9]， 表明學(xué)齡兒童近視總體檢出率呈現(xiàn)低齡化高發(fā)態(tài)勢(shì)，雖然本研究所納入學(xué)齡兒童的近視檢出率（18.1%）低于總體水平，但依然不可否認(rèn)現(xiàn)階段近視問(wèn)題的嚴(yán)峻性，也反映出當(dāng)前近視防控的必要性。

本研究發(fā)現(xiàn)近視檢出率存在年齡差異，7~10 歲近視率隨年齡的增長(zhǎng)顯著升高，與張麗華等[10]對(duì)合肥市6~18 歲兒童青少年的近視流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致，結(jié)合兒童實(shí)際學(xué)習(xí)情況分析，這種差異的出現(xiàn)可能是隨著年級(jí)升高學(xué)習(xí)任務(wù)和作業(yè)增多導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，眼睛負(fù)荷持續(xù)增加[11-12]。 對(duì)于近視與性別的關(guān)系已有研究表明女生近視率高于男生[13]，本研究分析發(fā)現(xiàn)各年齡層面女生總體近視檢出率高于男生， 原因可能是女生的閱讀和學(xué)習(xí)時(shí)間較男生更長(zhǎng)[14]。

基于現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果， 影響近視發(fā)生和發(fā)展的因素主要包括遺傳和環(huán)境因素[15-16]。本研究綜合考慮已有研究進(jìn)展，結(jié)合前期調(diào)查情況從遺傳、個(gè)體行為習(xí)慣、讀寫(xiě)姿勢(shì)、戶外運(yùn)動(dòng)情況等方面篩選相關(guān)因素納入分析，發(fā)現(xiàn)父母近視、讀寫(xiě)時(shí)頭傾斜、經(jīng)常揉眼睛和經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水會(huì)影響學(xué)齡兒童近視檢出情況。 與朱娜等[17]和張雅婕等[18]的研究結(jié)果一致。與以往研究結(jié)果不同的是，分析發(fā)現(xiàn)家中配備專用課桌椅、 家庭采光情況與近視的關(guān)聯(lián)作用不高， 由于被調(diào)查學(xué)生家中配備專用課桌椅和采光適中的比例較高（均超過(guò)80%），因此從數(shù)據(jù)上并未體現(xiàn)出對(duì)近視的影響。

輕度近視和中高度近視的關(guān)聯(lián)因素既有相同也存在差異： 父母近視和經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水對(duì)輕度和中高度近視的影響程度均相對(duì)較高。 已有多項(xiàng)研究提出父母近視與孩子患近視的風(fēng)險(xiǎn)顯著正相關(guān)， 且雙親近視的孩子比單親近視的孩子患近視的風(fēng)險(xiǎn)更高[19]，目前人類孟德?tīng)栠z傳數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)羅列了超過(guò)300 種基因因素與近視相關(guān)， 上述結(jié)果支持了遺傳與近視相關(guān)的論點(diǎn)[20-21]。僅雙親近視與學(xué)齡兒童中高度近視存在相關(guān)性， 原因可能是雙親近視易對(duì)近視相關(guān)基因產(chǎn)生影響， 進(jìn)而增加了中高度近視的易感性， 這也進(jìn)一步佐證了遺傳因素與近視發(fā)展的關(guān)系[19]。 經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水的學(xué)生不同程度近視檢出風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不經(jīng)常使用眼藥水學(xué)生，原因可能是使用抗疲勞眼藥水間接有利于增加工作和學(xué)習(xí)的時(shí)間， 使得眼部疲勞不能得到充分的緩解從而進(jìn)一步促進(jìn)了近視的發(fā)生和發(fā)展。除上述因素外，經(jīng)常揉眼睛與輕度近視的關(guān)聯(lián)程度相對(duì)較高， 與張雅婕等[18]對(duì)北京1~6 年級(jí)小學(xué)生的研究結(jié)果一致，經(jīng)常揉眼睛會(huì)增加眼睛感染細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)， 罹患角膜炎、結(jié)膜炎的概率大為增加，且已有研究表明炎癥反應(yīng)可能是引發(fā)近視的發(fā)病機(jī)制之一[22]，因此提示當(dāng)發(fā)現(xiàn)兒童出現(xiàn)經(jīng)常揉眼睛的行為時(shí)， 應(yīng)充分了解其看黑板是否清楚等視力情況， 出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)帶其到眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查以開(kāi)展早期近視預(yù)防[23]。 目前關(guān)于戶外活動(dòng)與近視關(guān)系的研究逐年增加， 且支持戶外活動(dòng)時(shí)間與兒童近視存在關(guān)聯(lián)性的研究占比較大， 這表明非近視兒童的戶外活動(dòng)頻率顯著高于近視兒童[24-25]。 總體來(lái)看，本研究結(jié)果與已有關(guān)于花更多時(shí)間在戶外的兒童不太可能近視或演變成近視的結(jié)論一致[26]。

讀寫(xiě)時(shí)頭傾斜超過(guò)30°與中高度近視關(guān)聯(lián)程度較高， 學(xué)齡兒童在較長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)閱讀時(shí)易采用較為放松的姿勢(shì)，如過(guò)度傾斜或趴著閱讀，引起雙眼同書(shū)本過(guò)近且距離不一致， 長(zhǎng)期如此極易導(dǎo)致雙眼近視度數(shù)不同，甚至加劇近視的進(jìn)展[27]。 由于歪頭、揉眼睛等不良用眼習(xí)慣主要在學(xué)齡時(shí)期養(yǎng)成， 所以家長(zhǎng)和老師應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知，培養(yǎng)孩子自控意識(shí)。

本研究存在一定局限性， 由于為橫斷面分析，對(duì)于上述影響因素與兒童近視的因果關(guān)系不能進(jìn)行推斷，僅可為二者的相關(guān)性提供證據(jù)。 問(wèn)卷調(diào)查均通過(guò)調(diào)查對(duì)象自行填寫(xiě)， 雖然這種方法在現(xiàn)階段研究中較為常用， 但對(duì)相關(guān)問(wèn)題的估計(jì)可能存在回憶偏移， 需要在今后的研究中進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)化和完善。

4 結(jié)論

單親近視/ 雙親近視、經(jīng)常揉眼睛、經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水和每周戶外活動(dòng)時(shí)間不超過(guò)3 d 與輕度近視的關(guān)聯(lián)程度較高；雙親近視、讀寫(xiě)時(shí)頭傾斜＞30°和經(jīng)常使用抗疲勞眼藥水與中高度近視的關(guān)聯(lián)程度較高； 每周戶外活動(dòng)時(shí)間少于3 d 發(fā)生輕度近視的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。總體來(lái)看，學(xué)齡兒童近視形勢(shì)仍然較為嚴(yán)峻， 近視已成為關(guān)系國(guó)家和民族未來(lái)的重要問(wèn)題，現(xiàn)階段預(yù)防近視是保護(hù)學(xué)生視力的核心要素，應(yīng)針對(duì)上述因素采取綜合措施防控學(xué)齡兒童近視的發(fā)生和發(fā)展。