滴水不漏—1例反復(fù)發(fā)作視力下降患者的診療△

陳偉民 陳錕 馮超逸 孫平 孫興懷, 陳倩 田國紅,

[1.青島大學(xué)附屬上海德濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200331；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院 檢驗科 201907；3.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；4.國家衛(wèi)健委及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院近視眼重點(diǎn)實驗室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031]

腫瘤轉(zhuǎn)移侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致視神經(jīng)浸潤性病變進(jìn)而出現(xiàn)視力下降的情況，在臨床較常見。少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性單/雙眼的視力下降及視野缺損而首診眼科。由于視神經(jīng)腫瘤浸潤性病變確診困難，臨床易誤診為急性視神經(jīng)炎或缺血性視神經(jīng)病變。本文報道1 例反復(fù)發(fā)作視力下降且激素治療有效的患者，最初診斷為“復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎”，經(jīng)腰穿腦脊液病理學(xué)檢查最終確診為消化系統(tǒng)腺癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的浸潤性視神經(jīng)病變。通過本例患者的診療過程，強(qiáng)調(diào)腦脊液病理學(xué)檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤病變確診的重要意義。

1 病例資料

患者男性，53 歲，右眼急性視力下降1 個月來診。發(fā)病前1 周患“急性會厭炎”，出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗生素后痊愈。發(fā)病時伴輕度眼球轉(zhuǎn)動痛。否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤病史。吸煙及少量飲酒。否認(rèn)家族中眼部疾患遺傳史。神經(jīng)眼科體檢：神清、言語流利。最佳矯正視力：右眼0.1，左眼1.0。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5 mm，對光反應(yīng)存在。右眼相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)陽性。角膜清，晶狀體透明。眼底雙側(cè)視盤邊界清，右側(cè)視盤充血，色紅；雙眼杯盤比約0.1；后極部視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常(圖1A)。Octopus 視野檢查示左眼下方弓形視野缺損，右眼彌漫性視野缺損(圖2)。眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及增強(qiáng)可見右側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段迂曲，雙側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段強(qiáng)化伴左側(cè)視交叉結(jié)節(jié)樣增粗(圖3)。門診給予甲潑尼龍500 mg 靜脈沖擊治療3 d 后右眼視力提高至0.5。血清水通道蛋白4 抗體(AQP4-IgG)及寡突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體(MOG-IgG)均陰性。初步診斷為視神經(jīng)炎。隨后口服潑尼松60 mg/d，逐漸減量。1 個月后復(fù)查，患者主訴激素減量后右眼視力再次下降。雙眼BCVA：右眼手動，左眼1.0。眼底右眼視盤周圍出現(xiàn)水腫及出血(圖1B)。光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)示雙側(cè)視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)未見明顯變薄，但右側(cè)黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell and inner plexiform layer,GCIPL)明顯變薄(圖4)。將潑尼松劑量調(diào)整為30 mg/d，繼續(xù)隨訪。2 個月后患者出現(xiàn)左眼視力急性下降。雙眼BCVA：右眼手動，左眼無光感。眼底右側(cè)視盤色淡(圖1C)。復(fù)查眼眶MRI 及增強(qiáng)顯示雙側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段病變，尤其是左側(cè)視交叉結(jié)節(jié)樣明顯增粗及強(qiáng)化；腦干中央病灶，考慮轉(zhuǎn)移性(圖5)。轉(zhuǎn)診患者至神經(jīng)內(nèi)科行進(jìn)一步檢查。腰穿腦脊液示壓力正常；病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)少量異形細(xì)胞增殖浸潤。特殊細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色示癌胚抗原-低分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白(CEA-CAM5.2)陽性，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF-1)陰性(圖6)。考慮轉(zhuǎn)移性消化系統(tǒng)腺癌可能性大。后續(xù)血清腫瘤指標(biāo)篩查中，僅癌胚抗原(CEA)明顯增高(132 ng/mL，正常0～5 ng/mL)。正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像儀(PET-CT)檢查提示左肺上葉舌段不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)脫氧葡萄糖(FDG)攝取增高，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移及全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。結(jié)合腦脊液細(xì)胞病理學(xué)，修正診斷：消化道腺癌，全身多器官轉(zhuǎn)移，腫瘤浸潤性視神經(jīng)病變。患者放棄進(jìn)一步治療，自動離院。

圖1 腫瘤浸潤性視神經(jīng)病變患者不同病程時期眼底照 A.發(fā)病時雙側(cè)視盤邊界清，右眼視盤充血；B.激素治療1 個月后右側(cè)視盤鼻側(cè)邊界欠清、伴出血；C.4 個月后右側(cè)視盤鼻側(cè)水腫伴顳側(cè)色淡。

圖2 Octopus 視野檢查 A.左眼下方弓形視野缺損；B.右眼彌漫性視野缺損。

圖3 眼眶MRI 及增強(qiáng) A.T1WI 平掃示右側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段迂曲(箭頭)；B 和C.T1WI 增強(qiáng)后見右側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段強(qiáng)化(短箭頭)，右側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段及視交叉增粗、強(qiáng)化(長箭頭)；D.顱腦MRI T2 FLAIR 水平位掃描未見顱內(nèi)病變。

圖4 OCT A.雙側(cè)視盤周圍神經(jīng)纖維層未見明顯變?。籅.右眼黃斑節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層明顯變薄。

圖5 復(fù)查眼眶MRI 及增強(qiáng) A.水平位右側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段病變依然存在(短箭頭)，左側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段及視交叉明顯較前增粗(長箭頭)；B.冠狀位左側(cè)視交叉結(jié)節(jié)樣增粗、強(qiáng)化(箭頭)；C.中腦類圓形轉(zhuǎn)移灶伴強(qiáng)化(箭頭)；D.矢狀位中腦病灶(箭頭)。

圖6 腦脊液細(xì)胞病理學(xué)Wright 染色 A～C.可見少量異性細(xì)胞增殖浸潤，細(xì)胞大小不一，類圓、圓形，胞質(zhì)豐富；核大、核偏位；核仁明顯(×1 000)；D.免疫組織化學(xué)染色CEACAM5.2 陽性細(xì)胞。

2 討論

全身腫瘤所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、浸潤視神經(jīng)繼而引起視力下降的并不少見，但既往未明確有腫瘤背景首診眼科的患者容易被誤診或漏診。本例患者因發(fā)熱后出現(xiàn)視力下降，按照視神經(jīng)炎給予激素沖擊治療后改善，且激素減量后復(fù)發(fā)，因此容易誤診為復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎。在后續(xù)隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)雙眼先后受累且視功能明顯下降，結(jié)合MRI 中病灶增大及可疑轉(zhuǎn)移性病灶的出現(xiàn)，提醒我們重新考慮鑒別診斷。最后經(jīng)過腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異性細(xì)胞，并經(jīng)免疫組織化學(xué)染色明確為消化道腺癌的可能性較大。PET-CT 也支持腫瘤晚期全身多系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的推測。當(dāng)臨床診斷擬診“視神經(jīng)炎”患者在診治過程中病情出現(xiàn)與典型視神經(jīng)炎預(yù)后不符合的臨床特征，包括激素減量后復(fù)發(fā)、短期內(nèi)雙眼先后發(fā)病、治療后癥狀加重及影像學(xué)視神經(jīng)、視交叉明顯增粗伴結(jié)節(jié)樣改變時，需要對患者進(jìn)行重新評估[1]。

診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性病變，尤其是視神經(jīng)浸潤性病變并不容易，源于視神經(jīng)本身直徑較細(xì)，轉(zhuǎn)移性病變在MRI中的強(qiáng)化容易與視神經(jīng)炎性疾病混淆[2]。而且視神經(jīng)活檢較之腦組織及腦膜活檢更加不易。腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查為視神經(jīng)疾病的診斷提供了另外一種創(chuàng)傷很小的手段[3]。通過對腦脊液細(xì)胞形態(tài)、免疫組織化學(xué)染色的分析，可以初步明確是否存在腫瘤的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移及浸潤[4-5]，尤其是肺癌的腦膜轉(zhuǎn)移。利用腦脊液細(xì)胞學(xué)分析確診，我們已有經(jīng)驗[6]，為篩查全身腫瘤提供依據(jù)。本例患者經(jīng)腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)送檢后發(fā)現(xiàn)少量異形細(xì)胞，包括核增生、雙核及核偏位等腫瘤細(xì)胞的特征。尤其是特殊免疫組織化學(xué)染色CEA-CAM5.2 陽性而TTF-1 陰性，提示異形細(xì)胞為消化道腫瘤來源，可極大縮小腫瘤篩查的范圍，有助于快速確診。

綜上所述，全身系統(tǒng)性腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是視神經(jīng)浸潤性病變患者可能會首診眼科，眼科醫(yī)師需關(guān)注。腫瘤浸潤性視神經(jīng)病變癥狀與視神經(jīng)炎相似，但其遠(yuǎn)期預(yù)后差，且激素治療無效。當(dāng)出現(xiàn)一些非典型視神經(jīng)炎特征時，需要重新對患者進(jìn)行評估。在腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞，可為診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤提供重要幫助。