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    腫瘤患者化療期間PICC堵塞原因分析及護(hù)理預(yù)防措施研究進(jìn)展

    2023-11-30 10:08:42沈富香首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院北京101100
    首都食品與醫(yī)藥 2023年21期
    關(guān)鍵詞:沖管輸液血栓

    沈富香(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 101100)

    經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)[1]具備的優(yōu)勢是留置操作簡單、輸液便捷、安全性高和留存時(shí)間長等?;瘜W(xué)治療在中晚期腫瘤患者中仍為主要治療方法之一,多選擇置入PICC導(dǎo)管進(jìn)行長期的靜脈營養(yǎng)支持和藥物治療,腸外營養(yǎng)和化療藥物大多濃度高、刺激性強(qiáng)。為了減少患者穿刺疼痛和外周靜脈穿刺的損害,PICC導(dǎo)管可以將這些藥物直接快速輸注到血流量較大的中心靜脈中,確?;煹捻樌M(jìn)行[2]。PICC作為腫瘤患者的首選置管方案,已經(jīng)在國內(nèi)逐步開展,受到醫(yī)務(wù)人員和患者的廣泛接納,是靜脈治療技術(shù)上的一大進(jìn)步。在臨床腫瘤患者化療中由于各種原因?qū)е翽ICC導(dǎo)管反復(fù)堵塞的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生,導(dǎo)管堵塞也是PICC使用過程中最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,有一項(xiàng)研究表明腫瘤化療患者堵管發(fā)生率可達(dá)27%[3]。一旦發(fā)生堵塞后再通失敗,則需重置導(dǎo)管通路,勢必增加了化療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,探究腫瘤患者化療期間PICC導(dǎo)管的堵塞因素,來延長管路的使用壽命,減少拔管幾率,發(fā)揮其最大的臨床價(jià)值,造福于廣大的化療患者。

    1 導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素分析

    1.1 導(dǎo)管因素

    1.1.1 導(dǎo)管管腔狹窄 因PICC導(dǎo)管管腔直徑只有0.3-0.6mm,流速減緩,易形成血栓堵塞導(dǎo)管。

    1.1.2 導(dǎo)管屬于體外異物 PICC導(dǎo)管為體外異物,很容易發(fā)生異物反應(yīng),被血液中纖維蛋白血漿蛋白包裹住,繼而造成血小板凝集,有時(shí)會逐步形成血栓或纖維蛋白鞘堵塞導(dǎo)管[4]。

    1.1.3 導(dǎo)管尖端刺激血管壁 導(dǎo)管尖端有時(shí)會對血管壁產(chǎn)生連續(xù)的機(jī)械刺激,久而久之則易使血管內(nèi)皮發(fā)生剝脫損傷,潛在性導(dǎo)致血栓的形成,堵塞導(dǎo)管[5]。

    1.2 患者因素

    1.2.1 穿刺部位血管個(gè)體差異 長期化療患者由于自身疾病、化療、消化系統(tǒng)變?nèi)鹾瓦\(yùn)動(dòng)減少等原因,血管彈性會逐漸減弱,且變硬、變細(xì),血管內(nèi)皮損傷后,修復(fù)能力會減慢,易產(chǎn)生血栓堵塞導(dǎo)管。

    1.2.2 局部血液回流 當(dāng)患者頻繁咳嗽或劇烈活動(dòng)后,置管側(cè)肢體因體位不同受壓,使血管內(nèi)壓力急速升高,血液高壓逆行回流,導(dǎo)管內(nèi)逆流的血液易形成血栓堵塞導(dǎo)管[6-7]。

    1.2.3 血液處于高凝狀態(tài) 若化療患者具有外傷手術(shù)史或患有心功能衰竭、高血脂和糖尿病等疾病時(shí),會逐漸增加血液黏稠度。長期臥床進(jìn)行化療、飲水少和運(yùn)動(dòng)減少等因素也會逐漸增加血液黏稠度,在導(dǎo)管使用過程中,高凝血會不斷地沖擊導(dǎo)管尖端,易在導(dǎo)管尖端形成血栓和纖維蛋白鞘,堵管發(fā)生率會進(jìn)一步提高[8-9]。郭麗紅[10]等學(xué)者的研究指出,長療程腫瘤患者堵管常發(fā)生在置管后1-2個(gè)月,合并糖尿病是唯一的PICC堵管獨(dú)立影響因素。也有研究[11]表明,部分腫瘤患者因壓積紅細(xì)胞和血小板增多,易導(dǎo)致堵管情況發(fā)生。

    1.2.4 情緒不穩(wěn) 葉雅君[12]等學(xué)者的研究指出,抑郁/焦慮是PICC置管后堵管發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有些化療患者患病期間情緒不佳、脾氣暴躁、不配合治療、過激行為和不當(dāng)姿勢可能會導(dǎo)致導(dǎo)管打折、導(dǎo)管尖端貼壁或者導(dǎo)管移位,從而引起導(dǎo)管堵塞。

    1.3 護(hù)士因素

    1.3.1 置管操作不當(dāng)致血管內(nèi)皮損傷 由于護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、未規(guī)范置管或受環(huán)境干擾等使穿刺誤傷血管內(nèi)膜或?qū)Ч芮岸隋e(cuò)位,從而導(dǎo)致血管損傷。導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的始動(dòng)因素是血管的損傷,所以血管損傷性血栓易堵塞導(dǎo)管[13]。例如操作過程中沒有掌握好進(jìn)針的角度及速度、送管時(shí)機(jī)和退針芯手法等技術(shù)要點(diǎn),用力粗暴或穿刺時(shí)過多地來回移動(dòng)等,使血管內(nèi)膜損傷、血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集引起血栓形成,可造成堵管[14]。

    1.3.2 沖封管方法不正確、不到位、不及時(shí) 研究[15]表明,沖封管方法不正確、不到位占堵管總數(shù)的26%。由于護(hù)士對PICC導(dǎo)管的認(rèn)識和重視度不足,培訓(xùn)中只重視理論教授,對正確沖封管方法及其作用掌握不夠全面。封管液量過少、封管力度過慢或過快均會導(dǎo)致血液回流,凝血塊堵塞導(dǎo)管[16]。若輸液過程中護(hù)士未及時(shí)更換液體或未及時(shí)沖封管,輸液瓶內(nèi)壓力則減小,導(dǎo)致血液回流至導(dǎo)管內(nèi),時(shí)間過長也易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

    1.3.3 導(dǎo)管尖端定位不佳 定位時(shí)導(dǎo)管導(dǎo)入過長,漂浮時(shí)會對正常血流產(chǎn)生影響,易產(chǎn)生漩渦形成微血栓,血液不斷沖擊導(dǎo)管頭部,使纖維蛋白鞘凝聚在頭端,易堵塞導(dǎo)管。如果導(dǎo)管尖端不位于上腔靜脈段又或位于T1-2這些過淺的位置,則會導(dǎo)致血管回血的現(xiàn)象,回血的情況將加大管腔內(nèi)血凝性堵管的可能。

    1.3.4 導(dǎo)管維護(hù)固定不當(dāng) PICC維護(hù)換藥時(shí),透明敷貼固定手法及固定方法不規(guī)范,導(dǎo)致導(dǎo)管打折,血管血液回流,造成堵管。

    1.4 藥物因素

    1.4.1 藥物濃度過大 例如脂肪乳、氨基酸等大分子物質(zhì),容易在導(dǎo)管壁沉積致使堵管。輸液管及接頭濾器處易存留有形成分,溶質(zhì)黏附在導(dǎo)管壁上很容易堵塞管腔,導(dǎo)致PICC堵管發(fā)生。

    1.4.2 藥物過多要求“限速” 有些特殊藥物液體量比較大,輸注時(shí)間較長,輸液速度較慢,使PICC導(dǎo)管內(nèi)壓力小,易導(dǎo)致血液回流,造成導(dǎo)管堵塞。

    1.4.3 藥物配伍禁忌 許多化療藥物存在配伍禁忌,藥物之間相互反應(yīng)會形成沉淀,沉積物易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[17]。

    2 護(hù)理預(yù)防措施

    2.1 導(dǎo)管方面

    2.1.1 導(dǎo)管型號 盡量選擇最小管腔導(dǎo)管,三向閥門導(dǎo)管不僅能保證輸液最大流速,還能避免血液反流所致的導(dǎo)管堵塞,為腫瘤患者長期化療提供了更好的保障。

    2.1.2 導(dǎo)管材質(zhì) 選擇硅膠材質(zhì)最佳,避免選擇聚氨酯和聚乙烯類材質(zhì),因聚乙烯可釋放促凝物質(zhì),而聚氨酯導(dǎo)管材質(zhì)較硬,易對血管造成機(jī)械性損傷,且聚氨酯導(dǎo)管發(fā)生堵塞、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等幾率更高。

    2.1.3 置管深度把控 心電圖引導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈1/3處接近右心房位置導(dǎo)管堵塞發(fā)生率低[18]。有研究[19]證明,置管長度(≥45cm)、置管時(shí)間(≥60d)與堵管的發(fā)生相關(guān)。可通過體表測量法定位、B超引導(dǎo)輔助定位、心電圖尖端定位、X線尖端定位、胸部CT、數(shù)字減影血管造影、超聲心動(dòng)圖定位等多種定位相結(jié)合的方法把控置管深度。

    2.2 患者方面

    2.2.1 選擇最優(yōu)穿刺部位 PICC導(dǎo)管穿刺部位主要有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。首選貴要靜脈,因其管腔粗直且靜脈瓣較少;其次為肘正中靜脈,管腔粗直靜脈瓣較多。頭靜脈因管腔前粗后細(xì),通路高低不平易進(jìn)入腋靜脈,導(dǎo)入上腔和鎖骨下靜脈的距離會加長,所以需根據(jù)個(gè)體差異選擇最優(yōu)穿刺部位。

    2.2.2 對抗高凝因素 血栓的高危人群中含有化療患者,在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下,置管肢體應(yīng)處于良肢位,避免置管側(cè)肢體受壓,避免屈曲過度造成導(dǎo)管內(nèi)回血。置管側(cè)上肢可行輕輕握拳動(dòng)作、旋腕動(dòng)作及上肢抬高運(yùn)動(dòng),每次10分鐘,每日2次;至少每日30分鐘有氧運(yùn)動(dòng),保持心情愉悅以提升個(gè)人耐受度[20]。注重合理飲食進(jìn)行抗凝,最簡單的方法為多飲20℃-25℃的溫開水或淡茶水,因其張力和密度都接近血液組織細(xì)胞,因此可稀釋血液黏稠度;多吃具有稀釋血液的食物和水果,如洋蔥、柿子椒、香菇和菠蘿、草莓等,多吃具有抗凝作用的食物,如山楂、西紅柿、紅葡萄等,可抑制血小板聚集,降血脂,防止堵管發(fā)生[21]。

    2.3 護(hù)士方面

    2.3.1 重視置管前評估 準(zhǔn)確評估化療患者血栓高危因素:對疑似高危患者及時(shí)或定期進(jìn)行血管超聲檢查,一旦血栓發(fā)生,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效溶栓治療。有研究[22]表明,置管部位選擇右上臂可有效縮短PICC在體內(nèi)的路徑,其中右側(cè)貴要靜脈是最理想的置管靜脈選擇部位,可減少PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生。導(dǎo)管/靜脈直徑比把控:一項(xiàng)對273例血液腫瘤患者留置的PICC導(dǎo)管的研究分析中,根據(jù)患者臨床癥狀結(jié)合彩超監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)當(dāng)血液腫瘤患者PICC導(dǎo)管/靜脈直徑比≤38%時(shí),可以最好地控制血栓堵塞導(dǎo)管的發(fā)生[23]。

    2.3.2 掌握正確沖封管方法 選用脈沖式即“推-停-推”沖管方法,沖管液可在導(dǎo)管內(nèi)部產(chǎn)生漩渦,利于將導(dǎo)管和血管壁附著的殘留藥液沖洗干凈,加強(qiáng)沖洗效果[24-25]。研究[26]證明,脈沖式?jīng)_管方法預(yù)防低速輸注高密度型腸內(nèi)營養(yǎng)液堵管效果明確。為加強(qiáng)沖封管效果,減少藥物不相容性的風(fēng)險(xiǎn),有研究[27]表明,使用一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與普通10ml注射器抽取生理鹽水進(jìn)行沖管后再使用肝素鹽水進(jìn)行封管相比,PICC堵管發(fā)生率可降低20.43%,可延長帶管時(shí)間且安全可靠。沖封管遵循SASH原則安全且效果好:S-生理鹽水;A-藥物注射;S-生理鹽水;H-肝素鹽水(若患者為禁用肝素者,則實(shí)施SAS原則)[28]。唐福仙[29]等學(xué)者的研究證明,使用≥20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再使用10ml肝素封管液正壓封管法可減少甘露醇在血管壁的沉積現(xiàn)象,可降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。

    2.3.3 加強(qiáng)關(guān)注度及增加沖封管頻次 針對輸液患者需增加巡視頻次,及時(shí)觀察藥物輸注的進(jìn)度,及時(shí)進(jìn)行換液與封沖管。輸液過程中可使用輸液泵,避免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體輸注完畢時(shí)引發(fā)的血液回流堵管。護(hù)士交接時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對PICC管路的重點(diǎn)交接,如管路不通、貼膜松落、PICC導(dǎo)管打折扭曲等,及時(shí)聯(lián)系靜脈治療護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo),規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)行為[30]。在血液回流或輸液速度減緩時(shí)可增加沖管頻次,化療結(jié)束后、外出檢查和暫停輸注時(shí)予以沖封管。輸液完成后,在對輸液器接頭和可來福接口進(jìn)行分離時(shí),不要關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器,避免血液回流現(xiàn)象[31]。在輸注高滲藥、高刺激藥、中藥制劑藥、化療藥、血管活性藥后,宜進(jìn)行沖封管,PICC在連續(xù)輸注腸外營養(yǎng)時(shí)需用10-20ml生理鹽水每6-8小時(shí)沖管一次。

    2.3.4 優(yōu)選合適類型封管液 為降低導(dǎo)管內(nèi)堵塞和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn),需要根據(jù)具體情況選擇不同類型的封管液。根據(jù)輸液裝置和輸液接頭的使用說明,應(yīng)用10單位/ml肝素稀釋液或0.9%氯化鈉注射液對PICC管路進(jìn)行封管。封管液可用肝素稀釋液,濃度為0-10U/ml。封管液的劑量為PICC導(dǎo)管容積加輸液附加裝置容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水[32]。

    2.3.5 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)管理和培養(yǎng)靜療??谱o(hù)士 對科室人員定期進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識培訓(xùn),行多學(xué)科、多渠道的教育[33]。實(shí)現(xiàn)流程標(biāo)準(zhǔn)化:對PICC置管和護(hù)理規(guī)范流程定期進(jìn)行評估,提高醫(yī)務(wù)人員思維的全面性,避免實(shí)踐與理論相分離。有關(guān)靜療小組在PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值分析中顯示,實(shí)施靜療小組后,患者的一次性穿刺成功率達(dá)到了94.59%,一次性置管成功率達(dá)到了89.19%[34]。章春芝[35]等學(xué)者的研究證明,組建專護(hù)小組,通過專業(yè)知識培訓(xùn)以及操作的規(guī)范化可使因堵管引發(fā)的拔管率由16.3%降至3.2%。建立本科的PICC靜療小組,從預(yù)防著手加強(qiáng)培訓(xùn),學(xué)習(xí)新版輸液治療指南及規(guī)范操作流程,以循證護(hù)理為基礎(chǔ)加強(qiáng)規(guī)范操作,并定期實(shí)施考核。選送優(yōu)秀護(hù)士去進(jìn)修,積極參加靜脈輸液治療專科的培訓(xùn),滿足科室和醫(yī)院的需求[36]。

    2.3.6 加強(qiáng)PICC帶管患者居家健康指導(dǎo) 對化療患者居家期間發(fā)生PICC堵管的情況需予以重視,指導(dǎo)患者對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行觀察,要做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。加強(qiáng)對患者自我護(hù)理能力的宣教,避免肢體大動(dòng)作、負(fù)重等情況。洗浴時(shí)用保鮮膜包裹導(dǎo)管柄外露部分,保持貼膜敷料固定、干燥[37]。治療間歇期或出院后,正常狀態(tài)下導(dǎo)管應(yīng)每周維護(hù)一次。建議患者置管后30天內(nèi)行2-3次靜脈血栓篩查,以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓并采取干預(yù)措施[38]。有研究[39-40]表明,可運(yùn)用微信平臺組建手機(jī)微信群,對出院患者發(fā)送PICC相關(guān)知識的健康教育、自我管理指導(dǎo)及PICC維護(hù)流程等,進(jìn)一步提高了PICC化療患者居家自我管理的能力,降低了患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率,保證了化療的順利進(jìn)行。

    2.4 藥物方面

    2.4.1 合理安排營養(yǎng)液體和化療藥的藥療順序和控速[41]高滲和等滲交替輸入,先乳劑,后非乳劑,在輸血或輸注血漿、蛋白、高營養(yǎng)物質(zhì)后及酸堿藥物之間立即予以0.9%生理鹽水沖管?;熕幬镆话阈枰鶕?jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)嚴(yán)格地控制速度,必要時(shí)可使用輸液泵控制速度,預(yù)防堵管的發(fā)生。營養(yǎng)液與化療藥均需使用一次性精密過濾輸液器,精密過濾輸液器是過濾藥液微粒的最后途徑,輸液器應(yīng)24小時(shí)更換一次,確保患者安全。

    2.4.2 注意藥物配伍禁忌 在輸注大分子藥物時(shí)多增加一次封管,注意藥物配伍禁忌。若輸注藥物與生理鹽水存在配伍禁忌,首選5%葡萄糖注射液沖管,隨后再使用生理鹽水封管,避免因藥物因素堵塞導(dǎo)管。

    3 結(jié)語

    PICC導(dǎo)管堵塞原因復(fù)雜多樣,探究其堵管因素可更好地服務(wù)臨床,造福患者。護(hù)士規(guī)范對PICC導(dǎo)管的使用及維護(hù)是降低導(dǎo)管堵管發(fā)生率的重要條件。護(hù)理人員應(yīng)責(zé)任在人,預(yù)防堵管為主,通過合理選擇導(dǎo)管,把控置管部位和深度,掌握正確沖封管方法,選擇最優(yōu)封管液,加強(qiáng)全科護(hù)士培訓(xùn),規(guī)范PICC使用及導(dǎo)管維護(hù)的方法,提升護(hù)士對管路的重視度,加強(qiáng)對患者及家屬居家管路相關(guān)知識健康宣教等,以降低堵管發(fā)生率,同時(shí)貫徹以預(yù)防為主理念,使用中延長導(dǎo)管壽命,治療中減輕患者痛苦,從而增加患者及家屬的滿意度。在未來的輸液理念中,護(hù)理人員將會在靜脈輸液治療領(lǐng)域中繼續(xù)探索預(yù)防導(dǎo)管堵塞的方法及措施,最大程度地減少PICC導(dǎo)管堵管的發(fā)生,充分發(fā)揮導(dǎo)管的最大優(yōu)勢,更好地服務(wù)于臨床。

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