簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器在髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應(yīng)用

劉 迪,陳立軍,黃軍民,夏潔琴,鄭圓圓,孫 平

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的骨折,手術(shù)治療能減輕患者病痛、降低傷殘率,有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉,減少褥瘡、呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。目前,髓內(nèi)釘固定術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)方法,但術(shù)中髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位、主釘置入困難[1-5]。為解決髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位困難問題,我們自主設(shè)計研發(fā)了簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器[6]。2014 年3月～2018年3月,我們采用髓內(nèi)釘固定治療206例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,比較術(shù)中采用簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器定位進(jìn)針點和常規(guī)方法定位進(jìn)針點的效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組206例,患者均符合典型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床表現(xiàn),局部疼痛、腫脹和功能障礙明顯,不能站立、行走,傷肢有短縮,遠(yuǎn)側(cè)骨折端處于極度外旋位,嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。骨折AO/OTA分型:A1型79例,A2型89例,A3型38例。骨折Evans分型:Ⅰ型21例,Ⅱ型45例,Ⅲ型44例,Ⅳ型66例,Ⅴ型15例,Ⅵ型15例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,各103例。① A組:髓內(nèi)釘固定術(shù)中采用簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器定位進(jìn)針點。男44例,女59例,年齡48～79歲。受傷原因:跌倒傷69例,交通事故傷28例,其他傷6例。骨折Evans分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型22例,Ⅲ型23例,Ⅳ型34例,Ⅴ型7例,Ⅵ型7例。傷后至手術(shù)時間3～12 h。② B組:髓內(nèi)釘固定術(shù)中采用常規(guī)方法定位進(jìn)針點。男46例,女57例,年齡46～80歲。受傷原因:跌倒傷65例,交通事故傷27例,其他傷10例。骨折Evans分型:Ⅰ型11例,Ⅱ型23例,Ⅲ型21例,Ⅳ型32例,Ⅴ型8例,Ⅵ型8例。傷后至手術(shù)時間4～12 h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器的結(jié)構(gòu)見圖1。簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器由弧形金屬定位管、床邊固定裝置、連接桿和連接器組成。床邊固定裝置連接手術(shù)臺,由矩形空心鎖體、升降臺、固定螺釘和連接桿組成,手術(shù)時擰緊螺釘固定于手術(shù)床邊?；⌒谓饘俣ㄎ还転橐恢锌展艿?一端弧形與股骨上端接觸,另一端焊接有把手,以便術(shù)中調(diào)節(jié);該定位管通過連接器、連接桿固定于床邊固定裝置上。

圖1 簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器結(jié)構(gòu)

1.3 治療方法以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定為例。硬膜外麻醉或全身麻醉下手術(shù)?；颊咂脚P位。術(shù)者持續(xù)牽引患肢,根據(jù)骨折情況,做患肢內(nèi)收、內(nèi)旋及輕度屈伸髖關(guān)節(jié)以整復(fù)骨折斷端,經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)頸干角、骨折力線滿意后使用骨科牽引床固定患肢。① A組:在體外側(cè)位放置金屬針,經(jīng)C臂機(jī)側(cè)位透視定位股骨頭頸干的中位線,并做好標(biāo)記,沿標(biāo)記線自股骨大轉(zhuǎn)子頂點2 cm處向近端做長2～4 cm的切口。切開皮膚、皮下筋膜、闊筋膜,無需用手指分離臀肌,在股骨轉(zhuǎn)子上方插入并安裝簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器。將床邊固定裝置與手術(shù)床連接,輕度旋緊連接器的固定螺釘而不鎖死,能在稍微用力后自由調(diào)節(jié)弧形金屬定位管。側(cè)位上調(diào)整固定使弧形金屬定位管處于股骨干、股骨頸、股骨頭顯影的中線上,正位上調(diào)整固定使弧形金屬定位管的錐部處于股骨大轉(zhuǎn)子頂點。此時即已找到股骨髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點并鎖緊連接器。用導(dǎo)針通過弧形金屬定位管內(nèi)部的通道打入股骨上端,并插入股骨上端髓腔中,沿導(dǎo)針采用手鉆擴(kuò)大股骨髓腔入口,擴(kuò)髓后插入帶導(dǎo)航的PFNA主釘,打入并鎖緊螺旋刀片,最后遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘。C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意后,縫合切口。② B組:在股骨大轉(zhuǎn)子頂點以上做3～8 cm的縱行切口,逐層切開并尋找大轉(zhuǎn)子頂點,C臂機(jī)定位后從開口處插入導(dǎo)針,順著股骨干方向鉆開髓腔并擴(kuò)髓,將標(biāo)準(zhǔn)的PFNA主釘緩慢旋轉(zhuǎn)置入髓腔,到達(dá)所需位置后,裝上配套組合架,順著套管鉆入引導(dǎo)針,外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔后置入合適長度的股骨頸螺釘。安裝遠(yuǎn)端鎖定鎖釘及尾帽,關(guān)閉切口。兩組術(shù)后行常規(guī)抗感染及預(yù)防血栓治療。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)準(zhǔn)備時間(麻醉起效到開始做手術(shù)切口的時間),手術(shù)時間(手術(shù)開始切皮到皮膚縫合時間),手術(shù)總時間(手術(shù)準(zhǔn)備時間+手術(shù)時間),術(shù)中透視次數(shù),術(shù)中出血量,切口長度。② 開始扶拐不負(fù)重時間,開始部分負(fù)重時間,骨痂形成時間,骨折愈合時間。③ 術(shù)后4個月采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間12～18(15.11±2.27)個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)準(zhǔn)備時間A組長于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)時間、手術(shù)總時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、切口長度A組均短(少)于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后功能鍛煉及骨折愈合情況比較見表2。開始扶拐不負(fù)重時間、開始部分負(fù)重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后功能鍛煉及骨折愈合情況比較[n=103,周,

2.3 兩組療效情況比較術(shù)后4個月Harris 評分:A組為88～96(93.5±3.93)分,B組為89～97(95.1±3.78)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.314,P>0.05)。末次隨訪時,A組82例完全下地行走,21例扶拐行走;B組80例完全下地行走,23例扶拐行走。

2.4 兩組典型病例見圖2～9。

圖2 患者,女,73歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,EvansⅠ型,采用PFNA固定治療,術(shù)中采用簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器定位進(jìn)針點 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,男,62歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans Ⅳ型,采用PFNA固定治療,術(shù)中采用簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器定位進(jìn)針點 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折愈合 圖4 患者,男,60歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans Ⅴ型,采用PFNA固定治療,術(shù)中采用簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器定位進(jìn)針點 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后13個月X線片,顯示骨折愈合 圖5 患者,女,73歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans Ⅴ型,采用股骨重建髓內(nèi)釘固定治療,術(shù)中采用簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器定位進(jìn)針點 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折愈合

圖6 患者,男,65歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans Ⅴ型,采用InterTan髓內(nèi)釘固定治療,術(shù)中采用常規(guī)方法定位進(jìn)針點 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折明顯移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后13個月X線片,顯示骨折愈合 圖7 患者,女,68歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans Ⅰ型,采用PFNA固定治療,術(shù)中采用常規(guī)方法定位進(jìn)針點 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折略有移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后14個月X線片,顯示骨折愈合 圖8 患者,女,67歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans Ⅳ型,采用PFNA固定治療,術(shù)中采用常規(guī)方法定位進(jìn)針點 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后8個月X線片,顯示骨折愈合 圖9 患者,男,67歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans Ⅰ型,采用PFNA固定治療,術(shù)中采用常規(guī)方法定位進(jìn)針點 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折略有移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后8個月X線片,顯示骨折愈合

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子部位的解剖特點股骨上端的最外面有闊筋膜張肌及闊筋膜,臀中肌、臀小肌向下止于股骨大轉(zhuǎn)子的前面和外側(cè)面,從骶前孔外面向外出坐骨大孔的梨狀肌止于梨狀窩,上、下孖肌與閉孔內(nèi)肌肌腱共同止于股骨上端后方的的轉(zhuǎn)子窩,閉孔外肌、股方肌止于大轉(zhuǎn)子下面的骨間嵴。因此股骨上端是上述諸多重要運動肌肉的附著處,且股骨頸基底部有肥厚的髖關(guān)節(jié)囊包裹。這些包繞在股骨上端的組織必然會影響髓內(nèi)釘進(jìn)釘點的快速定位。在實際操作中,導(dǎo)針插入骨折遠(yuǎn)端的髓腔時有困難,選取的進(jìn)釘點如果偏外側(cè)進(jìn)入髓腔,主釘插入時容易產(chǎn)生大轉(zhuǎn)子部骨折劈裂,如偏內(nèi)定位后通過梨狀窩內(nèi)側(cè)進(jìn)入可能引起股骨頸骨折和骨折塊再次移位,偏上或偏下都有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗[7-8]。

3.2 簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器的應(yīng)用我們自主設(shè)計的簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器,可隨意調(diào)整裝置的高度和角度,能夠在手術(shù)過程中對髓內(nèi)釘進(jìn)針點快速定位,減少進(jìn)針時針對患者腿部定位的穿刺次數(shù),減少患者軟組織損傷,同時該裝置結(jié)構(gòu)簡單,裝配、拆卸和消毒都十分方便。本研究在髓內(nèi)釘固定術(shù)中采用簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器定位進(jìn)針點與常規(guī)方法定位進(jìn)針點進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,手術(shù)準(zhǔn)備時間A組長于B組(P<0.05),手術(shù)時間、手術(shù)總時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、切口長度A組均短(少)于B組(P<0.05);開始扶拐不負(fù)重時間、開始部分負(fù)重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后4個月Harris 評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器具有以下優(yōu)點:① 可縮短手術(shù)時間,提高效率,減輕患者痛苦。② 能減少術(shù)中透視次數(shù),將影響透視因素由多因素變?yōu)閱我蛩?即限定側(cè)位軸向條件后僅需正位透視,提高透視準(zhǔn)確度,減少醫(yī)患放射線曝露。③ 可減少出血量,縮短切口長度,減少病患創(chuàng)傷。

3.3簡易型髓內(nèi)釘進(jìn)針點定位器的應(yīng)用體會① 放置和調(diào)整體表定位器雖增加了術(shù)前準(zhǔn)備時間,卻提高了手術(shù)目標(biāo)精確性,縮短了切口長度,可明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量及術(shù)中感染的風(fēng)險。② 術(shù)前閉合手法復(fù)位非常重要,復(fù)位滿意可確保導(dǎo)針能到達(dá)預(yù)定位置以及髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)的準(zhǔn)確置入。③ 在側(cè)位上使進(jìn)針點處于股骨中線上非常重要,這不僅決定股骨主釘?shù)捻樌迦?也決定螺旋刀片能否置入股骨頸和股骨頭,因為偏上或偏下打入主釘,都能最終導(dǎo)致螺旋刀片不能到達(dá)預(yù)定的股骨頭位置。④ 近端開髓時要快鉆慢進(jìn),確保股骨近端完整的骨性隧道,防止插入主釘時骨折端移位。