自我管理強化模式對糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后患者的影響

張艷春，何 春，葉 子

（佛山復星禪誠醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，是由于糖尿病患者長期高血糖引起微血管病變、視網(wǎng)膜動脈或靜脈阻塞、視網(wǎng)膜神經(jīng)營養(yǎng)障礙及氧化應激等多因素導致的視力損害性疾病[1]。近年來隨著醫(yī)療水平的提高，DR 在治療上取得了一定的進展。但由于DR 是一種慢性疾病，病程長，對視力損害嚴重，且不易治愈。因此，應及早進行干預。自我管理強化模式（self-management enhancement model，SMM）是指患者通過自我管理的方式來控制血糖、血壓、血脂和體重等危險因素的一種管理模式[2]。本研究選擇2021 年2 月至2022 年12 月佛山復星禪誠醫(yī)院收治的60 例DR 術(shù)后患者作為觀察對象，旨在探討SMM 對DR 術(shù)后患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年2 月至2022 年12 月佛山復星禪誠醫(yī)院收治的60 例DR 術(shù)后患者作為觀察對象。入組患者均符合DR 的診斷標準，均完成手術(shù)治療；患者及其家屬均知情并簽訂同意書。其中，排除失明或眼球摘除者，排除非自愿入組及未簽署知情同意書者。隨機將患者分為對照組（常規(guī)管理模式）與試驗組（SMM），各30 例。對照組中男17 例，女13 例，年齡30 ～68 歲，平均年齡（53.27±2.34）歲；試驗組中男19 例，女11 例，年齡30 ～69 歲，平均年齡（53.37±1.34）歲。組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比性高。本研究已通過院內(nèi)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予對照組常規(guī)管理，主要為術(shù)后為患者提供飲食指導、用藥指導、健康教育，加強巡視，密切監(jiān)測生命體征，此外依據(jù)患者的恢復情況制定個體化的康復鍛煉計劃。

1.2.2 試驗組 試驗組采用SMM 進行干預，內(nèi)容包括[3]：（1）綜合病情評估：采集患者的臨床資料，多方位評估患者術(shù)后的生理及心理狀況，營造良好的溝通氛圍，在交流過程中了解患者的認知水平、自控能力，制定自我管理專屬方案，并對患者進行一對一的管理，使其能夠更快地融入專業(yè)、個體化的管理服務中。對于心理狀態(tài)不佳及出現(xiàn)負性情緒的患者，給予個體化的心理疏導，以減輕不良情緒對患者術(shù)后恢復造成的不良影響。（2）健康指導：基于患者的接受及理解能力，以通俗易懂的語言為其講解DR 及術(shù)后并發(fā)癥預防、促進病情康復的相關知識，并告知術(shù)后健康飲食、情緒管理以及配合護理與治療的重要性，提高患者的依從性及各方面的認知水平。告知患者降糖藥物使用時的注意事項，避免患者出現(xiàn)亂用藥、停藥、增減藥量的現(xiàn)象。要求患者定期監(jiān)測血糖的變化，如發(fā)生低血糖則需在睡前測量1 ～2 次血糖，并適當攝入含糖食物，避免夜間出現(xiàn)低血糖對機體造成損害。（3）活動置辦：組織DR 術(shù)后患者參加“提高DR 患者自我管理能力”講座，豐富活動內(nèi)容，亦可讓患者家屬參與其中，使患者充分了解提高自我管理能力的重要意義，并告知其強化自我管理對病情的影響。此外，可通過互聯(lián)網(wǎng)多媒體進行相關指導工作，以提高患者自我管理的執(zhí)行力。（4）院后隨訪：擬通過患者自愿接受出院隨訪的形式，實施出院后動態(tài)追蹤隨訪，記錄患者接受隨訪的方式，如現(xiàn)代通訊軟件或電話溝通。定期通過隨訪了解患者病情的改善情況、自我管理現(xiàn)狀以及生活質(zhì)量等，耐心解答患者提出的疑問，并要求患者定期回醫(yī)院復查，以控制疾病進展。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組干預前、干預后及出院后（指出院后回醫(yī)院復查時）的血糖水平，采用三諾GA-3 血糖儀檢測空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG），并對檢測結(jié)果進行記錄及組間比較。（2）比較兩組干預前、干預后及出院后的視功能，采用美國眼科研究所通用的視功能相關生命質(zhì)量量表（Vision-Related Quality of Life and Visual Function，NEIVFQ-25）評估視功能，評價指標包括視力、疼痛、依賴、周邊、近遠活動等，總分100 分，評分越高說明視功能越好。（3）比較兩組干預前、干預后及出院后的自我管理能力，采用糖尿病自我管理問卷（DiabetesSelf-ManagementQuestionnaire，DSMQ）評估自我管理能力，包括飲食、運動、服藥、自我監(jiān)測血糖等條目，具體為糖尿病患者自我行為態(tài)度與行為表現(xiàn)，單項采用0 ～3 級評分法評分，依次對應非常符合、較符合、部分符合和不符合，總分61 分，得分越低說明自我管理能力越強。（4）比較兩組出院后復查時的黃斑中心凹平均變形指數(shù)及視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以% 表示，組間比較采用χ2 檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后血糖水平的對比

干預前，兩組的FPG、2hPG 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后及出院后，試驗組的FPG、2hPG 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組干預前后血糖水平的對比（mmol/L，± s）

表1 兩組干預前后血糖水平的對比（mmol/L，± s）

組別 干預前 干預后 出院后FPG 2hPG FPG 2hPG FPG 2hPG對照組（n=30） 8.32±0.56 11.22±2.14 6.65±2.55 10.52±0.48 6.48±2.65 9.96±1.20試驗組（n=30） 8.34±0.55 11.23±2.15 5.66±1.24 8.66±2.24 5.30±1.65 8.06±2.14 t 值 0.139 0.492 0.031 4.447 2.070 4.2411 P 值 0.889 0.985 0.062 0.001 0.043 0.001

2.2 兩組干預前后視功能的對比

干預前，兩組的NEI-VFQ-25 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后及出院后，試驗組的NEI-VFQ-25 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組干預前后NEI-VFQ-25 評分的對比（分，± s）

組別 干預前 干預后 出院后對照組（n=30） 53.24±2.85 60.36±2.48 63.75±2.48試驗組（n=30） 53.25±2.76 77.36±2.99 80.54±1.99 t 值 0.013 23.969 28.921 P 值 0.988 0.001 0.001

2.3 兩組干預前后自我管理能力的對比

干預前，兩組的DSMQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后及出院后，試驗組的DSMQ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組干預前后DSMQ 評分的對比（分，± s）

表3 兩組干預前后DSMQ 評分的對比（分，± s）

干預前 干預后組別 出院后對照組（n=30） 49.39±2.57 45.55±2.85 43.19±2.14試驗組（n=30） 49.38±2.63 33.36±2.77 28.06±1.24 t 值 0.015 16.799 33.506 P 值 0.987 0.001 0.001

2.4 兩組出院后復查時黃斑中心凹平均變形指數(shù)及視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生率的對比

出院后復查時，試驗組的黃斑中心凹平均變形指數(shù)和視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

DR 是糖尿病的常見并發(fā)癥，近年來隨著糖尿病患者數(shù)量的增多，DR 的發(fā)病率逐漸增高，且呈年輕化趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國有近90% 的糖尿病患者存在視網(wǎng)膜病變，其中1 型糖尿病患者占60%，2 型糖尿病患者占40%。目前，DR 的發(fā)病機制尚未完全闡明。大量研究表明，高血糖是導致DR 發(fā)生的主要原因。長期高血糖可導致內(nèi)皮細胞損傷、血管平滑肌增殖、細胞外基質(zhì)合成和降解增多等，進一步促進視網(wǎng)膜血管狹窄和新生血管形成，從而引起DR。此外，高血壓、血脂異常及糖尿病相關的血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病心臟?。┮才cDR 的發(fā)生密切相關[5]。因此，對糖尿病患者進行系統(tǒng)、長期、綜合管理以降低并發(fā)癥發(fā)生率和致盲率具有重要意義。DR 作為一種慢性、高致盲性眼病，已被列為世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糖尿病日的主要宣傳主題之一。外科手術(shù)是治療DR 最有效的方法之一，但由于其具有高風險性及復雜性等特點，且術(shù)后患者視網(wǎng)膜仍會出現(xiàn)新生血管、出血及滲出等并發(fā)癥，從而可導致視力下降甚至失明。因此，對DR 術(shù)后患者進行有效的隨訪和干預尤為重要。自我管理是個體在一定條件下為達到一定目標而自覺地制定計劃并實施的一種行為。自我管理系統(tǒng)（self-management system，SMS）是指患者自我監(jiān)測和自我改善自身健康狀況的過程。SMS 以個體為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為依托來開展工作，在西方發(fā)達國家已經(jīng)成為一種常規(guī)健康教育形式。目前，在國內(nèi)DR 患者的治療中也采取了多種措施來提高患者的生存質(zhì)量[6]。

SMM 是一種針對DR 術(shù)后患者采取的新型管理模式，能利用患者的主觀能動性來提高參與率和依從性，從而提高對疾病的控制水平。其通過醫(yī)護人員與患者面對面的交流來幫助患者更好地控制血糖、血壓、血脂及體重等危險因素。以往的研究[7]中發(fā)現(xiàn)，在使用SMM 干預后，DR 術(shù)后患者的視功能和生活質(zhì)量都得到了顯著改善。本研究結(jié)果顯示，干預后及出院后，試驗組的NEI-VFQ-25 評分均高于對照組，DSMQ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明SMM 的應用能顯著提高DR 術(shù)后患者的自我管理能力，改善視功能。近年來，國內(nèi)對SMM 進行了廣泛的研究和探索，有研究[8]將其應用于DR 術(shù)后患者中，發(fā)現(xiàn)隨訪期間SMM 組的血糖控制良好，出院時DR 眼視力及黃斑中心凹平均變形指數(shù)均較佳，且術(shù)后隨訪時視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生率僅為4.13%，均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這與本研究結(jié)果基本一致。充分說明SMM 對改善DR 術(shù)后患者的血糖及控制視網(wǎng)膜病變作用顯著[9]。

綜上所述，SMM 的應用能使DR 術(shù)后患者從被動接受疾病管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c疾病管理，實現(xiàn)了患者對疾病的自我管理，有利于延緩DR 進程、改善血糖水平。