保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)宮頸癌患者生活質(zhì)量及排尿功能的影響

廖瑞平，黃 浩，高祖標(biāo)

（佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院婦科，廣東 佛山 528000）

宮頸癌作為女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，對(duì)患者的生活質(zhì)量和身體健康造成了嚴(yán)重影響。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)在宮頸癌的治療中逐漸成為首選[1]。根治性子宮切除術(shù)（RH）作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，雖然在控制疾病進(jìn)展方面取得了顯著效果，但同時(shí)也伴隨著一系列潛在的術(shù)后并發(fā)癥，如尿失禁、膀胱功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（NSRH）在Querleu-Morrow（QM）分型中歸為QM-C1 型，其作為一種新型術(shù)式，能夠在盡量保留患者膀胱功能的同時(shí)切除腫瘤及子宮，受到了越來越多臨床醫(yī)生和患者的青睞。然而，關(guān)于NSRH 與RH 在宮頸癌患者中的手術(shù)效果、生活質(zhì)量及排尿情況方面的比較研究，目前尚缺乏系統(tǒng)性的深入探討[2]。因此，本研究旨在通過對(duì)比兩組宮頸癌患者的手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分和排尿情況等，全面評(píng)估NSRH 在宮頸癌治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入本院2021 年7 月至2022 年7 月收治的60例宮頸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；年齡在30 ～50 歲之間；愿意參與研究并簽署知情同意書；臨床資料完整；無盆腔或腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心、腎、肝等器官疾??；伴有其他惡性腫瘤；術(shù)前存在嚴(yán)重的膀胱功能障礙；處于妊娠期或哺乳期；存在認(rèn)知功能障礙或溝通障礙。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各30 例。對(duì)照組患者年齡30 ～48 歲，平均（36.81±5.79）歲；體質(zhì)指數(shù)19 ～26 kg/m2，平均（22.52±2.83）kg/m2；病理類型：腺癌9 例，鱗狀細(xì)胞癌21 例；臨床分期：ⅠB1 期19 例，ⅠB2 期7 例，ⅡA 期4 例。研究組患者年齡31 ～50 歲，平均（36.27±5.65）歲；體質(zhì)指數(shù)19 ～26 kg/m2，平均（22.34±2.27）kg/m2；病理類型：腺癌12 例，鱗狀細(xì)胞癌18 例；臨床分期：ⅠB1 期17 例，ⅠB2期8 例，ⅡA 期5 例。兩組的年齡、體質(zhì)指數(shù)、病理類型、臨床分期等基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組接受RH：全身麻醉后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍輪上緣切開皮膚約1 ～2 cm，用氣腹針穿入腹腔，注入二氧化碳建立氣腹（氣腹壓15 mmHg）。用套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，置入腹腔鏡鏡頭。檢查腹腔表面無異常后，再于下腹部做兩個(gè)切口，均為0.5 ～1 cm，置入手術(shù)器械。在腹腔鏡下切除宮頸處的病變組織，切割點(diǎn)位于宮頸與子宮體交界處，然后完整切除子宮體。完成上述操作后，清掃盆腔淋巴結(jié)，目的在于切除潛在受累的淋巴結(jié)，以避免癌細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。用可吸收縫線將陰道殘端及切口逐層縫合。研究組接受NSRH：全身麻醉后，構(gòu)建氣腹及切口等操作同對(duì)照組，于腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，對(duì)輸尿管下方的系膜進(jìn)行分離。在分離膀胱側(cè)窩和直腸腋窩的結(jié)締組織后，能夠顯露盆腔神經(jīng)叢。保留子宮神經(jīng)支、膀胱神經(jīng)支，以維持膀胱功能，同時(shí)盆腔神經(jīng)叢內(nèi)的神經(jīng)纖維也需要保留，以確保神經(jīng)功能的完整性。切斷膀胱宮頸韌帶的前葉，以便更好地暴露下腹神經(jīng)叢。在保留下腹神經(jīng)叢和膀胱支神經(jīng)平面的同時(shí)，將下腹神經(jīng)叢子宮支切除。逐漸下推膀胱，將陰道切開后切除子宮。在腹腔鏡下將陰道殘端縫合，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)：記錄并比較兩組患者的手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)，手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量，康復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后保留尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。（2）生活質(zhì)量：比較兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量，采用36 項(xiàng)健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括身體功能、精力、情感角色功能三個(gè)維度，各維度的分值均為0 ～100 分，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。（3）比較兩組患者手術(shù)前后的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括殘余尿量（RUV）、膀胱容量、最大尿道壓（MUP），采用尿動(dòng)力學(xué)檢查儀檢測(cè)上述指標(biāo)。（4）比較兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后排尿相關(guān)并發(fā)癥包括膀胱功能障礙、尿頻尿急、尿失禁等，采用國際尿失禁問卷（ICIQ-SF）評(píng)估患者的膀胱功能和尿失禁情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，連續(xù)變量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以% 表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)的對(duì)比

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。研究組的術(shù)后保留尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）術(shù)后保留尿管時(shí)間（d）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）研究組（n=30）224.07±39.51 462.81±57.15 25.71±4.32 11.28±3.17 61.14±12.06對(duì)照組（n=30）219.18±38.92 471.21±64.73 26.04±4.19 15.29±3.21 72.17±12.35 t 值 0.483 0.533 0.300 4.869 3.500 P 值 0.631 0.596 0.765 ＜0.001 0.001

2.2 兩組手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的對(duì)比

術(shù)前，兩組的RUV、膀胱容量、MUP 相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后，研究組的RUV 較對(duì)照組明顯降低，膀胱容量、MUP 均較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表2 兩組手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 RUV（mL） 膀胱容量（mL） MUP（cmH2O）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組（n=30）32.35±4.67 7.34±3.78 226.54±35.12 337.41±13.18 75.23±6.24 84.08±6.58對(duì)照組（n=30）31.37±5.78 10.76±4.87 227.74±47.35 326.64±13.04 75.42±6.37 78.37±6.74 t 值 0.722 3.039 0.111 3.182 0.117 3.320 P 值 0.473 0.004 0.912 0.002 0.908 0.002

2.3 兩組術(shù)后排尿相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

研究組術(shù)后排尿相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為16.67%，顯著低于對(duì)照組的43.33%（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量的對(duì)比

術(shù)前，兩組的SF-36 各維度評(píng)分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后，研究組的SF-36 各維度（身體功能、精力、情感角色功能）評(píng)分均較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)前后SF-36 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表4 兩組手術(shù)前后SF-36 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 身體功能 精力 情感角色功能術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組（n=30） 63.12±5.87 84.98±8.62 65.41±5.28 79.63±6.22 61.24±4.37 76.36±7.12對(duì)照組（n=30） 63.54±5.67 72.69±6.81 66.07±5.73 71.26±5.97 61.53±4.84 71.74±6.32 t 值 0.282 6.128 0.464 5.317 0.244 2.658 P 值 0.779 ＜0.001 0.644 ＜0.001 0.808 0.010

3 討論

宮頸癌是一種來源于宮頸上皮組織的惡性腫瘤，最常見的類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，其中又以鱗狀細(xì)胞癌為主[3]。在病理學(xué)上，鱗狀細(xì)胞癌通常呈現(xiàn)為角化的上皮細(xì)胞群，而腺癌則源于宮頸腺體的上皮細(xì)胞。此外，宮頸癌的病理類型還包括多形性癌、未分化癌等，但相對(duì)較少見。宮頸癌在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率，尤其在發(fā)展中國家。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)生主要與人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)，特別是高危型HPV（如HPV16、HPV18）感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。此外，生活習(xí)慣不良、早期性行為、多產(chǎn)等因素也與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。宮頸癌的治療方式包括手術(shù)、放療、化療等多種方式，而不同治療方式的選擇主要與患者的腫瘤分期及身體狀況等有關(guān)。為了提高宮頸癌的治療效果，醫(yī)學(xué)界一直在探索更為安全有效的治療方法。在這一背景下，NSRH作為一種新興的治療手段備受關(guān)注。與傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)相比，NSRH 在切除病灶及子宮的同時(shí)，能盡量保護(hù)膀胱和盆腔神經(jīng)，從而可改善患者的膀胱功能，提高其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組的RUV 較對(duì)照組明顯降低，膀胱容量、MUP 均較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）；術(shù)后研究組排尿相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為16.67%，顯著低于對(duì)照組的43.33%（P＜0.05）。提示NSRH 在改善宮頸癌患者的排尿功能、膀胱功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且有助于減少膀胱功能障礙、尿頻尿急、尿失禁等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因主要是，NSRH 治療宮頸癌的核心思想是在切除病變的同時(shí)最大限度地保護(hù)膀胱和盆腔神經(jīng)，外科醫(yī)生通過精細(xì)的解剖操作能夠分離神經(jīng)叢，盡量避免損傷膀胱神經(jīng)支和子宮神經(jīng)支等與膀胱功能密切相關(guān)的神經(jīng)，這有助于維持膀胱的正常功能，降低術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率。同時(shí)，NSRH 在操作中會(huì)保留膀胱支配的神經(jīng)平面，從而確保膀胱功能的完整性。此外，NSRH 操作中還保留了腹下神經(jīng)叢，特別是子宮支，這對(duì)于膀胱功能的保護(hù)也具有重要作用。通過維持下腹神經(jīng)叢的完整性，能夠最大限度地減輕膀胱及盆腔神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率[4]。本研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)后保留尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。表明NSRH 有助于促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。NSRH 在操作過程中注意保護(hù)膀胱和盆腔神經(jīng)，尤其是膀胱神經(jīng)支和子宮神經(jīng)支，從而可顯著降低術(shù)后神經(jīng)損傷和膀胱功能障礙的發(fā)生率，為患者提供更好的康復(fù)基礎(chǔ)。另外，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，NSRH 能夠縮短術(shù)后尿管留置時(shí)間和肛門排氣時(shí)間。究其原因可能是手術(shù)過程中注重對(duì)相關(guān)神經(jīng)的保護(hù)，有助于維持膀胱的正常功能，使患者能夠更快地恢復(fù)正常的排尿節(jié)律[5]。同時(shí)，肛門排氣時(shí)間的縮短也可能與神經(jīng)保護(hù)有關(guān)，有助于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。此外，NSRH 通過對(duì)膀胱和盆腔神經(jīng)的保護(hù)，有助于維持膀胱的正常容量、排尿功能和盆底肌肉的穩(wěn)定性，從而可使患者能夠更快地適應(yīng)術(shù)后生活，減少不適感，加速康復(fù)進(jìn)程。本研究中，研究組治療后的SF-36 各維度（身體功能、精力、情感角色功能）評(píng)分均較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。說明NSRH 在改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量方面具有一定作用。這得益于NSRH 能夠維持膀胱功能的正常，減輕患者的尿頻、尿急等不適感，從而提升了生活質(zhì)量。術(shù)后尿失禁對(duì)患者生活質(zhì)量的影響較大，而NSRH 后患者尿失禁的發(fā)生率較低，故能使其在日常生活中更加自如和舒適。術(shù)后的康復(fù)體驗(yàn)在患者的整體生活質(zhì)量中占有重要地位。NSRH 縮短了患者的術(shù)后保留尿管時(shí)間和肛門排氣時(shí)間，減輕了不適感，縮短了康復(fù)時(shí)間，使患者能夠更快地回歸正常生活，從而有效提升了術(shù)后的生活質(zhì)量。此外，術(shù)后生活質(zhì)量的提升不僅與生理功能有關(guān)，還與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)。NSRH 通過改善膀胱功能、減少尿失禁等，有助于減輕患者的焦慮和抑郁情緒，提升了患者的心理健康水平，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，NSRH 在改善宮頸癌患者的生活質(zhì)量及排尿功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且有助于減輕尿失禁癥狀及膀胱功能障礙，為患者提供了更為良好的術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)，值得臨床運(yùn)用及推廣。