B超定位穿刺一步擴(kuò)張法通道建立在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

李忠穩(wěn)，鄧汪東*，嚴(yán)遠(yuǎn)平，王曉民，劉 斌，丘濟(jì)萬(wàn)

（1.梅州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣東 梅州 514000 ；2.梅州鐵爐橋醫(yī)院泌尿外科，廣東 梅州 514000）

尿石癥（Urolithiasis）是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一, 在我國(guó)的發(fā)病率為1% ～5%，南方地區(qū)甚至可高達(dá)5% ～10%，且據(jù)最新的研究統(tǒng)計(jì)5 ～10 年內(nèi)相關(guān)復(fù)發(fā)率約為50%，20 年內(nèi)約為75%，嚴(yán)重威脅人們的健康[1-2]。目前由于微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，綜合應(yīng)用最新的技術(shù)以及設(shè)備的微創(chuàng)治療方式（如輸尿管軟鏡）逐漸替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）成為上尿路結(jié)石的主要治療手段[3-4]，但對(duì)于較大的復(fù)雜性上尿路結(jié)石，PCNL 仍是首選的治療方法[5]。穿刺后建立一個(gè)合適的通道是PCNL 成功的關(guān)鍵，進(jìn)行通道擴(kuò)張的方式多種多樣，有傳統(tǒng)的序貫遞增、兩步法以及一步法等[6-7]。本研究主要是探討B(tài) 超定位穿刺一步擴(kuò)張法通道建立在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性，以期為臨床實(shí)踐中對(duì)于通道擴(kuò)張方法的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究通過(guò)了梅州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有參與本次研究的人員均知情并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。研究對(duì)象選取2020 年11 月至2022 年11 月梅州市中醫(yī)醫(yī)院收治的經(jīng)影像學(xué)資料確診為上尿路結(jié)石的123 例患者。這些患者均無(wú)明顯的手術(shù)禁忌，且符合PCNL 手術(shù)指征。其中采用一步擴(kuò)張法建立通道者有63 例（作為A 組），采用序貫擴(kuò)張法建立通道者有60 例（作為B 組）。A 組：男性36 例，女性27 例；年齡范圍在28 ～72 歲；腎結(jié)石位于左側(cè)者有29 例，位于右側(cè)者有20 例；輸尿管結(jié)石位于左側(cè)者有8 例，位于右側(cè)者有6 例。B 組：男性34 例，女性26 例；年齡范圍在26 ～73 歲；腎結(jié)石位于左側(cè)者有25 例，位于右側(cè)者有20 例；輸尿管結(jié)石位于左側(cè)者有10 例，位于右側(cè)者有5 例。A、B 兩組患者在性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置、結(jié)石類(lèi)型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行影像學(xué)檢查（超聲、CT、IVP、KUB 等）確診為上尿路結(jié)石；（2）術(shù)前三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）、肝功、凝血等檢查均正常；（3）具有PCNL 手術(shù)指征；（4）年齡范圍在18 ～80 歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能異常、全身出血性疾病或不適宜行PCNL；（2）術(shù)前血糖及血壓未控制在合理范圍內(nèi)；（3）心、肺功能較差或合并心胸器質(zhì)性病變、肝脾腫大及脊柱畸形等。

1.3 手術(shù)方法

取截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于輸尿管鏡下逆行向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5 或F6 輸尿管導(dǎo)管至腎盂處,如結(jié)石位于輸尿管，則導(dǎo)管盡可能通過(guò)結(jié)石部或抵于結(jié)石下方。于膀胱內(nèi)留置三腔導(dǎo)尿管，并將導(dǎo)管固定。由截石位更改為俯臥位, 并使腰部略顯凸形。通過(guò)導(dǎo)管向腎臟內(nèi)注入生理鹽水，建立人工腎積水。使用凸陣探頭對(duì)術(shù)區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行掃描，在第11 肋間或第12肋下, 肩胛下線與腋后線交界區(qū)域選擇理想的穿刺點(diǎn)穿刺腎盞。穿刺入路需滿(mǎn)足短通道、能最大限度地觀察各腎盞以及盡可能地取盡結(jié)石等條件。拔除針芯后見(jiàn)清亮液引出，則提示穿刺成功，為了便于通道擴(kuò)張，退針前可沿針孔切開(kāi)少許皮膚。A 組在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用筋膜擴(kuò)張器（F18 或F22）對(duì)腎穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后留置操作鞘；B 組則沿導(dǎo)絲進(jìn)行由小至大的逐級(jí)擴(kuò)張（F8 ～F18 或F22）后留置操作鞘。在操作鞘內(nèi)置入腎鏡，行氣壓彈道碎石取石，術(shù)畢拔除導(dǎo)管，置入5F 輸尿管支架管，并留置F16 腎造瘺管外接引流袋。術(shù)后常規(guī)給予止血藥物及抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄A、B 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石一期清除率等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及療效情況的比較

由表2 可知，A 組的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、結(jié)石一期清除率分別為（75.23±13.29）min、（93.07±17.43）mL、88.89%，B 組 的 手 術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 結(jié)石一期清除率分別為（91.33±16.56）min、（94.31±18.14）mL、80.95%。A 組的手術(shù)時(shí)間明顯短于B 組（P＜0.01），但A 組與B 組的術(shù)中出血量、結(jié)石一期清除率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組手術(shù)及療效情況的比較

2.2 兩組并發(fā)癥方面的比較

由表3 可知，A 組、B 組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%、6.67%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥方面的比較

3 討論

PCNL 手術(shù)的成功離不開(kāi)理想通道的建立[8]。已有研究[9]顯示，建立通道造成的出血大約可占總出血量的50%。另有研究顯示，通道建立的合理性可影響手術(shù)時(shí)間、出血量以及并發(fā)癥[10]，可見(jiàn)建立一個(gè)理想的經(jīng)皮腎通道，對(duì)于PCNL 療效的影響較為明顯。目前在臨床工作中，運(yùn)用較為廣泛的通道擴(kuò)張方法是序貫擴(kuò)張法和兩步法（即以微通道為基礎(chǔ)，經(jīng)兩步擴(kuò)張建立通道）[11-12]。而研究發(fā)現(xiàn)，一步擴(kuò)張建立通道可避免建立不必要的大通道、避免由更換腎鏡造成的效率低下，可節(jié)省時(shí)間并減少費(fèi)用，并可增加手術(shù)過(guò)程中的安全性。PCNL 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，通常被認(rèn)為與通道擴(kuò)張導(dǎo)致腎組織損傷有關(guān)，建立通道過(guò)程中擴(kuò)張通道的次數(shù)越多，擴(kuò)張對(duì)組織的剪切力就越大，對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷就越重，因此采用一步擴(kuò)張法可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。出血是PCNL 手術(shù)并發(fā)癥的一種，術(shù)中對(duì)腎臟的一些操作（如建立經(jīng)皮腎通道，穿刺、擴(kuò)張、術(shù)中內(nèi)鏡擺動(dòng)及碎石過(guò)程）均可引起腎臟出血。對(duì)于一般性的出血（黏膜滲血及靜脈出血），無(wú)需特殊處理，動(dòng)脈出血需留置并夾閉腎造瘺管，嚴(yán)重者需要行選擇性腎動(dòng)脈栓塞甚至腎切除。本研究發(fā)現(xiàn)，與序貫擴(kuò)張相比，在B 超精確定位穿刺后，用單只F18或F22 穿刺鞘直接一步擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率，且通過(guò)節(jié)約手術(shù)耗材費(fèi)用減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、結(jié)石一期清除率均無(wú)明顯差異。其他研究也證實(shí)，一步擴(kuò)張法與序貫擴(kuò)張法相關(guān)的建立通道時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)中出血量及住院時(shí)間無(wú)明顯差異。本研究中兩組均未出現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔。

綜上所述，通過(guò)一步擴(kuò)張法建立經(jīng)皮腎通道是安全有效的，可避免二次擴(kuò)張及不必要大通道的建立，省時(shí)省力，適合在臨床中推廣。