肝素結(jié)合蛋白、降鈣素原對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的早期診斷價(jià)值

徐蘭蘭，馮曉斌

（江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 無(wú)錫 214000）

感染性疾病是兒科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，當(dāng)機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)超出了自身抗感染的動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，就有可能發(fā)生膿毒癥。全球每年有300 萬(wàn)5 歲以下兒童死于感染相關(guān)疾病，其中膿毒癥是最為重要的原因[1]。嚴(yán)重膿毒癥患兒的病死率很高，但多數(shù)患兒初次就診時(shí)并未表現(xiàn)出膿毒癥的相關(guān)癥狀，隨著病情進(jìn)展，其病情可在入院24 h 內(nèi)迅速惡化，對(duì)患兒的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。臨床醫(yī)生若能對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥做到早期識(shí)別，并及時(shí)進(jìn)行救治，會(huì)大大改善患兒的預(yù)后，降低膿毒癥的致死率。有研究發(fā)現(xiàn)，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）等指標(biāo)能輔助早期判斷重癥感染患者的病情[3-6]。但重癥感染患兒因其有異質(zhì)性，因此使用上述指標(biāo)識(shí)別重癥的效能不高。肝素結(jié)合蛋白（Heparin-Binding Protein，HBP）是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種感染早期診斷指標(biāo)，其儲(chǔ)備在正常人體的中性粒細(xì)胞中，當(dāng)中性粒細(xì)胞對(duì)體內(nèi)的異物產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)HBP 即可被釋放，這種機(jī)理可使HBP成為感染性疾病診斷的早期生物標(biāo)志物[7]。目前臨床上對(duì)膿毒癥生物標(biāo)志物的研究主要集中在成人，在兒童中的研究有限。本研究通過(guò)回顧性觀察不同感染患兒HBP、PCT、CRP、FIB 水平的差異，旨在探討HBP、PCT 對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的早期診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本研究收集2022 年1 月至2023 年6 月江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院病房因感染收治入院的患兒作為研究對(duì)象，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終共納入患兒176 例，其中男性100 例，女性76 例，年齡0 ～9 歲。本研究通過(guò)了江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡0 ～18 歲；（2）患兒家長(zhǎng)同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床數(shù)據(jù)不全；（2）住院時(shí)間＜24 h ；（3）出院時(shí)診斷未明確。根據(jù)患兒病情的嚴(yán)重程度分為嚴(yán)重膿毒癥組（32 例）、膿毒癥組（69 例）和非膿毒癥組（75 例）。非膿毒癥組：有感染癥狀，但不滿足《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識(shí)（2015 版）》[8]中關(guān)于兒童膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；膿毒癥組：滿足2015 版專家共識(shí)中關(guān)于兒童膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不滿足嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）嚴(yán)重膿毒癥組：滿足2015 版專家共識(shí)中關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。三組患兒的性別構(gòu)成及年齡分布相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患兒性別構(gòu)成及年齡分布的對(duì)比

1.2 方法

收集所有患兒入院后24 h 內(nèi)的靜脈血，分別按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）進(jìn)行HBP、PCT、CRP、FIB檢測(cè)，檢測(cè)所用儀器型號(hào)分別為JS3000（杭州中翰盛泰）、NRM411-S7（南京諾爾曼）、BC-7500CRP（深圳邁瑞）、ACL TOP（美國(guó)IL），所用配套試劑均為儀器原裝配套試劑。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患兒入院時(shí)的HBP、PCT、CRP、FIB水平。分析HBP、PCT、CRP、FIB 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用方差分析，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的以四分位數(shù)M（P25～P75）表示，多組間比較用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，兩組間比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型建立聯(lián)合診斷模型，通過(guò)受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算約登指數(shù)（Youden index），確定最佳截 斷值（Cut-off value），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒入院時(shí)HBP、PCT、CRP、FIB 水平的比較

三組患兒入院時(shí)的HBP、PCT、CRP、FIB 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組的HBP、CRP、FIB 水平均顯著高于非膿毒癥組（P＜0.05），嚴(yán)重膿毒癥組的HBP、PCT、FIB 水平均顯著高于膿毒癥組（P＜0.05），嚴(yán)重膿毒癥組的PCT 水平顯著高于非膿毒癥組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 三組患兒入院時(shí)HBP、PCT、CRP、FIB 水平的比較[P50（P25，P75）]

2.2 二元Logistic 回歸模型的構(gòu)建

將非膿毒癥組和膿毒癥組視為普通組，將HBP、PCT、CRP、FIB 全部納入二元Logistic 回歸模型中，通過(guò)向前步進(jìn)法篩選對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥診斷有意義的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有HBP、PCT 對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的診斷意義重大。重新將HBP、PCT 納入回歸模型，構(gòu)建兒童嚴(yán)重膿毒癥的預(yù)測(cè)模型，構(gòu)建的回歸方程為：LogitP=-9.994+0.063X1+1.444X2，此模型的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)率為97.7%。

2.3 HBP、PCT、CRP、FIB 單項(xiàng)指標(biāo)及HBP 聯(lián)合PCT 檢測(cè)對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的診斷價(jià)值

將非膿毒癥組和膿毒癥組視為普通組，繪制HBP、PCT、CRP、FIB 單 項(xiàng) 指 標(biāo) 及HBP 聯(lián) 合PCT檢測(cè)對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥診斷價(jià)值的ROC 曲線，見(jiàn)圖1，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。根據(jù)統(tǒng)計(jì)表可知，單項(xiàng)指標(biāo)中HBP 對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的診斷價(jià)值最高，曲線下面積（AUC）為0.942，其靈敏度為90.6%，特異度為89.6%，最佳截?cái)嘀禐?00.13 ng/mL；在所有指標(biāo)中，HBP、PCT 聯(lián)合檢測(cè)診斷嚴(yán)重膿毒癥的AUC 最高，為0.988，其靈敏度為93.8%，特異度為99.3%。

圖1 HBP、PCT、CRP、FIB 單項(xiàng)指標(biāo)及HBP 聯(lián)合PCT 檢測(cè)對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥診斷價(jià)值的ROC 曲線

表3 HBP、PCT、CRP、FIB 單項(xiàng)指標(biāo)及HBP 聯(lián)合PCT 檢測(cè)對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的診斷價(jià)值

3 討論

兒童因其各器官尚未發(fā)育成熟，對(duì)疾病的抵抗力弱，因此一旦發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥就會(huì)導(dǎo)致其死亡率大大增加。2016 年國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性研究[9]表明，嚴(yán)重膿毒癥患兒的死亡率可達(dá)18.8%。大約四分之一的嚴(yán)重膿毒癥患兒在入院時(shí)未表現(xiàn)出器官功能異常，但隨著病情進(jìn)展，膿毒癥的典型體征會(huì)迅速出現(xiàn)，病情進(jìn)展十分迅速[10]。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥，臨床醫(yī)生若能在早期給予積極的預(yù)防性治療，可極大地改善患兒的預(yù)后，但如何能在早期準(zhǔn)確識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥，是兒科醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題[11]。中性粒細(xì)胞作為機(jī)體抵抗外源性入侵的先頭部隊(duì)，通常在感染的早期即可作出反應(yīng)，而HBP 是中性粒細(xì)胞中的現(xiàn)成儲(chǔ)備物[12]，在中性粒細(xì)胞受到外界刺激時(shí)，89% 的HBP 可以通過(guò)外泌的形式極速釋放到血液中[13]，這一特性為HBP 對(duì)感染性疾病的早期診斷奠定了基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥和非膿毒癥三組患兒的HBP、PCT、CRP、FIB 水平均有顯著差異，進(jìn)一步進(jìn)行分析顯示，嚴(yán)重膿毒癥組的HBP、PCT、FIB 均顯著高于膿毒癥組和非膿毒癥組，這與鄧俊超等[14]的研究相比，其中HBP、PCT 結(jié)果符合。本研究中嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥的CRP 水平組間比較差異無(wú)顯著性，這可能是因?yàn)镃RP 在患兒膿毒癥期間即可達(dá)到很高的水平，進(jìn)展至嚴(yán)重膿毒癥時(shí)CRP 已無(wú)升高空間，從而導(dǎo)致其在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥間無(wú)差異。本研究通過(guò)建立二元Logistic 回歸模型顯示，HBP、PCT 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的診斷意義重大，故將二者的預(yù)測(cè)模型作為聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)行了ROC 曲線分析，結(jié)果顯示，在單項(xiàng)指標(biāo)中HBP 對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的診斷價(jià)值最高，AUC為0.942，其靈敏度為90.6%，特異度為89.6%，最佳截?cái)嘀禐?00.13 ng/mL，這與周光耀等[15]的研究結(jié)果類似；在所有指標(biāo)中，HBP、PCT 聯(lián)合檢測(cè)診斷兒童嚴(yán)重膿毒癥的AUC 最高，為0.988，其靈敏度為93.8%，特異度為99.3%。表明將HBP、PCT 兩者結(jié)合起來(lái)分析對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的早期診斷具有重要價(jià)值。

綜上所述，在診斷兒童嚴(yán)重膿毒癥的相關(guān)指標(biāo)中，HBP 的診斷意義重大，無(wú)論靈敏度和特異度都能達(dá)到或接近90%，而HBP、PCT 聯(lián)合檢測(cè)能進(jìn)一步提升HBP 在診斷兒童嚴(yán)重膿毒癥中的靈敏度和特異度。因此，聯(lián)合檢測(cè)HBP、PCT 水平對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥的早期診治具有重要的指導(dǎo)意義。