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    許小鳳從腎論治特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥致不孕經(jīng)驗*

    2023-11-29 08:38:37陳新悅許小鳳
    中醫(yī)藥導報 2023年9期
    關鍵詞:紫河車助陽經(jīng)期

    陳新悅,許小鳳

    (1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210000;2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215009)

    特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥(idiopathic hypogonadotrophic sexsual hypofunction,IHH)是指因先天性下丘腦促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)神經(jīng)元功能受損,GnRH合成、分泌或作用障礙,導致垂體分泌促性腺激素減少,進而引起性腺功能不足的一組疾病[1]。IHH臨床較為少見,據(jù)流行病學調(diào)查統(tǒng)計[2],其發(fā)病率為1/100 000~1/10 000,其中男女比例為5:1。作為一種罕見病,女性IHH患者首選的治療方案是雌孕激素替代療法以維持人工月經(jīng)周期及第二性征的發(fā)育[3]。對于有生育要求患者的治療手段[4]最常見的是GnRH泵脈沖治療和重組促性腺激素(r-FSH和r-LH)補充治療來刺激垂體分泌促性腺激素,從而誘導卵泡發(fā)育及排出,繼而成功助孕。前者因需長期的專業(yè)護理未被廣泛推行;后者往往依賴于輔助生殖技術(ART),易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)和多胎妊娠,且費用昂貴,給患者造成經(jīng)濟壓力[5]。

    許小鳳教授,博士生導師,江蘇省名中醫(yī),國家級重點??啤⑹〖壷攸c學科學術帶頭人,江蘇省有突出貢獻的中青年專家,姑蘇衛(wèi)生領軍人才,吳門女科代表性傳承人。其師從國醫(yī)大師夏桂成和肖承悰,從事女性生殖障礙性疾病診治臨床、科研工作三十余年,在女性IHH的治療方面獨具匠心,形成了以補腎為核心的論治特點,療效顯著。筆者跟師隨診多年,現(xiàn)將許小鳳教授治療IHH致不孕的經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 病因病機

    中醫(yī)學無明確病名與IHH致不孕相對應,但有相關記載?!稄V嗣紀要·擇配篇》[6]云:“五種不宜:……二曰文,陰戶小如筋頭大……難交合,名曰石女;……五曰脈……或十五六而始至,或不調(diào),或全無?!痹摬w屬于“經(jīng)水不通”“不孕”等范疇,其基本病機不離腎虛血郁[7]。許小鳳教授認為腎主生殖,沖為血海,女性生殖內(nèi)分泌的穩(wěn)態(tài)離不開腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)節(jié),故將本病病機概括為先天不足,腎陽虧虛,血海失養(yǎng)。

    1.1 先天不足,腎陽虧虛為發(fā)病之本《醫(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說》[8]云“先天之奉在腎”。女性IHH患者臨床常表現(xiàn)為激素水平低下、幼稚子宮、第二性征發(fā)育遲緩[9]。原發(fā)性閉經(jīng)等均屬先天稟賦不足,腎精虧損之象?!陡登嘀髋啤穂10]中提到“經(jīng)水出諸腎”,“經(jīng)本于腎”。許小鳳教授認為月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導,腎主命門,腎中陽氣旺盛,精氣充沛,方能溫煦機體,促進天癸成熟,化生氣血,月事方能來潮。故腎虛為閉經(jīng)之本,而此類患者臨床除閉經(jīng)及不孕外兼有性欲減退、食欲不振、腰酸乏力,臨證常見畏寒肢冷,故許小鳳教授總結(jié)其發(fā)病之本在于腎陽虧虛。

    1.2 勞傷心脾,血??仗摓榘l(fā)病關鍵 《素問·陰陽別論篇》[11]云:“二陽之病,發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月。”女子多愁,憂思善慮,傷及心脾,心不生血,脾失健運,則胃及大腸難以承納水谷;而納谷衰少,則無以化精微,致使營血不足,無法下注于沖任,沖任失養(yǎng),則血海空虛,血脈遂枯,故月事不得下。精血虛少則胞宮失養(yǎng),難以攝精受孕。故許小鳳教授認為本病發(fā)病關鍵在于生化無源,血海空虛。

    2 三步療法

    許小鳳教授認為女性IHH致不孕,治療上重在補腎助陽。根據(jù)長期臨床及科研實踐,許小鳳教授認為在IHH致不孕的治療上應秉承古人“治未病”思想,強調(diào)孕前調(diào)經(jīng)、促排助孕、孕后安胎三步療法[12]。

    2.1 孕前調(diào)經(jīng),以筑基址 《女科經(jīng)綸》載:“昔人論種子,必先調(diào)經(jīng)?!盵13]即治療不孕癥的關鍵在于調(diào)理月經(jīng),故許小鳳教授認為治療IHH致不孕的患者首先要調(diào)節(jié)其月經(jīng)周期,穩(wěn)定其生殖節(jié)律。

    本病患者屬于先天性發(fā)育不良,表現(xiàn)為先天不足之象。臨證時,許小鳳教授推崇“治病必求于本”[14],從明代張介賓倡導的“三本說”出發(fā),由沖脈血海入手,以補腎固精為主要治療方法。許小鳳教授常用煅紫石英、紫河車、菟絲子、鹿角片、巴戟天等藥溫腎助陽,使陽氣得助,則能溫煦子宮;配伍白芍、山藥、熟地黃等滋陰藥以求“陰中求陽”之意。陽得陰助,則化源無窮??紤]此類患者因長期依靠雌激素、孕激素維持人工月經(jīng)周期,易出現(xiàn)緊張焦慮的情緒,故許小鳳教授秉承夏桂成教授“心-腎-子宮軸”的學術思想,治療時注重交通心腎,補腎兼顧寧心,藥用蓮子心、鉤藤、香附、郁金等鎮(zhèn)肝息風,寧心安神,以求水火既濟,腎陰得養(yǎng)。

    許小鳳教授自擬溫腎調(diào)經(jīng)方,組成:煅紫石英30 g,紫河車5 g,當歸10 g,熟地黃10 g,郁金10 g,炒赤芍10 g,炒白芍10 g,丹參10 g,牡丹皮10 g,醋香附10 g,生甘草5 g,鉤藤15 g,蓮子心5 g,菟絲子10 g。方中煅紫石英、紫河車為補腎助陽之要藥,兩者共為君藥;菟絲子平補陰陽,熟地黃、白芍滋陰以陰中求陽,三者共為臣藥;郁金、鉤藤、蓮子心理氣活血,當歸、赤芍、丹參、牡丹皮活血調(diào)經(jīng),七藥共為佐助藥;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補腎助陽、通調(diào)氣血之效。

    唐容川在《血證論》中指出:“沖為氣街,氣根于腎,血海即丹田,腎氣之所藏也。”[15]即腎氣為沖氣之根,沖脈主稟受和輸布先天之腎氣。腎氣充沛則血海盈滿,氣血通調(diào),血肉之體得以滋養(yǎng)?!秼D人規(guī)》云:“倘欲為子嗣之謀,而不先謀基址,計非得也。”[16]故許小鳳教授在治療此類患者時強調(diào)孕前調(diào)經(jīng),穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境,為種子育胎提供一個優(yōu)越的發(fā)育環(huán)境。

    2.2 補腎育卵,促排助孕 許小鳳教授師承國醫(yī)大師夏桂成教授,臨床善用補腎調(diào)周法治療排卵障礙性不孕癥[17],治療上根據(jù)負陰抱陽的太極圓運動理論將月經(jīng)周期變化分為7個時期分期論治[18]。

    2.2.1 經(jīng)后初期 此期為月經(jīng)剛凈之時,此期陰長陽消,陰虛則導致陰長不足,則帶下量少,甚者陰道干澀。治以滋陰養(yǎng)血,以陰扶陰,方選歸芍地黃湯[19]。許小鳳教授在歸芍地黃湯的基礎上常加以酒萸肉、醋鱉甲等滋陰養(yǎng)血,以提高元陰水平,奠定癸水增長的基礎[20]。

    2.2.2 經(jīng)后中期 此期與經(jīng)后初期相連,無陰水平提高,故帶下量較前稍有增多,為卵泡發(fā)育的重要階段。治以滋陰養(yǎng)陰,佐以助陽[19],以促進卵泡發(fā)育。因此,許小鳳教授常用菟絲子、紫河車、川芎等溫腎助陽之品,以求陽生陰長之效。

    2.2.3 經(jīng)后末期 此期超聲監(jiān)測可見較大卵泡,陰長近重,陽消反長。治以滋陰助陽,助陽為要[19]。許小鳳教授認為本病患者先天腎陽虧虛,此期當峻補腎陽,建議臨床應酌情減少滋陰藥物,調(diào)整中藥以助陽為要,藥用黨參、巴戟天、葫蘆巴、紫石英等。

    2.2.4 經(jīng)間期 此期為陰陽轉(zhuǎn)化,重陰必陽時期,重在通調(diào)氣血,促排助孕,方選補腎促排卵湯[19]。此時機體處于陰消陽長的狀態(tài),而IHH患者素體陽虛,氣化推動不足。故許小鳳教授常加入大量補陽之物,益氣溫陽以達氤氳之候,又加入川芎、紅花等活血化瘀之品,以及荊芥、香附等行氣之品,加重行氣活血之效,以推動氣血活動及重陰轉(zhuǎn)陽的過程,誘發(fā)卵泡順利排出。

    2.2.5 經(jīng)前前半期、經(jīng)前后半期 此期完成了重陰必陽的轉(zhuǎn)化,順利排出了卵子,處于重陽延續(xù),陽長陰消,精卵結(jié)合時期。治以補腎助陽,扶助陽長,方選毓麟珠[18]?!陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人受孕,本于腎氣之旺也,腎旺是以攝精。”[10]許小鳳教授認為此期必須注重陽氣對子宮內(nèi)環(huán)境的溫煦作用,IHH患者進入此期后更應特別強調(diào)溫腎陽以支持黃體功能。方用鹿角霜、紫河車、煅紫石英、炙黃芪等藥大補元氣,必要時配合孕激素的補充。

    2.2.6 行經(jīng)期 此期為重陽轉(zhuǎn)陰階段,胞宮由封藏轉(zhuǎn)為疏泄[21]。本期重在活血調(diào)經(jīng),排濁祛瘀,方選五味調(diào)經(jīng)散[19]。許小鳳教授臨床常在經(jīng)期加用丹參、牡丹皮、桂枝、川芎、川牛膝等活血藥,幫助經(jīng)血下行,祛瘀生新,為下一助孕周期做準備。

    2.3 孕后安胎,有故無損 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“胞絡者,系于腎?!盵14]IHH患者屬先天稟賦不足,腎陽虧虛,孕后尤甚。腎主生殖,藏先天之精,為沖任之本。腎虛則沖任不固,胎元不穩(wěn)。許小鳳教授認為安胎當以補腎為主,以壽胎丸[22]為基本方,同時強調(diào)用藥宜“輕、清、靈、巧”,加入苧麻根、酒黃芩、炒白術、砂仁等安胎藥,加強腎氣攝胎作用以穩(wěn)固胎元,并佐以女貞子、墨旱蓮、阿膠珠等清熱涼血之品,以防溫熱動血。

    3 西醫(yī)促排治療

    許小鳳教授認為IHH患者不孕主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常,甚至卵巢長期處于休眠狀態(tài),導致促性腺激素及雌激素的水平低下,進而引起卵泡不發(fā)育,治療上一般予外源性激素替代,促進生殖軸功能的逐步恢復。

    在芬嗎通雌激素、孕激素序貫療法維持人工月經(jīng)周期的基礎上,許小鳳教授采取來曲唑片聯(lián)合尿促性腺激素(HMG)促進卵泡發(fā)育,結(jié)合小劑量人絨毛膜促性腺激素(HCG)誘發(fā)排卵的方法[23]。在月經(jīng)第4~5天時服用來曲唑片(2.5 mg/d),連續(xù)服用5 d;配合HMG 75 U隔日肌內(nèi)注射5次。第11天起行超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況、內(nèi)膜厚度、卵巢大小及宮頸黏液評分。根據(jù)卵巢、卵泡大小水平緩慢增加HMG用量。當出現(xiàn)直徑大于16 mm的卵泡時,予HCG 5 000 U肌內(nèi)注射并指導同房。

    在促排卵過程中,許小鳳教授認為本病患者需大量使用促排藥物卵巢才會有反應,為預防OHSS及多胎妊娠,起始用藥量宜從最低用藥劑量開始,然后再緩慢增加HMG的用量,用藥時間宜長,并結(jié)合監(jiān)測卵巢、卵泡大小及血FSH的水平。在IHH患者在卵泡發(fā)育時,許小鳳教授也提倡使用小劑量雌激素[24],改善子宮內(nèi)膜容受性。卵泡破裂后建議補充孕激素來提供黃體支持[25]。

    4 驗案舉隅

    患者,女,36歲,2021年7月19日初診。主訴:婚后未避孕8年未孕?;颊?8歲結(jié)婚,婚后性生活正常。男方精液常規(guī)分析正常?;颊咦郧嗌倌昶鹨恢蔽醋匀恍薪?jīng)。2018年4月于外院行陰道超聲檢查提示幼稚子宮,查染色體核型分析正常,頭部磁共振成像圖正常。診斷為原發(fā)性閉經(jīng),予芬嗎通[雌二醇地屈孕酮復合片(2 mg/10 mg)]口服治療,2個月后月經(jīng)來潮,后持續(xù)予芬嗎通序貫療法至今。生育史:G0P0。月經(jīng)史:初潮年齡33歲(服用芬嗎通后),既往月經(jīng)周期規(guī)律,25 d一行,5 d凈,量少,色暗紅,有血塊,無痛經(jīng)。末次月經(jīng):2021年6月14日(服用芬嗎通后)。2020年查HSG提示雙側(cè)輸卵管阻塞,后行“宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管COOK導絲疏通及插管通液術”,術中提示雙側(cè)輸卵管通暢??滔掳Y見:患者月經(jīng)量少,色暗,伴有血塊,帶下量少,腰酸乏力,畏寒肢冷,小腹冷,納食尚可,夜寐多夢,大便質(zhì)軟。舌淡紅隱紫,苔白微膩,脈沉細弱。查體示:身高162 cm,體質(zhì)量52 kg,智力正常,嗅覺正常。乳房扁平,外陰及小陰唇發(fā)育幼稚型,陰毛稀疏,陰道暢,宮頸光,宮頸黏液評分0分,子宮前位偏小,雙側(cè)附件未觸及。查性激素示:FSH 0.67 mIU/mL,E272.4pmol/L,T0.96nmol/L,LH<0.07mIU/mL,PRL193.10mIU/mL,DHEA 6.48 umol/L,SHBG 79.43 nmol/L,AMH 0.59 ng/mL。甲狀腺激素水平在正常范圍內(nèi)。陰道超聲:子宮前位,大小約26 mm×20 mm×15 mm,內(nèi)膜厚度(En)2 mm,右側(cè)卵巢(ROV)17 mm×10 mm,左側(cè)卵巢(LOV)14 mm×9 mm。西醫(yī)診斷:原發(fā)不孕,特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥。中醫(yī)診斷:不孕癥,閉經(jīng)??;辨證:腎陽虛證。自擬溫腎調(diào)經(jīng)方加減,處方:炒赤芍10 g,炒白芍10 g,丹參15 g,牡丹皮10 g,山藥10 g,菟絲子10 g,鹽續(xù)斷10 g,蓮子心5 g,鉤藤(后下)15 g,生甘草5 g,紫河車5 g,白術10 g,石菖蒲10 g,葛根30 g,煅紫石英(先煎)30 g,炒酸棗仁30 g,煅磁石(先煎)30 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。本周期患者已服用芬嗎通序貫治療,囑繼續(xù)服用。

    2診:2021年8月23日,末次月經(jīng):2021年8月14日,正值經(jīng)期第10天,本次月經(jīng)量較前明顯增多,無痛經(jīng)。舌淡紅,脈細弱。予上方加枸杞子10 g,酒黃精10 g。7劑,煎服法同前。囑患者經(jīng)期第5天起服用芬嗎通紅片1片,2次/d,共14 d,之后服用黃片1片,2次/d,共7 d,停藥后等待月經(jīng)來潮。考慮患者就診路途遙遠,囑患者可于當?shù)蒯t(yī)院繼用原方,下次月經(jīng)來潮時就診。

    3診:2021年10月20日,末次月經(jīng):2021年10月17日,訴服用中藥后身體疲勞乏力感消失,月經(jīng)量中,色紅,無痛經(jīng)?;颊邚娏乙笾兄委?,遂囑患者于經(jīng)期第4天服用來曲唑片,2.5 mg/d,連續(xù)服用5 d,同時予尿促性腺激素(HMG),75 U/d,隔日肌內(nèi)注射5次,配合中藥滋陰養(yǎng)血,填精育卵。方選歸芍地黃湯加減,處方:生地黃10 g,熟地黃10 g,炒赤芍10 g,炒白芍10 g,牡丹皮10 g,丹參15 g,山藥10 g,酒萸肉10 g,菟絲子10 g,鹽續(xù)斷10 g,鉤藤(后下)15 g,蓮子心5 g,炒酸棗仁30 g,合歡皮15 g,黃芪15 g,甘草5 g,葛根30 g,石菖蒲10 g,枸杞子10 g,醋鱉甲(先煎)10 g,紫河車6 g。10劑,煎服法同前。囑經(jīng)期第11天起超聲監(jiān)測排卵。

    4診:2021年10月27日,經(jīng)期第11天?;颊咴V白帶量少,夜寐易醒,服藥后大便稀。根據(jù)卵巢及卵泡大小,予HMG 150 U/d連續(xù)肌內(nèi)注射10 d,同時予服用補佳樂(戊酸雌二醇片),2 mg/d。中藥予上方去生地黃、熟地黃、醋鱉甲、黃芪,加麩炒白術10 g,川芎5 g。10劑,煎服法同前。囑外院監(jiān)測排卵若無優(yōu)勢卵泡,繼續(xù)予HMG 150 U/d,肌內(nèi)注射5 d。

    5診:2021年11月15日,經(jīng)期第30天?;颊咴V稍有手足冰涼,夜間尤甚,夜寐不安,大便仍稀。B超示:ROV 22 mm×11 mm,右側(cè)卵巢卵泡(Rf)未見,LOV顯示不清,En 4.5 mm,宮頸黏液評分2分。予初診方去川芎,加生木香10 g,黃連3 g,陳皮6 g,蜜遠志6 g,熟地黃10 g,生黃芪15 g,艾葉10 g。7劑,煎服法同前。調(diào)整HMG劑量為225 U/d,肌內(nèi)注射10 d,期間每3 d外院超聲監(jiān)測排卵1次。

    6診:2021年11月28日,經(jīng)期第43天?;颊呷杂形泛洌嗟Ρ‰[紫,脈沉細。B超示:ROV15mm×14mm,Rf8mm×7mm,LOV 25 mm×20 mm,Lf 13 mm×10 mm,En 8 mm,宮頸黏液評分0分。按經(jīng)期論治,此期為經(jīng)后末期,調(diào)整中藥為滋陰助陽,處方:丹參10 g,山藥10 g,鹽續(xù)斷10 g,鉤藤(后下)10 g,蓮子心5 g,酒萸肉10 g,生甘草5 g,紫河車6 g,炒山藥10 g,黃芪15 g,炙黃芪15 g,炒黨參10 g,枸杞子10 g,鹽巴戟天10 g,葫蘆巴10 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,煨葛根30 g。10劑,煎服法同前。繼續(xù)予HMG 225 U/d,肌內(nèi)注射10 d,期間每3 d外院超聲監(jiān)測排卵1次,若出現(xiàn)OHSS則放棄本周期。

    7診:2021年12月10日,經(jīng)期第55天。患者訴白帶量中,呈棉絲狀,稍有畏寒,納寐、二便正常。B超示:Rf 16 mm×14 mm,Lf 16 mm×13 mm。調(diào)整HMG劑量為150 U/d,肌內(nèi)注射1次,明日予HCG 5 000 U/d,肌內(nèi)注射1次。調(diào)整補佳樂劑量為2 mg/次,2次/d。根據(jù)經(jīng)期論治,為氤氳之候,調(diào)整中藥為補腎助陽,通調(diào)氣血。方選補腎促排卵湯加減,處方:山藥10 g,炒赤芍10 g,丹參15 g,炒白芍10 g,牡丹皮10 g,鹽續(xù)斷10 g,紅花10 g,川芎10 g,荊芥10 g,生黃芪30 g,醋香附10 g,生甘草5 g,桂枝10 g,紫河車5 g,蓮子心5 g,鹽巴戟天10 g,醋鱉甲(先煎)10 g,枸杞子10 g。7劑,煎服法同前。

    8診:2021年12月20日,經(jīng)期第65天?;颊咴V手足不溫,下腹稍有酸脹感。查性激素:E2594.1 pmol/L,P 8.32 nmol/L。根據(jù)經(jīng)期論治,此為經(jīng)前期,調(diào)整中藥為溫腎暖宮,扶助陽長,方選毓麟珠加減,處方:炒山藥10 g,鹽續(xù)斷10 g,菟絲子10 g,鹽杜仲10 g,桑寄生15 g,鉤藤10 g,黃芪15 g,生甘草5 g,紫河車5 g,麩炒白術10 g,黨參10 g,蓮子心5 g,丹參10 g,炙黃芪15 g,生木香10 g,鹿角霜10 g,煅紫石英30 g,酒萸肉10 g。5劑,煎服法同前。考慮患者卵巢功能低下,予芬嗎通紅片1片,1次/d(早)。黃片1片,1次/d(中),黃片1片,1次/d(晚)。陰塞黃片1片,1次/d。黃體支持轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

    9診:2021年12月31日,患者訴陰道稍有褐色分泌物,腰酸不適,納食不馨,夜寐安,二便正常。測性激素:E210 279.7 pmol/L,P 7.68 nmol/L,HCG 632.3 mIU/mL,證實妊娠。調(diào)整芬嗎通劑量為黃片1片(3次/d,口服),1片(1次/d)陰塞。調(diào)整中藥為益腎安胎,方選壽胎丸加減,處方:太子參10 g,麩炒白術10 g,炒白芍10 g,炒山藥10 g,酒萸肉10 g,桑寄生15 g,鹽杜仲10 g,熟地黃10 g,生地黃10 g,酒黃芩10 g,阿膠珠(烊化)10 g,酒女貞子10 g,墨旱蓮15 g,苧麻根30 g,鹽黃柏10 g,鉤藤(后下)15 g,砂仁(后下)3 g。3劑,煎服法同前。加用黃體酮40 mg(1次/d,肌內(nèi)注射)?;颊邚娏乙笞≡罕Lィ焓兆∪朐?,住院保胎至12周,血激素增長良好,超聲提示胚胎發(fā)育良好,囑出院至當?shù)蒯t(yī)院建卡,現(xiàn)已生育一女。

    按語:本案患者婚后未避孕8年未孕,自青少年起未自然行經(jīng),屬于中醫(yī)不孕及閉經(jīng)的范疇。患者先天性子宮卵巢發(fā)育不良、激素水平低下,為先天稟賦不足。素體清瘦,平素易畏寒肢冷,腰酸乏力,月經(jīng)量少色暗,帶下量少,舌淡紅隱紫,苔白微膩,脈沉細弱,當屬腎陽虛證?;颊哧枤馓澨?,腎精失養(yǎng),氣血不行,故沖任虧虛,胞宮不溫,雖有雌孕激素的外源性補充,但精血虧虛,故表現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)量少色暗。故初診時許小鳳教授治療以補腎助陽,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主,予自擬溫腎調(diào)經(jīng)方治療。2診、3診時患者月經(jīng)情況及整體癥狀明顯好轉(zhuǎn)。許小鳳判斷其可進入促排助孕期,采用中西醫(yī)結(jié)合誘導排卵之法,以來曲唑片及HMG肌內(nèi)注射配合中藥補腎調(diào)周治療。月經(jīng)干凈后,以中藥歸芍地黃湯為主方,加以滋陰養(yǎng)血之品,輔以助陽,以達到培精育卵的效果。同時此期嚴格進行超聲監(jiān)測卵泡、卵巢及血激素,及時調(diào)整HMG用量以防OHSS的發(fā)生。此期患者Gn用藥為55 d,HMG 7 275 U(97支)。7診時患者出現(xiàn)棉絲狀白帶,且超聲監(jiān)測左右卵巢內(nèi)均有卵泡發(fā)育,但稍欠成熟,故予HMG 150 U肌內(nèi)注射后,隔日肌內(nèi)注射HCG 5 000 U促排卵。此期患者訴稍有怕冷癥狀,可見在重陰轉(zhuǎn)陽之際患者陽氣仍虧,故在夏桂成教授補腎促排卵湯的基礎上,許小鳳教授加入荊芥、香附等推動氣血運行,幫助卵泡排除;同時加用川芎、桂枝、巴戟天、紫河車等增強補腎助陽之效。正如張景岳所說“陰得陽助,則泉源不竭”,幫助患者更好的建立內(nèi)膜,促進受精卵著床。8診時患者正處于經(jīng)前期,故用中藥溫腎暖宮助孕為主,為精卵著床提供一個穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。此時血激素提示患者卵巢功能不足,在中藥治療的基礎上,增加使用芬嗎通進行外源性激素補充。9診時患者已孕,但稍有陰道出血,許小鳳調(diào)整中藥以安胎止血,穩(wěn)固胎元為要,同時考慮到患者Gn用藥劑量過大,建議患者保胎治療。

    5 結(jié)語

    目前有關IHH致不孕的診療專家共識,僅有2015年中華內(nèi)分泌學會提出的對于妊娠需求的女性患者建議脈沖式GnRH促排治療及在輔助生殖技術指導下HMG促排治療。在國內(nèi)外相關報道中IHH成功妊娠的案例均結(jié)合輔助生殖技術。許小鳳教授認為中醫(yī)藥治療IHH致不孕時,當以補腎為核心,注重腎之陰陽氣血并補,并提倡分步治療,形成了孕前調(diào)經(jīng)、促排助孕、孕后安胎的三步療法,臨床療效顯著。

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