阮詩瑋基于“六辨”論治糖尿病腎臟病經(jīng)驗*

趙曉果，楊運劼，阮詩瑋

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

糖尿病腎臟病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，近年來發(fā)病率逐年升高，成為導致終末期腎功能衰竭的首要因素[1]。糖尿病腎臟病對人體的主要危害來自于微血管病變引起的腎小球硬化[2]，早期多癥狀不顯，至中晚期常呈現(xiàn)水腫、持續(xù)蛋白尿、高血壓、進行性腎功能減退等臨床特征。糖尿病腎臟病病理機制繁雜，病情進展迅速，預后轉歸欠佳，現(xiàn)代醫(yī)學對該病的治療尚無特別效驗之策。隨著中西醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的進程，中醫(yī)藥防治糖尿病腎臟病的特色和優(yōu)勢愈發(fā)明顯，對延緩糖尿病腎臟病的進展意義重大。

阮詩瑋教授，博士研究生導師，福建省名中醫(yī)，第六批、七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，臨證四十余載，博采群覽，學驗俱豐，尤為擅長腎臟病診治。阮詩瑋教授根據(jù)長期的臨床實踐，提出從“陰陽、正邪、三焦、氣血、時勢、機象”6個方面辨治糖尿病腎臟病。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，今不揣鄙陋，將其基于“六辨”論治糖尿病腎臟病經(jīng)驗淺述如下，以饗同道。

1 糖尿病腎臟病的病因病機特點

糖尿病腎臟病的病名在中醫(yī)古籍中并無明確論述。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，本病可歸屬“消渴、水腫、虛勞、尿濁、關格”等病證范疇?！妒備洝份d：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！盵3]消渴本屬陰虛燥熱，遷延不愈，氣津漸虧，虛損之象迭現(xiàn)，日久邪熱直中，暗耗腎精，精虛則氣血生化乏源，故見乏力；精虧則火旺，兩陽相合，邪熱鴟張為害更甚，反之消爍陰精，故見消渴；陰虛陽亢，沖逆清竅，故見眩暈；病久遷延，陰損及陽，腎陽虧虛，氣化失司，水液停聚，故發(fā)水腫、癃閉?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈分^：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也?！盵4]腎居下焦，開闔不利，泌別失職，清濁相干，濁邪蓄積，腸腑不通，故可見大便不通，甚則惡心欲嘔。腎主蟄藏，陽虛則閉藏失職，精微泄漏，下注膀胱，故見泡沫尿。正如《素問·生氣通天論篇》所言：“凡陰陽之要，陽密乃固?！盵4]肝腎乙癸同源，精血相生，母病及子，肝虛則疏泄失職，氣機郁滯，久病及絡，血脈不通，瘀血內生。脾為后天，灌溉四旁，腎屬先天，榮養(yǎng)諸臟，脾腎互資，腎虛則脾病，脾虛則釀蒸濕熱。故該病總屬正虛邪實為患。正虛責之臟腑氣血陰陽之不足，主要涉及“肝、脾、腎”；標實則以“濕熱、痰濕、瘀血、濁毒”等為主。

2 “六辨”論治糖尿病腎臟病

2.1 陰陽為綱，條分縷析 《素問·陰陽應象大論篇》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……治病必求于本。”[4]張景岳亦指出“陰陽為醫(yī)道之綱領”[5]，陰陽在中醫(yī)學的高度和地位可見一斑。阮詩瑋教授認為治病之本首論“陰陽”，陰陽在中醫(yī)辨證施治中具有執(zhí)簡馭繁的意義。同時其提出“八綱辨證”之實質為“二綱六目”的說法，即“陰陽”為綱，“表里、虛實、寒熱”為目，以陰陽區(qū)分疾病的大體屬性及類別，獨具學術特色。陰陽一方偏盛偏衰，都將產(chǎn)生病理狀態(tài)，故治療上當糾偏補弊，補其不足，損其有余，以期陰平陽秘。如陽證見口干煩躁，五心煩熱，腰膝酸軟，少寐盜汗，舌紅少苔，脈象細數(shù)等，多見于素體燥紅之質。證屬脾腎氣陰不足，虛火上炎者，治宜壯水之主，以制陽光。阮詩瑋教授常予參芪地黃湯加減治之。陰證見口淡乏味，面色少華，食欲欠佳，畏冷喜暖，下肢浮腫，舌淡苔白，脈沉遲弱等，多見于素體遲冷、倦白光之質。證屬脾腎氣陽衰微，命門火衰者，治當益火之源，以消陰翳。阮詩瑋教授常予益腎降濁湯或加味二仙湯化裁治之。病變至后期，可見陰陽俱虛，此時亟當陰陽雙補，使陽氣得充，陰液得養(yǎng)，方予地黃飲子、全真一氣湯加減。

此外，阮詩瑋教授指出當避免使用大劑量附子、川烏、草烏等辛溫燥烈之劑，臨證常選用仙茅、淫羊藿、沙苑子、菟絲子、巴戟天等溫潤之品。慮腎之特殊生理屬性，故治療不宜辛熱溫燥傷及腎陰，甘味滋膩礙運陽氣，應謹察陰陽所在而調之，以平為期。

2.2 正邪相爭，貫穿始終 《醫(yī)法圓通》云：“邪也者，陰陽中不正之氣也……正也者，陰陽太和之氣也?！盵6]正者，賴陰陽平和所持；邪者，因陰陽失和所生。又如“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”[4]。正勝則不病，邪勝則發(fā)病，故“正邪”被視作疾病發(fā)生之本質的精煉概括。糖尿病腎臟病發(fā)病機制復雜，病理類型多樣，多呈現(xiàn)“虛實寒熱，相兼錯雜”的局面。醫(yī)者往往顧此失彼，治療效果差強人意。故阮詩瑋教授提出，辨治糖尿病腎臟病的關鍵，一言以蔽之，不外乎“正邪”二隅，因正邪為疾病的主要矛盾，貫穿疾病始終。阮詩瑋教授于專著《寒濕論治》中首創(chuàng)“正邪辨證法”[7]，解讀正氣的虛實、體質的寒熱；分析邪氣盛衰，性質歸屬，病情輕重，由此達到估計病性發(fā)展趨勢和權衡用藥的分量。正氣方面，辨別素體稟賦及氣血陰陽之偏頗；邪氣方面，辨別外感六淫乖戾邪氣，七情偏頗及內傷病理產(chǎn)物。

針對糖尿病腎臟病，早期往往邪氣盛而正氣不虛，阮詩瑋教授治療上以攻邪為主，強調祛邪務盡，邪祛則正自安。中期往往正氣漸虧，機體抗邪能力逐漸削弱，久而呈現(xiàn)正虛邪盛，抑或是正虛邪戀的局面。此時單純祛邪有傷及元氣之弊，單純扶正有閉門留寇之虞。故治療上當扶正祛邪并重，并根據(jù)正邪之輕重、主次、緩急，確定扶正祛邪之比例，調整治病之攻略。病變至晚期，往往正氣衰微，邪氣鴟張，大有邪盛正脫，陰陽離決之勢，病情危篤。此時唯扶正固脫，力挽殘息之真陽，方可振頹起沉疴，拯溺而救焚。故在臨床辨治該病的過程中，阮詩瑋教授尤為倚重“正邪”，因正邪辨證是與“八綱、六經(jīng)、臟腑”等不同的一種傳統(tǒng)辨證觀，體現(xiàn)了疾病發(fā)生的病理本質，貫穿發(fā)病全過程?！罢氨孀C”法，可明晰處方用藥大體方向，不致南轅北轍，無功而返。

2.3 三焦分治，始上終下 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！盵4]《難經(jīng)·六十六難》載：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”[8]三焦是為“氣道”，亦為“水道”[9]，主司人體氣機運行、津液布散。吳鞠通在此基礎上細分三焦病位，并創(chuàng)立了三焦辨證理論體系，豐富了三焦內涵。針對消渴病的論治，歷代醫(yī)家將消渴分為上、中、下三消分而論治，即上消病在心肺，中消病在脾胃，下消病在肝腎，為后世治療消渴病之綱領。《醫(yī)貫·消渴論》載：“若夫上消者，謂心移熱于肺；中消者，謂內虛胃熱。皆認火熱為患……總之是下焦命門火不歸元?！盵10]可見三消理論與三焦辨證理論基礎相同。

此外，《靈樞·本臟》云“腎合三焦膀胱”[11]，可見三焦的始發(fā)動力來源于腎。腎元精氣充足，則三焦得通，精微布散，五臟六腑得養(yǎng)；反之則三焦壅阻，氣機乖戾，水道不利，濁毒蓄積為害，故腎病與三焦聯(lián)系緊密，正如《醫(yī)學入門》所言，“腎病宜調和三焦”[12]。現(xiàn)代醫(yī)家王耀獻以“熱蘊三焦，癥瘕阻絡”為關鍵病機從三焦辨治糖尿病腎臟病[13]。陳以平提出“斡旋三焦法”治療IgA腎病[14]，均為從“三焦”論治腎臟病奠定了基礎。阮詩瑋教授指出，基于“三焦辨證”理論體系分治，有助于進一步指導糖尿病腎臟病的臨床實踐。

糖尿病腎臟病發(fā)病之初，病位在上焦，屬上消，多為心肺燥熱，氣津兩傷夾瘀之證。此多由于外感淫邪，趁虛襲傷，或因正氣孱弱，招致外邪，兩虛相感，乃客其形。國醫(yī)大師薛伯壽指出，糖尿病腎臟病早期患者多因本身肺氣虛或氣陰兩虛，不耐風寒，衛(wèi)表不固而發(fā)病[15]。心肺同居上焦，肺主一身之氣，心主一身之血，兩者相合，維持氣血暢達運行。邪侵上焦，首先犯肺，衛(wèi)表失固，故見惡寒頭痛，發(fā)熱汗出；肺失通調，津液不循常道，水濕停聚，發(fā)為顏面浮腫；邪熱傷津，可見口干喜飲；邪蘊生毒，熱郁上竅，則見口咽疼痛，久則心肺氣陰皆傷；肺主治節(jié)失權，助心行血失職，血脈瘀滯為患，可見胸悶而痛。故治上焦如羽，非輕不舉。因患者多稟賦陰虛，燥熱內盛，阮詩瑋教授常以加減葳蕤湯滋陰解表；翹荷湯清燥泄火；上焦宣痹湯提壺揭蓋，啟上源以開下閘；清燥救肺湯或消渴方肅金保津，溯本正源；生脈散既養(yǎng)肺津，又存心陰，先安未受邪之地；沙參麥冬湯滋肺胃陰液；補肺阿膠湯補肺精虧損，固其根本；瓜蔞、薤白、丹參行氣活血，胸中自無留瘀為患。

發(fā)病中期，病位中焦，屬中消，多為脾胃燥實，濕熱內蘊之證。此多因外邪直中于里，或久病遷延，失治誤治。誤服寒涼之藥，克伐脾胃，致邪氣病在上焦不解，而傳中焦，或病起內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相感，故病濕熱。脾胃同居中焦，兩者升降相因，納運相和，燥濕相濟，為氣血生化之源，氣機升降之樞。邪襲中焦，脾失健運，釀生痰濕，胃失和降，積滯內生，升降失調則見泄利嘔吐，納運不和則見納呆脘痞。中焦積蘊，久而化熱，兩陽相合，燔灼胃津，故見多食易饑。邪氣與宿糞膠結，阻滯陽明，腑氣不通，則見腹脹腹痛，大便秘結?！鹅`樞·本臟》謂：“脾脆則善病消癉易傷?！毕D即消渴，中焦虛餒為引發(fā)消渴的重要因素。故治中焦如衡，非平不安。阮詩瑋教授常予六和湯、加減正氣散化濕泄?jié)?，分消走泄?！饵S帝內經(jīng)》中蘭草湯以除陳氣，方中佩蘭為消脾癉之要藥；三仁湯分消走泄，氣化則一身之濕亦化；升陽益胃湯升清除濕；參苓白術散健脾利濕；保和丸消食化滯，或合承氣輩釜底抽薪，清泄陽明；濕熱久羈，耗傷氣陰，脾胃受伐，則予七味白術散；累及下焦腎元，常予清心蓮子飲；若上中下三焦之陰液皆傷，則選甘露飲。標本兼顧，終達陰液漸復、濕去熱孤之效。

病變晚期，病位下焦，屬下消，多見肝腎陰衰，濁瘀毒蓄之證。此多因中上二焦病證不能及時止損，遷延日久，累及下焦肝腎。肝腎精血互資，乙癸同源，初則肝腎陰虛，可見五心煩熱、腰酸耳鳴、少眠心焦等，久則陰損及陽，陰陽俱虧，見畏冷喜暖、全身浮腫、夜尿頻多等。正所謂至虛之處，便是容邪之所。虛則濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積深伏，上擾心神，逆?zhèn)餍陌?；或內陷厥陰，引動肝風，可見神昏、譫語、中風等；或格逆于上，陽明失和，可見尿少、便閉、惡心嘔吐。故治下焦如權，非重不沉，阮詩瑋教授常以六味地黃湯滋補腎陰，或加太子參、黃芪補氣養(yǎng)陰；肉桂、附子少火生氣；知母、黃柏清瀉相火。自擬益腎降濁湯健脾益腎，通降濁毒，補后天以養(yǎng)先天。滋水清肝飲滋水涵木，使虛火自平。一貫煎以養(yǎng)陰柔肝，資助腎元。二仙湯、地黃飲子以陰陽雙補。針對頑瘀阻滯者，阮詩瑋教授常選蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲等捜剔腎絡；益母草、澤蘭活血利水；赤芍、牡丹皮涼血化瘀，以逐瘀外出。此時多已進入尿毒癥階段，并發(fā)癥較多，病勢兇險，且預后大多不良。陰陽俱虛之時，易致陰竭陽脫之死證，臨證不可不察。

2.4 氣分在經(jīng)，血分屬絡 《血證論》載：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血。”[16]氣屬陽，血屬陰。其本質即“陰陽、水火”，為人體一身之根本。生理上氣血以流通為貴，病理上氣血一有怫郁，諸病生焉，故著眼于“氣血”為治療的不二法門。正如清代醫(yī)家王清任所言：“治病之要訣，在明白氣血。”[17]糖尿病腎臟病發(fā)病之初多為消渴階段，氣陰兩虛，燥熱內生，在氣在經(jīng)。病久五臟所歸，窮必及腎，為消渴并發(fā)癥階段。氣虛無力運血，陰虛血行艱澀，皆為致瘀之因。瘀血痼結，久則深伏腎絡，癥積內生，在血在絡。故阮詩瑋教授臨證尤重氣血，認為“氣血”為治療糖尿病腎臟病之樞要。糖尿病腎臟病早期表現(xiàn)為糖尿病伴蛋白尿、血尿，腎功能良好者，予養(yǎng)陰潤燥、補益封藏為主；后期表現(xiàn)為糖尿病腎臟病伴腎功能損傷進行性進展者，以活血養(yǎng)血、通降濁毒為要。臨證中往往兩法同用，益氣生津不忘活血通絡，以預培其損；消癥降濁配合透邪轉氣，使邪有出路，此即阮詩瑋教授“氣血同治”的思想。

阮詩瑋教授自擬益腎降糖飲，該方由制何首烏、玄參、生地黃、太子參、生黃芪、山藥、肉蓯蓉、當歸、赤芍、蒼術、僵蠶、馬齒莧、黃芩、鮮石仙桃組成。方中太子參、黃芪、山藥益氣養(yǎng)陰；生地黃、制何首烏、玄參、鮮石仙桃生津潤燥；蒼術燥濕健脾；馬齒莧清利下焦?jié)駸幔瑸闅夥种?。其中蒼術、玄參兩藥亦為施今墨治療糖尿病之經(jīng)驗藥對[18]。蒼術苦燥，芳香避穢，斂脾精，止漏濁；玄參咸潤，增液滋補，瀉火解毒。兩藥相伍，蒼術得玄參之柔而不燥化戕傷腎之陰精，玄參得蒼術之剛而不滋膩妨礙脾之健運，共奏“建中宮、斂精微”之功?，F(xiàn)代藥理研究表明兩者同用可降低血糖，降低尿蛋白[19]。當歸養(yǎng)血化瘀，赤芍活血通絡，僵蠶捜剔經(jīng)絡。三者對腎絡深伏頑痰瘀血有奇功，為血分之藥。加肉蓯蓉溫腎助陽，補益精血，所謂“善補陰者，必于陽中求陰”[5]。黃芩一味，既入氣分除虛熱、清濕熱，又入血分涼血熱，一藥而三擅其功，實有“畫龍點睛”之妙?，F(xiàn)代臨床研究[20]亦表明，益腎降糖飲可改善糖尿病腎臟病氣陰兩虛患者的臨床癥狀，并可通過介導ROS-NLRP3-IL-1β信號通路改善氧化應激及炎癥反應，延緩腎功能損害進程。

2.5 審時度勢，防治結合 糖尿病腎臟病發(fā)病隱匿，多數(shù)患者早期癥狀不顯，至出現(xiàn)全身浮腫、大量蛋白尿時才加以重視。此時多已處于疾病的中晚期，藥物治療效果欠佳。中醫(yī)認為糖尿病腎臟病始發(fā)于消渴，陰液素虛，燥熱內生，邪熱雖盛而真元不虛，故邪氣不得傳。然久病正氣虛餒，邪熱鴟張，消灼陰精，邪熱傳變，由腑入臟，自氣達血，痰瘀濁毒漸生，聚于腎絡，血脈瘀滯，則下肢麻木，灼熱刺痛，甚則足部潰爛流膿等。此多見于糖尿病微血管、周圍神經(jīng)并發(fā)癥及糖尿病足等。故阮詩瑋教授認為當明辨疾病時段，發(fā)展趨勢，在疾病初期積極干預，可達救病于萌，既病防變之效?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸吧浦握咧纹っ浯沃渭∧w……其次治六腑，其次治五臟?！盵4]故臨證應做到“治其未盛”和“治其未傳”，盡可能延緩疾病的進展[21]。

《黃帝內經(jīng)》提出：“此肥美之所發(fā)也……肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！盵4]消渴一病的發(fā)生多與嗜食肥甘厚味有關。亦有《儒門事親·三消之說當從火斷》明訓道“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復作。能從此三者，消渴亦不足憂矣。”[22]消渴的防治關鍵在于改善飲食結構、節(jié)制飲食偏嗜、保持情志調暢?！冻扇穗[匿性自身免疫糖尿病診療中國專家共識（2021版）》指出，改變生活方式在糖尿病腎臟病及其并發(fā)癥的預防和治療中起到了關鍵的作用，如運動、戒煙限酒、限制蛋白質、脂肪、鈉鹽的攝入等。阮詩瑋教授提出糖尿病腎臟病的治療當及早干預，注重“精細搭配，雜食五谷”“勞逸結合，動靜適度”“節(jié)欲固精，怡情定志”，同時參考現(xiàn)代醫(yī)學理化指標，治以降糖、穩(wěn)壓、調脂等處理，配合中藥益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡，往往事半功倍，療效彰顯。

2.6 因機證治，辨識病象 機者，機要、樞機，變也。病機，即疾病發(fā)生、發(fā)展、變化之關鍵[23]。所謂“牽一發(fā)而動全身”，其對掌握整體病情趨勢走向的重要性不言而喻。阮詩瑋教授強調審證求機，治病求本。而病機有主導病機、基本病機之別?；静C系指在一定時空內相對穩(wěn)定的具有相對獨立過程的病機，較為局限，僅僅通過疾病的基本病機難以把握疾病之扼要，處方遣藥難免有失偏頗。如糖尿病腎臟病的辨治多類同中醫(yī)之“消渴”，其基本病機為陰虛燥熱，貫穿疾病始終。然由于素體稟賦、外界環(huán)境、藥毒累積等因素影響，臨證“痰瘀互結、濕熱內蘊、脾腎陽虛”等亦不鮮見，故單純從基本病機進行論治多有不足。阮詩瑋教授指出臨證需在明辨基本病機的基礎上，抓住當前主導病機，據(jù)證斟酌，方為治病之道。若因機反辨，不識病之根本，不辨病之緣由，治之無異于抱薪救火，致病情愈演愈烈，病至危篤。

此外，阮詩瑋教授亦強調抓住病機之關鍵在于辨識病象，主張“宏觀思辨、微觀著眼”，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥之“整體之象”與現(xiàn)代醫(yī)學之“微觀之象”相結合，將理化檢查指標作為中醫(yī)常規(guī)四診延伸，豐富中醫(yī)藥理論體系，以期進一步優(yōu)化臨床診療方案。如糖尿病腎臟病特征性病理改變提示腎小球基底膜增厚、系膜外基質沉積、腎小球硬化；不同程度腎小管萎縮、腎間質纖維化及Kimmelstiel-Wilson（K-W）結節(jié)等，均為糖尿病腎臟病病變晚期“久病及腎，久病入絡”的微觀征象。此假說在呂仁和提出“腎絡微型癥瘕”理論中得到了支持[24]。而阮詩瑋教授的自擬方益腎降糖飲中某些藥物可改善腎小球微循環(huán)，緩解纖維化進程[25]。輔以水蛭、地龍、蜈蚣、僵蠶等搜剔絡邪，以達活血逐瘀通絡之效。

3 驗案舉隅

患者，男，80歲，2022年6月4日初診。主訴：糖尿病腎臟病5年余，雙下肢浮腫2周?；颊哂?5年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，查糖化血紅蛋白＞7%，診斷為“2型糖尿病”，平素規(guī)律予“二甲雙胍、胰島素”降糖，自述血糖控制尚可。5年余前發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查體：尿蛋白3+，血肌酐112 μmol/L，眼底檢查提示糖尿病視網(wǎng)膜改變，診斷為“2型糖尿病腎臟病”。此后定期隨診復查，血肌酐波動在106～118 μmol/L，糖化血紅蛋白6.0%～6.5%。2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，乏力，伴泡沫尿，夜尿頻數(shù)。既往“糖尿病”病史15年，現(xiàn)皮下注射“優(yōu)泌樂”，口服“二甲雙胍”調控血糖，自述餐前血糖控制在7～8 mmol/L?！案哐獕骸辈∈钒肽暧啵F(xiàn)口服“氯沙坦鉀”控制血壓，血壓控制在120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。真性紅細胞增多癥1個月余。血生化檢查示：空腹血糖10.1 mmol/L，肌酐150 μmol/L，尿素氮15.6 mmol/L，白蛋白28.7 g/L?？滔掳Y見：乏力，雙下肢中度凹陷性浮腫，腰膝酸軟，時有頭暈，呈昏蒙感，口干多飲，納可，寐欠安，小便泡沫量多，夜尿3～4次，偶有頻急感，大便2次/d，質軟稀溏。舌紅，苔薄黃根稍膩，中有裂紋，脈弦細。西醫(yī)診斷：2型糖尿病腎臟病。中醫(yī)診斷：消渴病腎病（氣陰兩傷，濕濁蘊熱夾瘀證）。治法：益氣養(yǎng)陰，利濕清熱，佐以活血通絡。方選六味地黃湯加減，處方：生地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，白芍15 g，土茯苓15 g，車前子15 g，太子參15 g，牛膝15 g，枸杞子15 g，僵蠶10 g，馬齒莧15 g，六月雪15 g，水蛭6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年7月16日，患者訴服上方后浮腫較前消退，雙下肢仍酸軟乏力，時有頭暈，夜寐口干甚，注射干擾素（真性紅細胞增多癥）后見皮膚色素沉著，納寐可，二便同前。舌紅略暗，苔薄黃，脈弦滑。復查血生化示：空腹血糖7.4 mmol/L，血肌酐142 μmol/L，白蛋白32 g/L。改方予當歸芍藥散化裁，處方：當歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g，川芎6 g，土茯苓15 g，白術6 g，澤瀉12 g，車前子15 g，生黃芪15 g，陳皮6 g，太子參30 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，六月雪15 g。14劑，煎服法同前。配合口服中成藥益腎降糖飲治療。

3診：2022年7月30日，患者訴仍稍有浮腫，乏力，納寐可，小便泡沫較前減少，夜尿2～3次，大便質稀，1～2次/d。舌暗，苔薄白微黃，脈弦滑。予2診方生黃芪增至30 g，加沙苑子15 g。21劑，煎服法同前。繼續(xù)配合益腎降糖飲。

4診：2022年8月27日，患者未見明顯浮腫，復查血生化示：血肌酐109 μmol/L，尿素氮10.4 mmol/L。守3診方，14劑，煎服法同前。后繼以3診方為主鞏固治療，隨訪至今，浮腫、泡沫尿均較前明顯改善，復查腎功能平穩(wěn)。

按語：本案患者因消渴病遷延日久，加之年高體虛，正氣積損，陰津漸虧，久則累及腎精，致腎體受損，腎用失司，發(fā)為本病。本案正虛兼以邪實，痼疾加以卒病，阮詩瑋教授以“六辨”為治療之眼目，梳理思路，明確大體方向。辨陰陽，觀其人形瘦面紅，腰膝酸軟，少眠心焦，加之消渴久病，陰虛燥熱，屬燥紅之質無疑，故其屬陽證，辨證屬脾腎氣陰兩虛，虛火上炎。辨正邪，正虛責之脾腎兩虛，氣陰不足，邪實責之濕熱、瘀血、濁邪等。辨三焦，正所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”[4]，“中氣不足，溲便為之變”[11]。病屬中焦，濕熱壅盛，上擾清竅則頭暈，下注膀胱則見泡沫尿。濕性下趨，停蓄下焦，則見水腫。清濁相干，腸腑失職，則大便稀溏。故其病責之中焦脾胃，亦與上焦、下焦及其余臟腑之病變休戚相關。辨氣血，初病消渴，在氣在經(jīng)，久病及腎，在血在絡，在氣為津虧燥熱，在血則腎絡瘀阻。血不利則為水，先病血，后病水，其病難治。臨證應權衡血分、水分邪氣之偏頗，水血并治，切中病機，方有良效。辨時勢，其人病勢纏綿，其病久，其去必遲?；颊邅碓\時血糖控制欠佳，積極行糖尿病飲食宣教，以達既病防變之效。辨機象，其人下肢皮膚色素沉著，亦有糖尿病引起的腎臟病理改變，加之有真性紅細胞增多癥病史，多血液黏稠度高，均可作為“瘀血深伏”之微觀征象。故其基本病機為脾腎氣陰虧虛，虛熱內生，主導病機為“瘀水互結”，貫穿疾病之始終。初診以六味地黃湯加減，合太子參加強補氣養(yǎng)陰；馬齒莧清熱利濕；牛膝、枸杞子補益肝腎；茯苓改土茯苓加強利濕泄?jié)?、化瘀通絡之效；澤瀉改車前子補腎利水，利前陰而實后陰；慮其邪氣久羈，化熱生毒，故加白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒；赤芍、白芍加強活血化瘀之功；僵蠶化痰逐瘀有奇功；水蛭味咸入血，色黑主水，氣腐為水氣，得水之精華而生，善破瘀血而不傷新血；六月雪通下焦之瘀，此藥配大黃為阮詩瑋教授用于降肌酐之常用藥對。2診時患者浮腫較前消退，結合癥狀、舌脈，考慮痼積之瘀與水氣互結，瘀血不祛，新血不生，改方當歸芍藥散健脾除濕，養(yǎng)血化瘀。配合益腎降糖飲，既疏瘀滯之血，又散郁積之水，活血利水，血水同調。3診時加大黃芪用量，補益正氣又消逐水氣，使有形之血生于無形之氣。加沙苑子溫潤氣化，腎陽得復，腎陰得養(yǎng)。鞏固至今，病情平復，守方守法，故見良效。此誠為“六辨”論治，綜合施治之功。