循證護(hù)理實踐在腰椎顯微手術(shù)后疼痛管理的應(yīng)用 *

謝 斌 康月明 黃小芬 柳艷華 鄭啟斌 林章雅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建350000）

腰椎是脊柱力學(xué)關(guān)鍵部位，銜接胸椎及骨盆骶椎復(fù)合體，是脊柱受力最大的區(qū)域，也是軀干各向活動的支點，因此腰椎疾?。ㄈ缪甸g盤突出、腰椎管狹窄等）在人群中發(fā)病率高，需要接受腰椎手術(shù)的人群基數(shù)大。因為腰椎的力學(xué)特點及腰部肌肉厚度大，腰椎術(shù)后疼痛程度明顯高于其他脊柱節(jié)段，嚴(yán)重者甚至伴有明顯肢體功能障礙，腰痛反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響病人的身心健康，顯著增加病人的住院時長及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以有效快速對腰椎術(shù)后疼痛采取相應(yīng)護(hù)理措施，對于提升外科療效并改善病人預(yù)后非常關(guān)鍵[1,2]。

常規(guī)護(hù)理對于疼痛的管理缺乏針對性，臨床護(hù)理效果差異性大，整體效果不佳。循證護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，旨在提高決策質(zhì)量，提供最有效的護(hù)理干預(yù)結(jié)果，通過綜合臨床專業(yè)知識、研究證據(jù)和病人感官，制訂有效的病人護(hù)理策略[3]。目前證據(jù)表明，鼓勵護(hù)士在疼痛管理中實施系統(tǒng)的、循證的實踐可以幫助減輕腰椎間盤手術(shù)病人術(shù)后疼痛，減少護(hù)理疼痛管理效果的差異[4]，繼而提高臨床療效、提升病人對循證護(hù)理工作的滿意度[5]。國際上，顯微神經(jīng)手術(shù)是腰椎疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，顯微鏡高清立體放大作用，有效克服了微創(chuàng)視野中裸眼對神經(jīng)的辨識不清，提高了操作效率及神經(jīng)減壓效果，降低了神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，對于減少腰椎手術(shù)的創(chuàng)傷、癥狀緩解率及復(fù)發(fā)率具有明顯優(yōu)勢[6]。但目前尚未有報道循證護(hù)理實踐在腰椎顯微手術(shù)中的應(yīng)用價值。因此，本研究擬根據(jù)腰椎顯微手術(shù)后疼痛的影響因素，進(jìn)行循證護(hù)理管理，探討其對進(jìn)一步提高腰椎顯微手術(shù)療效的價值，并基于此嘗試構(gòu)建相應(yīng)科學(xué)護(hù)理模式。

方 法

1.一般資料

本研究通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號：閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)技審[2015]084-2 號），收集2020 年1 月至2021 年7 月在神經(jīng)外科住院接受腰椎顯微手術(shù)治療病人的臨床資料，所有病人均完成疼痛評估和焦慮評定，治療前均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。按護(hù)理方式不同分為采用常規(guī)護(hù)理方法對照組 25 例，采用循證護(hù)理模式觀察組 27 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②接受腰椎顯微手術(shù)治療的本病區(qū)病人；③術(shù)前及術(shù)后神志清楚；④經(jīng)隨訪告知研究目的及研究內(nèi)容后自愿參加本研究的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重器官性基礎(chǔ)疾病；②存在明顯認(rèn)知障礙或精神類疾患；③存在除腰痛及腿痛外，其他部位慢性疼痛數(shù)字分級評分法(numerical rating scale, NRS)評分> 3 分。

2.方法

比較觀察組與對照組在術(shù)后早期護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)后評估指標(biāo)的差異。

對照組：采用常規(guī)護(hù)理方法，包括術(shù)后常規(guī)各項護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥等[7]。藥物治療為術(shù)后第1至3 天輸注鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯注射液，之后替換為口服洛索洛芬鈉片或塞來昔布膠囊，對于疼痛嚴(yán)重者，聯(lián)合應(yīng)用氨酚雙氫可待因片或曲馬多片等弱阿片類藥物。

觀察組：采用循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理[8～10]，具體方法為：以護(hù)理工作組模式，設(shè)立1 名高年資護(hù)士為亞專業(yè)護(hù)理組長，根據(jù)病人所屬病房，納入責(zé)任護(hù)士2～3 名為組員。圍手術(shù)期根據(jù)病人疼痛部位與性質(zhì)，借助神經(jīng)導(dǎo)航3D 影像重建工作站，向病人介紹腰椎責(zé)任病灶及受累神經(jīng)根、手術(shù)方式、術(shù)中顯微鏡所見及疼痛轉(zhuǎn)歸等（見圖1），并根據(jù)腰椎顯微術(shù)后不同分期（早期：術(shù)后前3 天；中期：術(shù)后3～5 天；穩(wěn)定期：5 天以上）腰痛與腿痛的NRS 評分，明確疼痛變化趨勢，并與臨床醫(yī)師共同商議疼痛的主因，包括椎間盤源性腰痛、肌肉源性腰痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛、神經(jīng)根性放射痛、腰背筋膜源性牽涉痛等。針對主因于萬方、知網(wǎng)等權(quán)威數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，據(jù)此經(jīng)小組討論形式，制訂疼痛的循證護(hù)理管理計劃并實施，包括根據(jù)腰椎功能障礙及疼痛的評估指標(biāo)進(jìn)行體位管理、理療及藥物治療等疼痛護(hù)理、根據(jù)舒適狀況量表 (general comfort questionnaire, GCQ)、及匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)等進(jìn)行情緒及睡眠管理的心理疏導(dǎo)。對于重度疼痛病人，與臨床醫(yī)師共同商議給予弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，必要時給予局部1%羅哌卡因 + 利多卡因混合液神經(jīng)阻滯治療，密切監(jiān)測疼痛轉(zhuǎn)歸與排除不良反應(yīng)等。對該類病人成立護(hù)理+醫(yī)療工作組，收集術(shù)后影像檢查及顯微鏡視頻等資料進(jìn)行回顧分析及循證檢索、討論并制訂疼痛管理計劃后實施（見圖2）。

圖1 三維影像重建導(dǎo)航輔助顯微鏡下突出髓核摘除術(shù)

圖2 腰椎顯微手術(shù)后疼痛的循證護(hù)理模式工作流程圖

3.評估指標(biāo)

以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評分、日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese orthopaedic association, JOA)評分及NRS 評分評價腰椎功能障礙、功能改善情況及疼痛程度。①ODI評分標(biāo)準(zhǔn)：分值0～100%，由10 個問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面，計算為總得分/（5×回答問題數(shù)）×100%，百分值越高證明功能障礙越嚴(yán)重[11]。②JOA 評估評分標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)含客觀、主觀、排尿以及常生活限制4 個方面，分值0～29 分，分值越高表示病人腰椎功能越好；按功能分度：< 10 分為差，10～15 分為中度，16～24 分為良好，25～29 分為優(yōu)[12]。③疼痛程度采用NRS 評分：采用0～10 共11 個數(shù)字代表不同程度的疼痛：0 表示無痛，10 表示劇烈疼痛，由病人根據(jù)自身疼痛程度選擇一個最能表達(dá)其疼痛程度的數(shù)字[13]。

以GCQ 和 PSQI 評分評價護(hù)理主觀舒適度及睡眠質(zhì)量。①GCQ 包含生理、心理、精神、社會文化、環(huán)境多維度共28 項。每條目采取Likert 4 級評分法，總分30～129 分，分值和舒適度成正比[14]。②PSQI 總分為16～21 分時記錄“睡眠質(zhì)量較差”，11～15 分時記錄“睡眠質(zhì)量一般”，6～10 分時記錄“睡眠質(zhì)量尚”，0～5 分記錄“睡眠質(zhì)量較好”[15]。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析，采用描述性統(tǒng)計方法對研究對象的一般資料進(jìn)行描述。兩組間計數(shù)資料：性別、腰椎退變疾病類型、腰椎腫瘤性疾病類型采用非參數(shù)檢驗，其中性別為卡方檢驗，后兩者為秩和檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P< 0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較

觀察組與對照組在性別比例、年齡、腰椎病變的各類型間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組病人一般資料

2.兩組干預(yù)前后疼痛程度及舒適度情況

干預(yù)前兩組NRS 評分及GCQ 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后觀察組NRS 評分降低，GCQ評分升高（P< 0.05，見表2），說明觀察組病人疼痛程度較輕且舒適度較高。

表2 兩組病人干預(yù)前后疼痛程度及舒適度情況

3.兩組干預(yù)前后病人功能障礙、腰椎功能改善情況

干預(yù)前兩組ODI 評分及JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后觀察組ODI 分值更低，JOA 分值更高（P< 0.05，見表3），說明循證護(hù)理模式干預(yù)后病人的功能障礙程度較輕且腰椎功能較好。

表3 兩組病人干預(yù)前后功能障礙、腰椎功能改善情況

4.干預(yù)后兩組病人睡眠質(zhì)量情況

干預(yù)后觀察組PSQI 各指標(biāo)分值相比對照組較低（P< 0.05，見圖3），說明采用循證護(hù)理模式的觀察組病人具有較好的睡眠質(zhì)量。

圖3 干預(yù)后兩組病人睡眠質(zhì)量PSQI 評分比較

討 論

腰椎是承載人體重量最大的脊柱分區(qū)，銜接胸椎及骨盆復(fù)合體的力學(xué)傳導(dǎo)，相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動度大、椎間盤受力高、痛閾值低及腰背肌群層次多，因此腰椎術(shù)后疼痛程度相較其他脊柱節(jié)段高，大多數(shù)病人在術(shù)后不同時期均經(jīng)歷中至重度的疼痛，其疼痛原因多樣，主要有椎間盤源性腰痛、肌肉源性腰痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛、神經(jīng)根性放射痛、腰背筋膜源性牽涉痛及個體主觀情緒因素等，而術(shù)后疼痛會導(dǎo)致肢體活動障礙及情緒障礙等，降低病人對術(shù)后恢復(fù)的信心及手術(shù)療效的滿意度，不利于術(shù)后康復(fù)及日常生活能力的提高[16,17]。因此，對腰椎手術(shù)病人開展術(shù)后疼痛管理至關(guān)重要，是提升治療效果、緩解疼痛、改善病人腰椎功能和提高日常生活能力的關(guān)鍵。腰椎術(shù)后疼痛的主因之一包括手術(shù)創(chuàng)面帶來的肌肉源性、關(guān)節(jié)源性及神經(jīng)根源性疼痛，該主因與手術(shù)的創(chuàng)傷大小直接相關(guān)。顯微鏡輔助腰椎手術(shù)，能夠降低切口創(chuàng)面的大小、避免關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的過度破壞、減少腰椎脊神經(jīng)根的牽拉與騷擾、降低術(shù)中硬脊膜破損導(dǎo)致腦脊液漏或馬尾神經(jīng)刺激損傷等風(fēng)險[18]。當(dāng)今醫(yī)療倡導(dǎo)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)，循證護(hù)理緊隨精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與ERAS 理念發(fā)展而來，是一種全新的護(hù)理觀念，術(shù)后護(hù)理中以病人的病因需求為核心開展相關(guān)干預(yù)措施，可輔助提升手術(shù)治療效果，并改善手術(shù)預(yù)后，因此在顯微鏡輔助手術(shù)基礎(chǔ)上，循證護(hù)理疼痛管理干預(yù)能否進(jìn)一步改善腰椎手術(shù)病人的療效及日常生活能力，是本研究的主旨內(nèi)容，之前尚未有針對性研究報道。區(qū)別于常規(guī)護(hù)理模式，循證護(hù)理的主因分析更科學(xué)客觀，并制訂護(hù)理計劃，對護(hù)理干預(yù)關(guān)注點及行為執(zhí)行力度更高，充分利用循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，即確保護(hù)理實施的針對性、科學(xué)性及有效性[19]。因此，循證護(hù)理實施后不僅在促進(jìn)病人病情康復(fù)方面有顯著價值，而且對于維護(hù)良好護(hù)患及醫(yī)患關(guān)系效果顯著。

臨床研究指出，在腰椎手術(shù)病人術(shù)后的護(hù)理工作中，需將疼痛管理作為重點，借助諸多干預(yù)措施來控制疼痛癥狀，可減少病人負(fù)面情緒并增加其治愈信心[20,21]。因此在本研究中，對于腰椎顯微術(shù)后疼痛，采用綜合疼痛評分及腰椎功能障礙評分、術(shù)后生化及影像學(xué)檢查、顯微手術(shù)視頻回顧、結(jié)合文獻(xiàn)等為循證基礎(chǔ)，以亞專業(yè)護(hù)理組或醫(yī)療+護(hù)理組進(jìn)行疼痛主因的循證分析，并基于主因進(jìn)行分期護(hù)理干預(yù)與疼痛分級管理，以此建立腰椎顯微術(shù)后疼痛的循證護(hù)理管理模式。

本研究中，干預(yù)前對照組與觀察組NRS 及GCQ 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后相比對照組，觀察組病人的NRS 分值降低，GCQ 分值升高，說明腰椎顯微術(shù)后疼痛循證護(hù)理干預(yù)能降低病人的疼痛程度，并提高舒適度。

干預(yù)前對照組與觀察組ODI 及JOA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后觀察組ODI 分值更低，JOA分值更高，說明循證護(hù)理干預(yù)能改善病人的腰椎功能障礙程度，提高日常生活能力，可能與循證護(hù)理措施實施過程中，基于疼痛主因進(jìn)行循證分析并針對性采取護(hù)理措施，疼痛緩解程度提高、整體術(shù)后舒適度增高，以及相伴隨的病人信任度及配合度高，護(hù)患關(guān)系融洽等原因有關(guān)。

干預(yù)前對照組與觀察組PSQI 各指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后觀察組病人PSQI 各指標(biāo)分值均顯著低于對照組，說明采用循證護(hù)理模式的觀察組具有較好的睡眠質(zhì)量，可能與疼痛及腰椎功能障礙的改善更顯著有關(guān)，因此對腰椎顯微手術(shù)病人開展循證護(hù)理可進(jìn)一步提升睡眠質(zhì)量，改善治療預(yù)后。

開展循證護(hù)理模式對腰椎顯微手術(shù)病人的術(shù)后疼痛護(hù)理具有顯著效果和價值。但本研究尚存在一定的不足之處，如樣本量較少、納入研究時間窗短等，且因不同?？圃?，未能納入常規(guī)腰椎開放手術(shù)與腰椎顯微手術(shù)病人進(jìn)行分組研究等。故在今后研究中，將進(jìn)一步增加樣本量、擴(kuò)大研究時間窗，進(jìn)一步探討并完善腰椎顯微手術(shù)相關(guān)疼痛的循證護(hù)理模式，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)臨床護(hù)理。

綜上所述，循證護(hù)理在腰椎顯微手術(shù)后疼痛管理具有明確臨床價值，可提高治療效果，改善病人的日常生活能力及預(yù)后，值得在臨床實踐中進(jìn)一步推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。