超聲引導膝感覺神經射頻治療膝骨關節(jié)炎的臨床觀察*

馬迎存 劉波濤 高 飛 丁國興 姜 宇 樊碧發(fā) 司馬蕾△

（1 河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）疼痛科，鄭州450002；2 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029；3 新疆克拉瑪依市中西醫(yī)結合醫(yī)院疼痛科，克拉瑪依834000；4 武威市涼州醫(yī)院疼痛科，武威733000；5 寧城縣中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院骨傷科，赤峰024200）

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是老年人致殘的主要原因，美國60 歲以上31.2%男性和42.1%女性放射學可診斷KOA[1]，我國膝關節(jié)癥狀性骨關節(jié)炎（膝關節(jié)Kellgren-Lawrence 評分≥2 分，同時存在膝關節(jié)疼痛）的患病率為8.1%[2]，且隨年齡增加而增加[3]。目前，KOA 治療方案[4,5]有減重、物理治療、非甾體抗炎藥、關節(jié)內注射糖皮質激素和透明質酸鈉、關節(jié)鏡手術、關節(jié)置換術等。射頻消融術(radiofrequency ablation, RFA)作為一種微創(chuàng)手術治療技術[6,7]，已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準適合慢性KOA 保守治療效果不佳，不愿或不能開放手術的病人。本研究對中日友好醫(yī)院疼痛科收治的慢性中重度KOA 病人進行前瞻性隨機對照研究，進一步探討超聲引導膝感覺神經RFA 對中重度KOA 疼痛和功能的影響。

方 法

1.一般資料

本研究通過中日友好醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（倫理批號2021-154-K112-1），中國臨床試驗注冊號ChiCTR2100043293。所有病人均簽署知情同意書。選取2022 年1 月至2023 年1 月中日友好醫(yī)院疼痛科收治的符合納入標準的KOA病人。

納入標準：①符合KOA 的診斷標準[5]；②膝關節(jié)疼痛3 個月或以上，對保守治療無效者；③疼痛數(shù)字分級評分法(numerical rating scale, NRS)評分≥4 分；④年齡在50 歲以上；⑤入組12 個月內經放射學證實Kellgren-Lawrence 分級[8]III-IV 級（見表1）。

表1 Kellgren-Lawrence 分級量表Table 1 Kellgren-Lawrence grading scale

排除標準：①合并類風濕關節(jié)炎、膝關節(jié)腫瘤、痛風或關節(jié)內骨折畸形者；②膝關節(jié)手術史者；③下肢神經血管損傷或凝血功能障礙者；④認知功能減退者；⑤合并嚴重基礎疾病、急慢性感染者；⑥對所使用藥物過敏者。

脫落標準：①試驗中接受其他治療手段；②試驗期間發(fā)生嚴重不良反應或其他意外事件應終止試驗；③不愿意配合試驗、不能堅持治療、失訪及資料不全者。

2.手術儀器、藥品和設備

射頻控溫熱凝器（北琪R-2000B M1）、射頻熱凝電極套管針（北京北琪醫(yī)療有限公司，22 G×100 mm×5 mm）、超聲診斷設備（佳能Canon Aplio i800 TUS-AI800）、羧甲基殼聚糖（醫(yī)用幾丁糖）：上海其勝生物制劑有限公司（批號：M2303CG11）、復方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，批號：0001534607）、羅哌卡因注射液（嘉博制藥，批號：7B230 205-1）、甲鈷胺注射液（衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，批號：221204A）。

3.樣本量估計、分組及目標神經選擇原則

使用G*Power 3.1 計算研究所需樣本量[9]，根據(jù)前期臨床預試驗效應量f = 0.25，對于重復測量，置信區(qū)間定為0.85，雙側α 值0.05，重復測量相關性0.5，每組需要45 例，考慮20%脫失率，研究至少需要112 例病人。

按計算機產生隨機數(shù)字表，隨機分為對照組56例和射頻組56 例，電話隨訪人員和數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員采用盲法，即分組情況不知曉。

目標神經選擇原則：根據(jù)解剖研究，不同膝關節(jié)感覺神經支配的膝關節(jié)區(qū)域是不同的，本研究個體化選擇目標神經：膝關節(jié)內側疼痛靶神經選擇膝上內側神經(superomedial genicular nerve, SMGN)、膝下內側神經(inferomedial genicular nerve, IMGN)，外側疼痛選擇膝上外側神經(superolateral genicular nerve, SLGN)，全膝關節(jié)疼痛選擇SMGN、IMGN、SLGN。在緩解疼痛的基礎上盡量減少射頻熱凝的神經分支數(shù)目，考慮到支配膝下外側囊的腓總神經返支(recurrent fibular nerve, RFN)與腓總神經主干距離太近，為不誤損腓總神經，未把RFN 作為RFA 目標神經。

4.治療方法

射頻組采用超聲引導膝感覺神經RFA；對照組采用超聲引導膝感覺神經阻滯。兩組病人均聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖關節(jié)腔內注射。

（1）醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)腔內注射：病人取仰臥位，膝關節(jié)稍屈曲（膝下墊枕），消毒鋪巾，戴無菌手套，選擇髕骨上緣與外側緣交叉點下約0.5 cm處為穿刺點，局部麻醉后垂直進針，確認進入關節(jié)腔后，注入醫(yī)用幾丁糖2 ml。若有關節(jié)腔積液，則先抽出積液后再注入醫(yī)用幾丁糖，退針后壓迫止血，以無菌敷貼覆蓋穿刺處，囑病人主動屈伸膝關節(jié)20次。每周注射1 次，3 次為1 個療程。

（2）超聲引導膝感覺神經RFA：病人取仰臥位，膝關節(jié)稍屈曲（膝下墊枕），消毒鋪巾，戴無菌手套，使用高頻線陣探頭(6～13 MHz)，識別SMGN、IMGN、SLGN，其特點靠近同名動脈，打開多普勒超聲模式可見在骨面類圓形血流圖（見圖1），局部麻醉后采用平面外技術穿刺至靶點，對目標神經進行感覺測試，參數(shù)為50 Hz + 0.5 V，目標神經支配區(qū)可復制疼痛；參數(shù)2 Hz + 0.5 V 運動測試，不會引起肌肉跳動。靶點確認后，予射頻熱凝(70℃、120 s)。射頻結束后，回抽無血，每部位注射2 ml消炎鎮(zhèn)痛液（1%羅哌卡因注射液1.25 ml + 甲鈷胺注射液1 ml + 復方倍他米松1 ml + 0.9%氯化鈉注射液4.75 ml）。1 次為1 個療程。

圖1 超聲引導膝感覺神經靶點定位Fig.1 Ultrasound guided target localization of knee sensory nerve

（3）超聲引導膝感覺神經阻滯：定位方式同超聲引導膝感覺神經RFA，靶點確認后回抽無血，每部位注射2 ml 消炎鎮(zhèn)痛液（1%羅哌卡因注射液1.25 ml + 甲鈷胺注射液1 ml + 復方倍他米松1 ml +0.9%氯化鈉注射液4.75 ml）。1 次為1 個療程。

5.觀察指標

所有病人治療前及治療后1、3 和6 個月進行電話或門診隨訪。

（1）鎮(zhèn)痛效果[10]：采用NRS 評分評估鎮(zhèn)痛效果，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛。

（2）牛津大學膝關節(jié)評分 (Oxford knee score,OKS)[11]：為膝關節(jié)疾病的量化評價表，包括12 個項目，其中5 個項目用于評估疼痛，7 個項目用于評估功能，每個項目的得分為1～5 分，最終得分為12 項得分相加，即為OKS 評分，越接近滿分60，說明疼痛及功能越正常。

（3） 整 體 感 知 療 效 (global perceived effect,GPE)[12]：為病人自身評估治療效果的量表，評分1～7 分，1 分為非常差，7 分為非常好。

6.統(tǒng)計學分析

采用SAS 9.2 軟件進行數(shù)據(jù)分析。所有計量資料采用均數(shù) ± 標準差(±SD)表示，計數(shù)資料用“率”或構成（比）表示，一般資料年齡、病程、體重指數(shù)采用F檢驗，組間NRS、OKS、GPE 評分比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。假設檢驗均采用雙側，取α = 0.05 為檢驗標準，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析采用意向治療原則(intention-to-treat, ITT)，接受治療并完成第1 次隨訪的病人即可納入統(tǒng)計。脫失數(shù)據(jù)采用末次觀測值結轉方法(last-observation-carried-forward)。

結 果

1.一般資料

本研究共選取符合納入標準的KOA 病人120例，排除8 例：4 例痛風、2 例類風濕關節(jié)炎、2 例不愿加入研究。最終符合入組共112 例，按隨機數(shù)字表法隨機分為射頻組(n= 56)、對照組(n= 56)。研究期間射頻組有2 例手術，3 例失訪；對照組有1例手術，2 例失訪，研究流程見圖2。對兩組病人年齡、性別、體重指數(shù)、病程、病變部位及目標神經選擇進行比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

圖2 研究流程圖Fig.2 Flow chart of the study

表2 病人一般臨床資料Table 2 General clinical data of the patients

2.兩組NRS 評分比較

射頻組和對照組治療后1、3、6 個月NRS 評分較治療前均顯著降低 (P< 0.01)，治療后各時間點射頻組NRS 評分分別為(1.7±1.2)、(2.0±1.1)、(2.25±1.11)， 較 對 照 組(3.4±1.0)、(3.7±0.9)、(4.5±1.2)顯著降低（P< 0.01，見圖3），表明射頻組可更有效緩解病人的疼痛。

圖3 射頻組和對照組NRS 評分變化情況**P < 0.01，與對照組相比，##P < 0.01，與治療前相比Fig.3 Changes of NRS scores in the RFA group and the Control group**P < 0.01, compared with group Control；##P < 0.01,compared with pre-treatment.

3.兩組OKS 評分比較

射頻組和對照組治療后1、3、6 個月OKS 評分較治療前均顯著升高 (P< 0.01)，治療后各時間點射頻組OKS 評分分別為(34.6±7.3)、(36.6±8.7)、(37.4±8.9)，較 對 照 組(29.1±7.8)、(27.7±7.8)、(24.1±6.2)顯著升高（P< 0.01，見圖4），表明射頻組可更有效改善病人的膝關節(jié)功能狀態(tài)。

圖4 射頻組和對照組OKS 評分變化情況**P < 0.01，與對照組相比，##P < 0.01，與治療前相比Fig.4 Changes of OKS scores in the RFA group and the Control group**P < 0.01, compared with group Control；##P < 0.01,compared with pre-treatment.

4.兩組GPE 評分比較

射頻組和對照組治療后1、3、6 個月各時間點射頻組GPE 評分明顯優(yōu)于對照組（P< 0.05，見圖5），表明射頻組病人的治療效果及滿意度更高。

圖5 射頻組和對照組治療后GPE 評分變化情況*P < 0.05，與對照組相比Fig.5 Changes of GPE scores post-treatment in the RFA group and the Control group*P < 0.05, compared with group Control.

5.兩組不良反應發(fā)生率比較

射頻組4 例、對照組3 例病人治療后出現(xiàn)皮下瘀青，3～5 天后自行恢復；兩組病人均未出現(xiàn)關節(jié)腫脹、關節(jié)腔內感染等并發(fā)癥。

討 論

射頻消融術(RFA)在膝關節(jié)慢性疼痛治療中已廣泛應用[13]。解剖學研究[14,15]證實，膝關節(jié)深層關節(jié)支神經可以分為伸膝肌支膝關節(jié)支組成的髕上區(qū)組，腓總神經關節(jié)支組成的后外側區(qū)組，隱神經分支組成的內側及髕下區(qū)組，腘叢神經組成的腘區(qū)組，這四組神經在關節(jié)囊外分布有重疊交叉。其中，股內側肌支膝關節(jié)支位于股內側肌后緣，收肌腱淺面，同膝降動脈伴行，SMGN 來自股內側肌支膝關節(jié)支，少部分來自隱神經膝關節(jié)上支，伴行于膝上內側動脈，SLGN 伴行膝上外側動脈，分布于股骨外側髁延伸至關節(jié)囊；IMGN 與膝下內側血管伴行形成神經血管束，在脛骨內側髁下方，走行于內側副韌帶深面，分出關節(jié)支支配膝關節(jié)囊。一般認為隱神經髕下支(infrapatellar branch of saphenous nerve,IPBSN)主要支配皮膚，僅少量關節(jié)支分布于膝關節(jié)囊。膝下內側神經IMGN、膝上外側神經SLGN 和膝上內側神經SMGN 等關節(jié)支位置表淺且固定，伴隨同名血管，具有選擇性去神經化的可行性。

本研究采用70℃熱凝，既保證去神經療效，又避免過高溫度產生神經瘤。末端感覺分支去神經化并不會影響膝關節(jié)運動功能、靜態(tài)平衡和股四頭肌肌力[16]。相比脈沖射頻電磁場效應，RFA 去神經化更徹底。射頻熱凝產生的熱量導致附近神經通路中各種粗細神經纖維受損，產生急性炎癥反應，包括細胞壞死、膠原沉積和瘢痕形成，這些反應在術后3 周內發(fā)生。目標部位的神經再生可以在2～3 個月的時間內發(fā)生，再生的成功與否在很大程度上取決于初始損傷的嚴重程度和由此產生的退行性改變。研究表明，軸突再生有時會偏離被破壞的神經內膜管，這可能導致神經鞘瘤的形成[17]。本研究RFA后注射含糖皮質激素的復合藥液一方面解除局部炎癥反應，另一方面預防過度熱損傷產生神經病理性疼痛。

由于膝關節(jié)感覺神經非常細小，借助于骨性標志X 線定位難度較大，也容易損傷伴隨血管。故本研究采用超聲引導定位，可直接顯示膝上內側動脈、膝下內側動脈、膝上外側動脈及其周圍解剖結構，更易尋到目標神經，沒有輻射暴露風險，手術時間更短[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后射頻組NRS 評分明顯低于對照組、OKS 評分明顯高于對照組；治療后各時間點射頻組滿意度優(yōu)于對照組，提示膝關節(jié)去神經化能有效減輕中重度KOA 的疼痛、改善膝關節(jié)功能狀態(tài)，提高病人滿意度，這與既往研究相符[16,19,20]。除射頻組4 例、對照組3 例病人治療后出現(xiàn)暫時性瘀斑外，本研究未發(fā)生嚴重的不良事件。

由于進展期及晚期KOA 關節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨暴露會導致關節(jié)腔內持續(xù)疼痛，故本研究同時采用關節(jié)腔內注射醫(yī)用幾丁糖治療。醫(yī)用幾丁糖屬于蛋白多糖類，其理化性質與關節(jié)內氨基多糖相似，有助于恢復滑液及關節(jié)組織基質的粘彈性，減輕軟骨的破壞，促進受損軟骨的修復[21～24]。本研究中射頻組2 例無效，8 例輕度改善，推測原因可能與關節(jié)周圍肌肉萎縮、關節(jié)軟骨改變、半月板損傷、膝關節(jié)重度退變，下肢力線改變等因素相關。

本研究存在的不足：①由于分布膝關節(jié)的神經較多，某些部位疼痛（如腘窩區(qū)），關節(jié)支難以定位準確，未能進行該部位疼痛治療；②樣本量有限，有待于進一步進行按疼痛部位分層分組、大樣本、多中心研究，以取得更有力的臨床證據(jù)。

綜上所述，超聲引導膝感覺神經RFA 可明顯降低KOA 的疼痛，改善膝關節(jié)功能狀態(tài)，提高病人滿意度，為中重度KOA 的治療提供一種可行安全有效的微創(chuàng)治療方案，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。