骨質(zhì)疏松癥的防治

龔建

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。這種疾病嚴(yán)重的后果便是骨質(zhì)疏松性骨折，是導(dǎo)致老年人病殘或死亡的直接原因。骨質(zhì)疏松癥屬于慢性病，前期癥狀不明顯，常常被人忽視，直到發(fā)生骨折時才被察覺。在我國，老年人骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高，65歲以上的患病率約為32%。

骨質(zhì)疏松癥的分類

骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由影響骨代謝的疾病（如腫瘤、內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕性疾病等）、藥物（激素等）或其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。

骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)及危害

（1）骨痛：以腰酸背痛最為常見，其次是肩背、頸部或腕、踝部酸痛，同時可感到全身無力。疼痛部位廣泛，可有變化，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立位后伸或久坐站立時疼痛加重，彎腰洗漱、咳嗽、打噴嚏和大便用力時加重。（2）身高變矮和駝背：由于骨小梁變細(xì)、減少，骨骼易發(fā)生斷裂。脊柱椎體主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，其骨小梁斷裂時，整體外觀并無裂縫，X線或CT也難以發(fā)現(xiàn)。時間一長，一些椎骨慢慢塌陷，引起患者身材變矮、弓腰曲背，可繼發(fā)腰背疼痛，影響行走、呼吸等多種功能活動。（3）脆性骨折：因骨骼強(qiáng)度和剛度下降，輕微暴力、跌跤，甚至坐車顛簸、咳嗽都可以引起骨折。常見部位是脊柱椎骨、腕部（橈骨遠(yuǎn)端）和髖部（股骨頸）骨折。

老年人脊柱和下肢骨折后長時間臥床不起，可誘發(fā)多種并發(fā)癥，如褥瘡、尿路結(jié)石、腦血栓、墜積性肺炎等，嚴(yán)重影響健康?；颊邥?yàn)樘弁?、骨折、自主生活能力下降出現(xiàn)焦慮、抑郁、自信心喪失等心理變化，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

骨質(zhì)疏松癥的檢查

主要依靠臨床表現(xiàn)、骨量測定（骨密度測定）、X線片及骨轉(zhuǎn)換生物化學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行診斷。一旦出現(xiàn)腰背部疼痛、身高縮短等現(xiàn)象，盡早就醫(yī)，進(jìn)行骨密度檢查，明確骨量情況。骨密度測定既可以作為骨質(zhì)疏松的量化標(biāo)準(zhǔn)，也是骨折的預(yù)測指標(biāo)。其中，雙能X線骨吸收測量儀（DXA）是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的、最可靠的檢測骨量的方法，其測定值作為診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，一般選取脊柱和髖部檢查。對于兒童、孕婦的骨量檢查，常用超聲骨質(zhì)定量，其測量結(jié)果可代表骨量。骨轉(zhuǎn)換生物化學(xué)指標(biāo)如骨鈣素、堿性磷酸酶、血清I型原膠C-端前肽、血清I型原膠C-末端肽交聯(lián)等可進(jìn)一步明確骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的變化。

骨質(zhì)疏松癥的治療

骨質(zhì)疏松癥規(guī)范化治療的目的是緩解疼痛、延緩骨量丟失，預(yù)防骨折的發(fā)生。如不積極治療，一旦發(fā)生骨折后，再發(fā)骨折風(fēng)險將顯著增加，即首次骨折后，二次骨折的風(fēng)險增至3倍，第三次骨折增加5倍，形成骨折后的瀑布效應(yīng)。骨質(zhì)疏松的治療具體方式如下。

調(diào)整生活方式

調(diào)整飲食習(xí)慣，選擇富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每天攝入蛋白質(zhì)0.8～1.0 g/kg，每天攝入牛奶300 mL或其他種類相當(dāng)量的奶制品；接受充足日照，盡可能在陽光下暴露皮膚曬15～30 min，不要涂抹防曬霜，但應(yīng)防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚；適當(dāng)戶外活動可增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度，包括散步、慢跑、打太極拳、瑜伽、跳舞和打乒乓球等；改善生活習(xí)慣，避免嗜煙酗酒，以及過量飲用咖啡、碳酸飲料；慎用影響骨代謝的藥物。

骨健康基本補(bǔ)充劑

主要包括鈣劑和維生素D。充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議：中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800 mg（元素鈣），50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1 000～1 200 mg。盡可能通過膳食攝入充足的鈣。如果飲食中鈣攝入不足時，可在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充鈣劑。營養(yǎng)調(diào)查顯示，我國居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg，故尚需補(bǔ)充元素鈣500～600 mg/d。

充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險等。對于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑。可首先嘗試每日口服維生素D3 1 000～2 000 U。對于存在腸道吸收不良或依從性較差的患者，可考慮使用維生素D肌肉注射制劑。

藥物治療骨質(zhì)疏松

（1）雙膦酸鹽類：是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍部位，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。患者使用雙膦酸鹽類后能夠降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。常用的口服藥物有阿侖膦酸鈉，每次70 mg，每周1次；還有注射劑唑來膦酸，5 mg/瓶，靜脈滴注，每年1次。

（2）降鈣素類：是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：依降鈣素和鮭降鈣素。依降鈣素為注射劑，20 U/支，肌肉注射，每周1次。鮭降鈣素分為注射劑和鼻噴劑，注射劑50 U/次，皮下或肌肉注射，每周2～5次，鼻噴劑200 U/d。

（3）絕經(jīng)激素治療：包括雌激素補(bǔ)充療法和雌-孕激素補(bǔ)充療法，能夠減少破骨細(xì)胞數(shù)量和抑制其活性。但絕經(jīng)后婦女長期補(bǔ)充雌激素可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增生和乳腺癌等副作用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)個體的特點(diǎn)及體檢結(jié)果后決定是否使用該治療方案，并定期隨訪。

（4）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：與雌激素受體（ER）結(jié)合后，在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬，在骨骼與ER結(jié)合后發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度；在乳腺和子宮中發(fā)揮拮抗雌激素的作用。

骨質(zhì)疏松癥的“三級預(yù)防”

一級預(yù)防

從兒童、青少年開始，通過合理膳食營養(yǎng)和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，將自身的骨量達(dá)到最大峰值，這是預(yù)防后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。飲食上多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦皮、牛奶、雞蛋、豆類、芝麻、綠葉蔬菜等；不吸煙，少飲酒，少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽；適當(dāng)曬太陽，促進(jìn)機(jī)體合成維生素D，增加鈣的吸收。在運(yùn)動方面，宜選擇強(qiáng)度可控的項(xiàng)目，如步行、慢速跑、騎自行車、游泳、爬樓梯、登山等。

二級預(yù)防

針對中年人，尤其是絕經(jīng)后的婦女，考慮骨丟失量加速，除了飲食和生活調(diào)養(yǎng)外，每年還應(yīng)該進(jìn)行一次骨密度檢查，預(yù)防性服用活性維生素D及鈣劑。運(yùn)動方式由戶外的有氧運(yùn)動改為稍緩和的運(yùn)動方式，如走路、慢跑、打太極拳、做廣播體操等。

三級預(yù)防

主要針對老年人或骨質(zhì)疏松癥患者。對于退行性骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成治療，加強(qiáng)防摔、防碰、防絆、防顛等干預(yù)，如家中老年人的床增加護(hù)欄、浴室放置防滑墊等。中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)。