折疊股前外側(cè)皮瓣修復頰癌術(shù)后洞穿性缺損

吳坤 彭勇淳 張勝 吳漢江 范騰飛

頰鱗狀細胞癌(buccal squamous cell carcinoma,BSCC)是一種頸部復發(fā)率低,局部復發(fā)率高,存活率差的口腔癌[1]。通過有關(guān)文獻可看出,頰癌有較高的復發(fā)率及較低的5 年生存率[2],學者歸其原因為頰部沒有相對固定的解剖學邊界(anatomic barriers)以至于對腫瘤原發(fā)灶的生長擴散沒有足夠的限制作用[3]?；趯︻a部局部解剖的認識以及頰癌原發(fā)灶的浸潤方式的研究發(fā)現(xiàn)頰癌易沿著面部肌肉、筋膜以及口腔頜面部的軟組織間隙浸潤,本研究認為原發(fā)灶位于前頰應提倡原發(fā)灶的洞穿性切除(through and through resection),即連同頰黏膜所對應的的皮膚一同行擴大切除[4]。面頰部洞穿性缺損的修復重建關(guān)鍵在于同時修復口腔黏膜和面部皮膚,維持正常開口度,恢復咀嚼、吞咽等功能。中南大學湘雅二醫(yī)院口腔頜面外科自2017 年1 月～2020 年11 月采用折疊游離股前外側(cè)皮瓣一期修復重建頰部洞穿性缺損獲得了較為滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月～2020 年11 月中南大學湘雅二醫(yī)院口腔頜面外科收治的33 例應用游離股前外側(cè)皮瓣修復上頜骨全切術(shù)后患者的病例資料(隨訪期間無復發(fā)轉(zhuǎn)移),其中男30 例,女3 例,年齡35～69 歲,病理診斷均為鱗狀細胞癌。

1.2 方法

對33 例患者均行頰癌洞穿性切除術(shù)[4-5],術(shù)后缺損采用折疊游離股前外側(cè)皮瓣進行修復。

術(shù)前采用多普勒對血管穿支進行定點,明確穿支的位置;術(shù)中均只取一個穿支,操作輕柔,采用“順瓜摸藤”方式切取皮瓣[6-7],注意保護皮瓣穿支及血管蒂,血管蒂周邊可攜帶少許肌袖,防止穿支血管痙攣,因頰部洞穿性缺損術(shù)后創(chuàng)面較大,而且折疊時又要損失部分皮瓣長度,因此建議皮瓣長度應盡可能的取長。顯微外科血管吻合時,將折疊的股前外側(cè)皮瓣動脈與受區(qū)的甲狀腺上動脈吻合,伴行靜脈與頸內(nèi)靜脈吻合。于皮瓣折疊處去掉約2 cm寬表皮,將皮瓣修整成2 個皮膚島,分別修復口內(nèi)和口外缺損。于頸清創(chuàng)面處,避開血管蒂,于安全距離內(nèi)置入負壓引流管。腿部供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。

33 例患者術(shù)后隨訪2～14 個月,平均8.6個月。術(shù)后1、 3、 6 個月定期門診復查,采用華盛頓大學生存質(zhì)量量表(UW-QOL)[8]評估患者的生活質(zhì)量,獲取患者的言語、吞咽、咀嚼和外觀等信息。采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

本組33 例患者在隨訪期均未發(fā)生腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。折疊股前外側(cè)皮瓣成功率為100%,1 例患者術(shù)后第3 天發(fā)現(xiàn)口內(nèi)皮瓣青紫,口外皮瓣正常,遂未進行皮瓣探查,術(shù)后第8 天皮瓣遠端壞死,口內(nèi)形成1 cm×1 cm大小瘺口,進行一周的傷口換藥后愈合良好。所有折疊皮瓣全部存活,雖然重建術(shù)后初期皮瓣略顯臃腫較健側(cè)明顯,但術(shù)后約3～6 個月皮瓣肌肉及脂肪逐漸萎縮,頰部腫脹消退,患者頰部內(nèi)外側(cè)形態(tài)恢復良好,張口度較前有所改善,語言、吞咽功能恢復好,無明顯流涎、咬頰癥狀。與其他行嵌合皮瓣修復患者無較大差別。供區(qū)下肢負重、行走不受影響。術(shù)后功能及美觀評估見表1。

表1 33頰癌洞穿缺損采用折疊股前外側(cè)皮瓣重建后功能和美觀效果評價

3 典型病例

患者,男,47 歲,因“右頰部腫塊3 月余”入院,活檢結(jié)果為右頰鱗狀細胞癌(T3N0M0)。完善相關(guān)輔查,排除手術(shù)禁忌后行右頰癌擴大切除術(shù)+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+左股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)。術(shù)中根據(jù)頰部缺損情況設(shè)計并制取個性化股前外側(cè)皮瓣,于皮瓣需折疊處去掉約2 cm寬皮膚組織,近心端修復口內(nèi)、遠心端修復口外,顯微外科血管吻合時,將折疊的股前外側(cè)皮瓣動脈與受區(qū)的甲狀腺上動脈吻合,伴行靜脈與頸內(nèi)靜脈吻合,術(shù)后皮瓣存活良好,供區(qū)、受區(qū)創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后1 年復查,未見局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移,頰部形態(tài)良好,開口度為3 cm,發(fā)聲清晰,無涎漏、咬頰癥狀,咀嚼、吞咽功能良好(圖1)。

4 討 論

目前認為頰癌局部復發(fā)的原因包括手術(shù)切除范圍不充分和腫瘤組織內(nèi)在的侵襲性[9-10],然而,對頰部局部解剖認識的不夠深入可能也是導致其原位復發(fā)的一個重要原因[11]。頰癌的間室外科(compartment surgery)的提出和應用在一定程度上提高了頰癌的局部控制率[12-14]。本研究認為Trivedi等[13]對頰癌間室外科的詮釋并不完整,同時間室外科的概念并不能準確地詮釋頰癌原發(fā)灶的外科特點;認為原發(fā)灶位于前頰,應提倡原發(fā)灶的貫通式切除,即連同頰黏膜所對應的的皮膚一同行擴大切除[5]。原因在于前頰部疏松且菲薄,腫瘤極易侵犯皮下組織,包括在內(nèi)皮膚的洞穿性切除有利于保證足夠的腫瘤切除范圍;此術(shù)式可以在保證有足夠的切除深度的同時避免切破腫瘤,完成解剖單位的完整切除[4]。更好地貫徹無瘤原則,降低復發(fā)風險。前頰部的腫瘤常靠近或累及唇部內(nèi)側(cè)黏膜,手術(shù)切除時不可以單從美觀角度上去刻意保留上下唇及唇紅組織,刻意保留皮膚及上下唇組織。否則極有可能導致術(shù)后局部復發(fā)。涉及到唇部缺損的頰部洞穿性軟組織缺損較未涉及到唇部的病例修復起來具有更大的挑戰(zhàn)性,該部分的自然形態(tài)恢復較為困難,與直接游離皮瓣修復相比使用唇紅彈性瓣是一種更好的修復選擇。本課題先前的研究中提到小于1/2的唇部缺損使用唇紅彈性瓣修復能得到很好的治療效果,當缺損大于1/2時相比游離皮瓣修復唇紅彈性瓣修復后的功能和形態(tài)影響也更小[4]。

為提高患者生活質(zhì)量,需盡可能在原發(fā)灶徹底切除的基礎(chǔ)上,恢復外形、開口度,吞咽、咀嚼和發(fā)聲功能等[7]。隨著顯微外科技術(shù)逐漸成熟,游離皮瓣移植已成為修復頰癌術(shù)后頰部洞穿性缺損的主要方法。股前外側(cè)肌皮瓣(ALT)因其組織量豐富、可塑性大在缺損修復中有一定的優(yōu)勢,已成為修復頰部洞穿性軟組織缺損常用的游離皮瓣之一[15-18]。臨床上常使用游離股前外側(cè)肌嵌合皮瓣或折疊皮瓣修復頰部洞穿性缺損。與雙瓣、多瓣相比單瓣修復風險程度較低,無須吻合兩套血管,顯著減少了手術(shù)時間和手術(shù)風險。吳迪等[19]表示折疊皮瓣有應用性強,可塑性好,供區(qū)并發(fā)癥少,風險低等優(yōu)點,同時劉莉等[20]所提到嵌合皮瓣有使用更加靈活,重建外形更加符合美學形態(tài)的優(yōu)點,但與折疊皮瓣相比其手術(shù)風險和要求也更高,(1)ALT的穿支變異較大,無恒定穿支,折疊皮瓣在只有一支血供良好的穿支血管時也可以有很高的成功率,而嵌合皮瓣為一蒂雙島,要求皮瓣有兩個及兩個以上穿支供血,有時難以尋找到適合的穿支,在這種情況下制取嵌合皮瓣將受到很大限制;(2)折疊皮瓣穿支位置相對較為固定,發(fā)生穿支扭轉(zhuǎn)的可能性較低,嵌合皮瓣靈活度較大,在進行修復設(shè)計時有可能使穿支血管發(fā)生扭轉(zhuǎn)導致皮瓣危象的發(fā)生[21];(3)折疊皮瓣口內(nèi)和口外部分血液循環(huán)相通便于觀察。嵌合皮瓣在主干循環(huán)正常的情況下,內(nèi)外皮瓣相互間血循環(huán)不受對方影響,不便于觀察,同時也有出現(xiàn)內(nèi)外皮瓣單獨壞死的可能性;(4)當兩個穿支距離較近時嵌合皮瓣的制備有損傷穿支的可能。

本項研究中,33 例患者折疊股前外側(cè)皮瓣成功率為100%,1 例患者術(shù)后第3 天發(fā)現(xiàn)口內(nèi)皮瓣青紫,口外皮瓣正常,遂未進行皮瓣探查,術(shù)后第8 天皮瓣遠端壞死,口內(nèi)形成一1 cm×1 cm大小瘺口,進行一周的傷口換藥后愈合良好。發(fā)生皮瓣遠端壞死的原因考慮有兩個:(1)穿支血管分布的原因?qū)е缕ぐ赀h端供血不足;(2)折疊部分剛好位于穿支穿皮點,因此在制備折疊股前外側(cè)皮瓣時要注意不要將穿支放置在正中央,應該采用口內(nèi)∶口外=3∶7的比例將皮瓣合理的利用。

采用折疊股前外側(cè)皮瓣修復頰癌洞穿性缺損時,折疊的中間部分僅修除皮瓣的最表層(盡量避免使用電刀),不傷及真皮層,防止損傷真皮下血管網(wǎng),推薦將去除表皮的折疊部分放置于口角處,與唇紅彈性瓣或剩余唇部組織縫合,這樣有以下幾個好處:(1)可以將口角塑形,折疊的中間部分在恢復過程中發(fā)生少量萎縮凹陷可起到拉扯口角的作用,有利于口角塑形。因為頰癌洞穿性切除時犧牲了面神經(jīng)下頜緣支,導致口角歪斜,將折疊部分置于口角可以很好的解決這個問題,提升患者術(shù)后的生存質(zhì)量;(2)皮瓣組織量足夠,可采用去表皮反折的方法充填術(shù)后形成的死腔,減少圍手術(shù)期并發(fā)癥,保證患者安全出院。

但是折疊股前外側(cè)皮瓣修復頰癌洞穿性缺損時要注意以下幾個關(guān)鍵點:(1)制備折疊股前外側(cè)皮瓣時血管蒂不能攜帶過多的肌肉,防止重建時肌肉壓迫穿支或者血管蒂導致皮瓣危像的發(fā)生;(2)進行頰部重建時,一定要將血管蒂擺順,防止血管蒂扭轉(zhuǎn)、打折;(3)折疊部位避開穿支穿皮點;(4)皮下脂肪過于肥厚的患者不宜采用折疊的方法進行重建,應采用一蒂雙島游離皮瓣,兩皮島分別修復口內(nèi)外的缺損;每一皮島均有獨立的穿支血供。

綜上所述折疊股前外側(cè)皮瓣修復雖然沒有嵌合皮瓣和復合皮瓣等修復方式的美觀性和靈活性,但其擁有更為廣泛的適用性、低手術(shù)風險、供區(qū)并發(fā)癥少的優(yōu)點,并且通過仔細的方案調(diào)整也可獲得良好的功能和形態(tài)。因此使用折疊股前外側(cè)肌皮瓣修復頰癌洞穿性缺損在臨床上是一個很好的選擇。