針刺聯(lián)合太極云手中醫(yī)特色功能訓(xùn)練對(duì)不完全脊髓損傷患者神經(jīng)功能康復(fù)的影響

陳羅西,梁俊豪,張 鑫

(四川省骨科醫(yī)院,四川 成都 610041)

脊髓損傷多為外力導(dǎo)致脊柱過(guò)度伸展、扭轉(zhuǎn)發(fā)生骨折或脫位所致,椎體移位或碎骨片突入椎管內(nèi),致使脊髓神經(jīng)損傷,可表現(xiàn)為不同程度的大小便失禁、肺部感染、泌尿系感染,嚴(yán)重威脅患者生命[1-2]。研究表明,我國(guó)現(xiàn)有脊髓損傷患者超過(guò)200萬(wàn)人,約占全部脊椎病的40%～60%,并且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)減壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等手段干預(yù),但康復(fù)效果有限[4-5]。太極云手作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中健身拳術(shù)之一,由“練身、練意、練氣”三者結(jié)合而成,此種訓(xùn)練方法強(qiáng)調(diào)身體運(yùn)動(dòng)與精神意念的統(tǒng)一,是一種周身運(yùn)動(dòng),既包括肢體活動(dòng),也包括運(yùn)動(dòng)想象,為神經(jīng)恢復(fù)重塑提供時(shí)程[6]。楊慧馨等[7]研究表明,太極拳聯(lián)合八段錦干預(yù)可改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。針刺是按照中醫(yī)理論的指導(dǎo),將針具刺入特定穴位,并通過(guò)捻轉(zhuǎn)、提插等手法對(duì)穴位進(jìn)行刺激,從而達(dá)到治療疾病目的的一種中醫(yī)治療方式。既往報(bào)道針刺治療強(qiáng)直性脊柱炎能明顯緩解患者臨床癥狀,提升日?；顒?dòng)能力[8-9]。本研究旨在探究太極云手功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)功能的影響,為該病的治療提供更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評(píng)估、治療與康復(fù)”專家共識(shí)》[10]中脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中痿證的診斷,主癥為筋脈弛緩、軟弱無(wú)力,次癥為肝腎虧虛、脾胃虛弱,舌質(zhì)紅、苔黃,脈細(xì)數(shù);③美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)神經(jīng)功能分級(jí)(ASIA)[12]為C、D級(jí)的截癱患者,臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、拘急痙攣;④傷后3 d～3個(gè)月,生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒,認(rèn)知正常。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①前庭功能受損者;②由其他疾病如腦卒中、腦腫瘤、腦外傷等疾病引起的平衡功能障礙者;③存在嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)損傷、脊髓型頸椎病等疾病從而影響訓(xùn)練者;④能夠獨(dú)立步行10 min以上或慢跑者;⑤正在參加影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床研究者;⑥6個(gè)月內(nèi)參加過(guò)太極訓(xùn)練者;⑦伴癡呆、失語(yǔ)、精神障礙者。

1.3一般資料 選取四川省骨科醫(yī)院康復(fù)科2017年10月—2020年10月收治的40例不完全脊髓損傷患者,采取隨機(jī)、單盲的方法將患者分為2組:對(duì)照組20例,男13例,女7例;年齡25～66(43.2±5.1)歲;病程1.6～5.1(3.82±0.24)個(gè)月。觀察組20例,男12例,女8例;年齡23～68(45.1±4.2)歲;病程2～5.5(4.11±0.36)個(gè)月。2組患者上述一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4干預(yù)方法

1.4.1對(duì)照組 給予內(nèi)科常規(guī)藥物及常規(guī)康復(fù)(物理治療+常規(guī)訓(xùn)練)治療。①營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療:鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20060023)18 μg+生理鹽水2 mL肌肉注射,每日1次,治療4周;單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20083784)40 mg+0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注,每日1次,治療6周。②肌力康復(fù)訓(xùn)練:肌力1級(jí)處肌肉采用功能性電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),肌力2級(jí)處采用助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng);每次各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)30 min,每日3次,訓(xùn)練4周。③物理因子治療:給予神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、中頻電療、毫米波等干預(yù),每次每項(xiàng)治療持續(xù)15～20 min,每日1次,治療4周。④體位管理:入院后指導(dǎo)患者良肢位及體位變換,早期進(jìn)行坐位訓(xùn)練,在保持脊柱穩(wěn)定前提下,逐漸抬高床頭,從30°開(kāi)始,觀察有無(wú)不良反應(yīng)如頭暈、眼花、心慌、無(wú)力、惡心等,如無(wú)不良反應(yīng)可每天增加15°,直至患者能夠在床上坐起,每2 h變換1次體位;協(xié)助長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行軸線翻身,每4 h 1次。⑤大小便管理:二便失禁者留置導(dǎo)尿,再逐漸過(guò)渡到間歇導(dǎo)尿;指導(dǎo)長(zhǎng)期導(dǎo)尿者及家屬進(jìn)行導(dǎo)尿并訓(xùn)練患者定時(shí)解大便。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上給予太極云手中醫(yī)特色功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺療法治療。

1.4.2.1太極云手中醫(yī)特色功能訓(xùn)練方法 根據(jù)患者肌力進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度劃分,對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估后訓(xùn)練。①內(nèi)動(dòng):肌力1～2+級(jí)者,患者閉目仰臥位,放松全身肌肉,想象腰部用力后起身,坐于床邊,雙腳下垂,后雙腳落地,站立起勢(shì),揮手做太極拳“云手”動(dòng)作,后回到床邊緩慢坐下,仰臥,按照動(dòng)作順序想象,盡可能詳細(xì),10次/d。②意動(dòng):肌力2+～3級(jí)者,按照整套太極云手動(dòng)作順序,結(jié)合上、下肢運(yùn)動(dòng)情況,訓(xùn)練上下肢的各個(gè)關(guān)節(jié),由被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)換為主動(dòng)。10個(gè)為1組,每日訓(xùn)練2組。③形動(dòng):肌力3～3+級(jí)者,康復(fù)運(yùn)動(dòng)逐漸從床上過(guò)渡到地上,采用太極拳的起勢(shì)動(dòng)作,讓患者直立,分開(kāi)雙腳,與肩同寬,先進(jìn)行站立練習(xí),后在訓(xùn)練師的幫助下做左右的重心轉(zhuǎn)移、腰部的轉(zhuǎn)動(dòng)、雙膝微屈等動(dòng)作,使重心下移,然后緩慢伸直,恢復(fù)重心后上肢平舉、下按,訓(xùn)練平衡能力。每次20～30 min,每日訓(xùn)練2次。④形意結(jié)合:關(guān)鍵肌肌力3+～4+級(jí)者進(jìn)行太極拳“云手”訓(xùn)練,首先以起勢(shì)動(dòng)作開(kāi)始,指導(dǎo)患者平行邁步,注意步幅與肩同寬或略小,后左右交替練習(xí)重心轉(zhuǎn)移,上肢做“云手”動(dòng)作,速度8～9個(gè)云手動(dòng)作/min,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率達(dá)到60%～80%最大心率為宜。根據(jù)患者實(shí)際情況安排訓(xùn)練時(shí)間,若患者能夠持續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練,則控制在1 h左右,若持續(xù)完成有困難,可分為不小于15 min的節(jié)段完成,運(yùn)動(dòng)結(jié)束后休息5 min,每周訓(xùn)練5次。

1.4.2.2針刺治療方法 取穴:百會(huì)、頂顳前斜線上1/5,疾病損傷涉及脊柱上下兩個(gè)節(jié)段的環(huán)跳、血海、委中、足三里、夾脊穴、豐隆、秩邊、承山、太沖。參照《針灸學(xué)》[12]手法進(jìn)行操作:①使用酒精棉球擦拭穴位及周圍皮膚。②頭部頂顴前斜線上非單個(gè)穴位,而是一條線,因而采用接力針刺法,分段刺入,間隔進(jìn)針,進(jìn)針到一定深度即可,平補(bǔ)平瀉;夾脊穴直刺0.5～1寸,平補(bǔ)平瀉,也可刺向椎間孔,使針感向脊柱兩側(cè)或相應(yīng)肢體放射,或相應(yīng)部位的體腔出現(xiàn)緊束感;秩邊直刺1.5～3寸,平補(bǔ)平瀉;委中直刺1～1.5寸,針刺不宜過(guò)快、過(guò)強(qiáng)、過(guò)深,以免損傷血管和神經(jīng);承山直刺1～2寸,平補(bǔ)平瀉;環(huán)跳直刺1～2寸,平補(bǔ)平瀉;足三里直刺1～2寸,采用補(bǔ)法;血海、豐隆直刺1～1.5寸,平補(bǔ)平瀉;太沖直刺0.5～1寸,平補(bǔ)平瀉。頭針針刺后均留針,留針期間每15 min行針1次,留針45 min。微微捻轉(zhuǎn)后快速出針,出針后按壓針孔約5 min,預(yù)防出血。

1.5觀察指標(biāo) 于治療前及治療3個(gè)月后評(píng)估以下指標(biāo)。①脊髓損傷分級(jí):使用ASIA神經(jīng)功能分級(jí)[13]評(píng)估,共分為5級(jí),A級(jí):完全損傷;B級(jí):脊髓損傷神經(jīng)平面以下無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能,但存在感覺(jué)功能;C級(jí):神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留,一半以上關(guān)鍵肌肌力<3級(jí);D級(jí):神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留,一半以上關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí);E級(jí):感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。②肌力:選用下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分(LEMS)[14]評(píng)價(jià),該評(píng)分主要對(duì)雙下肢5個(gè)關(guān)鍵肌[與脊髓神經(jīng)支配平面(L2～S1)相對(duì)應(yīng)的肌肉]進(jìn)行評(píng)估,按0～5級(jí)評(píng)分,總分為50分,5個(gè)肌力總和相加得出總分,分?jǐn)?shù)越高表示肌力越好。③平衡能力與運(yùn)動(dòng)耐力:選用Berg平衡量表[15]評(píng)價(jià)平衡能力,該量表包括14個(gè)項(xiàng)目,對(duì)其中由坐到站、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐、由站到坐情況進(jìn)行評(píng)估,每項(xiàng)0～4分,總分0～56分,0～20分提示平衡功能差,21～40分提示有一定平衡能力,41～56分說(shuō)明平衡能力較好,患者可獨(dú)立步行。指導(dǎo)患者進(jìn)行起立-步行計(jì)時(shí)測(cè)試[16]及10 m步行時(shí)間測(cè)試[17],每項(xiàng)測(cè)試反復(fù)測(cè)量3次,取平均值。④步行功能:以步行功能分級(jí)(Holden)[18]評(píng)估患者步行功能,0級(jí):無(wú)步行功能;Ⅰ級(jí):步行時(shí)需大量持續(xù)幫助;Ⅱ級(jí):步行時(shí)需借助少量外力幫助;Ⅲ級(jí):能行走,但需監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)指導(dǎo);Ⅳ級(jí)可在平地上獨(dú)立行走;Ⅴ級(jí):可在任何地方完成獨(dú)立行走。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料率的比較采用2檢驗(yàn),等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn);正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后脊髓損傷ASIA分級(jí)比較 治療后,2組脊髓損傷ASIA分級(jí)均明顯改善(P均<0.05),且治療后觀察組ASIA分級(jí)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不完全脊髓損傷患者治療前后脊髓損傷ASIA分級(jí)比較 例(%)

2.22組治療前后肌力比較 治療后,2組下肢肌力LEMS評(píng)分均明顯增高(P均<0.05),且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不完全脊髓損傷患者治療前后下肢肌力LEMS評(píng)分比較分)

2.32組治療前后平衡能力與運(yùn)動(dòng)耐力比較 與治療前比較,治療后2組Berg平衡量表總分均明顯增高(P均<0.05),起立-步行計(jì)時(shí)、10 m步行時(shí)間均明顯縮短(P均<0.05);且觀察組Berg平衡量表總分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),起立-步行計(jì)時(shí)、10 m步行時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不完全脊髓損傷患者治療前后平衡能力與運(yùn)動(dòng)耐力比較

2.42組治療前后步行功能比較 治療后,2組Holden分級(jí)均明顯改善(P均<0.05),且治療后觀察組Holden分級(jí)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不完全脊髓損傷患者治療前后步行功能Holden分級(jí)比較 例(%)

3 討 論

脊髓損傷多由外傷、疾病和先天性因素所致,患者發(fā)生脊椎移位、爆裂,進(jìn)而累及椎管內(nèi)脊髓,導(dǎo)致神經(jīng)損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能部分或全部障礙,該疾病多伴隨肢體癱瘓、麻木、尿失禁、便秘等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者日常生活及身心健康[19]。外科手術(shù)、康復(fù)功能訓(xùn)練、電磁物理刺激、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、類固醇激素類藥物等是西醫(yī)治療脊髓損傷的常用手段,有一定效果,但短時(shí)間內(nèi)療效不顯著且恢復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)[20-21]。故找尋患者耐受且安全有效的治療方法十分重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷病變部位在腰部,瘀血阻絡(luò)為其重要病機(jī)?！度驑O一病癥方論·五痿敘論》中“痿蹙證屬內(nèi)臟氣不足之所為”,《內(nèi)經(jīng)》記載“人有所墮墜,惡血留內(nèi)”。眾多醫(yī)家認(rèn)為不通則痛,或有跌倒、墜傷等致太陽(yáng)經(jīng)脈瘀血阻滯,經(jīng)絡(luò)不通,因而脊椎疼痛,肢體痿廢不用,活動(dòng)不利[22]。針刺、中藥、艾灸等是中醫(yī)治療脊髓損傷的常用手段,其中針刺療法無(wú)不良反應(yīng)且短期療效顯著,已被越來(lái)越多的患者所接受。相關(guān)研究證實(shí),針刺夾脊穴可調(diào)節(jié)臟腑,舒經(jīng)活絡(luò);針刺足三陽(yáng)經(jīng)下肢腧穴即足陽(yáng)明胃經(jīng),能健脾化痰、補(bǔ)中益氣,促進(jìn)脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù);針刺環(huán)跳、血海、委中等頭部穴位可改善患者大腦皮質(zhì)電活動(dòng),促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的重新形成;針刺秩邊、承山、豐隆、太沖等穴可疏通腰背部經(jīng)絡(luò)而止痛[23-25]。

目前研究證實(shí),肢體大腦皮質(zhì)神經(jīng)功能可塑性能促進(jìn)脊髓損傷后功能恢復(fù),長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效增強(qiáng)本體感覺(jué)刺激,利于神經(jīng)環(huán)路的再生重建及加強(qiáng)突觸間聯(lián)系,從而改善脊髓損傷患者的神經(jīng)功能[26]。太極云手作為太極拳“母式”,通過(guò)屈膝、下蹲、位置轉(zhuǎn)移及重心轉(zhuǎn)移等動(dòng)作,能有效改善各類中樞神經(jīng)疾病患者平衡功能[27]。石芝喜等[28]對(duì)A～B級(jí)脊髓損傷患者進(jìn)行輪椅太極訓(xùn)練,有效提高了患者功能性前伸得分,明顯改善患者神經(jīng)功能及坐位平衡能力。覃波等[29]對(duì)脊髓型頸椎病患者進(jìn)行太極“云手”康復(fù)訓(xùn)練,通過(guò)強(qiáng)調(diào)以意念調(diào)動(dòng)軀體,提高患者主動(dòng)配合度,可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。王輝等[30]采用運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人治療不完全性脊髓損傷,結(jié)果可明顯改善下肢運(yùn)動(dòng)功能和行走能力。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn),太極“云手”個(gè)體化訓(xùn)練能改善脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能[31]。推測(cè)運(yùn)動(dòng)想象可能通過(guò)想象運(yùn)動(dòng)激發(fā)現(xiàn)實(shí)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉活動(dòng),從而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力,對(duì)脊髓損傷患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)有一定幫助。

本研究制定的康復(fù)治療方案重點(diǎn)突出中醫(yī)特色,將太極云手中醫(yī)特色功能訓(xùn)練與針刺療法聯(lián)合用于不完全脊髓損傷患者的治療,結(jié)果顯示:干預(yù)后觀察組患者ASIA神經(jīng)功能分級(jí)和步行功能Holden分級(jí)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,下肢運(yùn)動(dòng)LEMS評(píng)分和Berg平衡量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組,起立-步行計(jì)時(shí)、10 m步行時(shí)間明顯短于對(duì)照組。說(shuō)明與常規(guī)康復(fù)治療相比,太極云手功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺療法可明顯促進(jìn)不完全脊髓損傷患者神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),提高患者平衡力和下肢運(yùn)動(dòng)功能,是一種有效的干預(yù)方法。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。