新生兒缺血缺氧性腦病合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳風險預測模型的構建

葉繁鳳,溫宋佳,陳小展,梁銳娟

(廣東中山市博愛醫(yī)院 新生兒科,廣東 中山 528405)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)是由于圍生期缺氧、缺血引起的新生兒顱腦損傷,是新生兒的常見疾病,也是全球約23%新生兒死亡的病因[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),77.8%的HIE患兒合并有吮吸或吞咽障礙。HIE合并吞咽障礙患兒因吞咽障礙致喂養(yǎng)困難,嚴重影響其生長發(fā)育、生活質量和生命安全。陳光福等[3]的專家共識指出,出生體質量>1000 g、病情穩(wěn)定的腦損傷患兒可于出生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)。試喂是指母乳哺乳或使用奶瓶經(jīng)口喂奶,早期試喂能刺激腦干中吞咽中樞的調節(jié),促進大腦功能的重組和代償,促使咽、舌、喉功能的調整,改善吸吮反射、覓食反射和吞咽反射,恢復吞咽功能[4]。研究[5]報道,HIE患兒試喂時易發(fā)生嗆咳,發(fā)生率10.67%～21.33%。因此,需以循證為基礎方法來預防和減少HIE患兒試喂嗆咳的發(fā)生。預測模型是臨床利用多因素模型估算某種疾病將來發(fā)生某種結局的概率[6]。本研究通過分析HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的危險因素,構建列線圖預測模型,以期為護理人員制定有效干預策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 回顧性分析2019年1月至2023年6月我院新生兒科收治277例HIE合并吞咽障礙患兒的臨床資料。納入標準:符合HIE及吞咽障礙的診斷標準[7-8],住院時間≥14 d,奶瓶試喂,患兒家屬知情同意自愿參與。排除標準:出生體質量<1000 g,有先天性畸形,有遺傳性代謝性疾病,合并貧血、低血糖、甲狀腺功能低下、全身感染等疾病,資料不全,中途退出者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審查通過,患兒家屬已簽知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 研究者自行設計,包括患兒性別、胎齡、出生體質量、HIE分度、新生兒口腔運動評估量表(neonatal oral motor assessment scale,NOMAS)中吸吮障礙維度評分、持續(xù)正壓通氣,是否實施口腔按摩、口腔運動等支持策略、母親是否存在焦慮情緒。

1.2.1.2 早期喂養(yǎng)能力評估量表(early feeding skills,EFS) 2005年由Thoyre等[9]研制,主要用于評估早產(chǎn)兒從鼻飼管喂養(yǎng)轉換經(jīng)口喂養(yǎng)的能力,包含經(jīng)口喂養(yǎng)準備、經(jīng)口喂養(yǎng)能力和經(jīng)口喂養(yǎng)恢復等3方面內(nèi)容。2015年胡皎等[10]對該量表進行漢化及修改,量表包含喂養(yǎng)前早產(chǎn)兒狀態(tài)(7個條目)、吸吮能力(5個條目)、吞咽能力(4個條目)、喂養(yǎng)過程中維持生理穩(wěn)定的能力(7個條目)4個維度,共有23個條目,采用0～2分評分,總分0～46分,總分越高表明喂養(yǎng)能力越好。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.81。

1.2.1.3 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS) SAS共20個條目,采用1～4分的Likert 4級評分法,總分=各條目得分之和×1.25,總分越高,表明焦慮程度越重。總分≤49分為正常,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,>69分為重度焦慮[11]。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.843。

1.3 資料收集方法 由研究者通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患兒的相關資料,包括一般資料;試喂前患兒母親SAS評分的護理記錄,以總分≤49分為無焦慮情緒,總分>50為有焦慮情緒;有無有創(chuàng)或無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣的醫(yī)囑和護理記錄;護理記錄單上有無每日口腔按摩、口腔運動等支持策略完成的記錄;患兒EFS和NOMAS中的吸吮障礙維度評分的護理記錄;試喂時患兒是否發(fā)生嗆咳的醫(yī)療和護理記錄。

2 結果

2.1 HIE合并吞咽障礙患兒嗆咳發(fā)生情況 277例患兒中,根據(jù)是否發(fā)生嗆咳,分為:有嗆咳組58例,發(fā)生率20.94%;無嗆咳組219例,占79.06%。

2.2 兩組患兒臨床資料的單因素分析 單因素分析結果顯示,不同性別的HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);不同胎齡、出生體質量、HIE分度、持續(xù)正壓通氣、支持策略、母親焦慮情緒、吸吮障礙評分、EFS總分的HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳發(fā)生情況,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳發(fā)生情況的單因素分析(N=277)

2.3 HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的多因素分析 將單因素分析中P<0.05的自變量胎齡(早產(chǎn)兒=0,足月兒=1)、出生體質量(低/極低體重=0,正常體重=1)、HIE分度(重度=0,中度=1)、持續(xù)正壓通氣(無=0,有=1)、支持策略(無=0,有=1)、母親焦慮情緒(無=0,有=1)、EFS總分(原值帶入)、吸吮障礙評分(原值帶入)進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,胎齡、出生體質量、HIE分度、持續(xù)正壓通氣、支持策略、母親焦慮情緒、吸吮障礙評分、EFS總分是HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的獨立危險因素(均P<0.05)。Hosmer-Lemeshow檢驗值χ2=4.748,P=0.784,擬合優(yōu)度檢驗一致性較好。見表2。

表2 HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的Logistic回歸分析

2.4 HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳風險預測模型構建及驗證 根據(jù)多因素Logistic回歸分析獲得的危險因素,采用R 4.2.1軟件構建列線圖風險預測模型。模型顯示,得分最高的風險因素為EFS評分,分值為100分,評分每降低5分,得分增高16分;吸吮障礙評分分值為56分,評分每增加1分,得分增高5.5分;HIE分度分值為38分;出生體質量得分為30分;胎齡得分為29分;母親焦慮情緒得分為28分;持續(xù)正壓通氣得分為23分;支持策略得分為18分。見圖1。

圖1 HIE合并吞咽障礙患兒

2.5 列線圖的準確性評價 為進一步驗證模型的準確性,將277例患兒原始數(shù)據(jù)作為建模集,采用Bootstrap法將建模集數(shù)據(jù)重復抽樣1000次,隨機抽取建模集中有嗆咳組和無嗆咳組各組樣本量的70%作為驗證集,對模型進行驗證。結果表明,建模集和驗證集ROC曲線下面積AUC分別為0.956(95%CI0.927～0.985),0.961(95%CI0.919～0.988),表明模型具有良好的區(qū)分度;2組Calibration校準曲線趨近于理想曲線,表明模型預測概率與實際概率之間一致性較高,預測效能較好,見圖2、3。

圖2 建模集Calibration校準曲線圖

圖3 驗證集Calibration校準曲線圖

2.6 HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳風險預測模型臨床有效性評價 采用臨床決策曲線分析法(Decision Curve Analysis,DCA)計算每個閾值概率下的凈獲益率,繪制HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳風險預測列線圖的DCA曲線(圖4)。黑色橫線表示所有HIE合并吞咽障礙試喂患兒均未有嗆咳發(fā)生,沒有實施任何干預措施,此時凈獲益為0;斜線表示所有HIE合并吞咽障礙試喂患兒均發(fā)生嗆咳且均實施干預,此時凈獲益是斜率為負值的反斜線;曲線代表本模型的凈獲益。列線圖的DCA曲線顯示構建的模型凈獲益較高,表明模型臨床效益良好,具有一定的臨床應用價值。

圖4 HIE合并吞咽障礙患兒

3 討論

3.1 HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的相關危險因素

3.1.1 早產(chǎn)兒、低/極低體重兒 本研究結果顯示,胎齡、出生體質量是HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的獨立危險因素(OR=8.612,9.361,P<0.05)。經(jīng)口進食是涉及神經(jīng)、運動、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調,形成協(xié)調的吸吮-吞咽-呼吸的節(jié)律性順序變化的高度復雜神經(jīng)控制活動,依靠皮質、皮質下、腦干和小腦的功能,新生兒腦損傷可以損害這些神經(jīng)元途徑,導致吸吮和吞咽問題[12]。早產(chǎn)兒、低/極低體重兒完成吃奶的動作需依賴于其具備充足的吸吮與吞咽力量和呼吸-吸吮-吞咽的協(xié)調配合,但患兒延髓吸吮吞咽和呼吸等中樞神經(jīng)發(fā)育不成熟,各種神經(jīng)反射未臻完善,咽部及氣道的調控功能、吸吮-吞咽功能、腸道微生態(tài)環(huán)境尚未建立,吸吮-吞咽-呼吸模式失調,消化器官功能和適應能力差,且機體的應激狀態(tài)、經(jīng)口試喂養(yǎng)的強應激源等原因,導致試喂時患兒易發(fā)生嗆咳[13]。

3.1.2 HIE分度 本研究發(fā)現(xiàn),HIE分度是HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的獨立危險因素(OR=16.464,P<0.05),表明重度HIE患兒試喂嗆咳發(fā)生率較高。重度HIE患兒圍生期缺氧致基底神經(jīng)節(jié)及丘腦損害,皮質、皮質下、腦干和小腦功能等控制吸吮、吞咽協(xié)調的神經(jīng)活動受損,導致試喂時易發(fā)生嗆咳[14]。

3.1.3 持續(xù)正壓通氣 本研究結果顯示,持續(xù)正壓通氣是HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的獨立危險因素(OR=0.174,P<0.05),表明有持續(xù)正壓通氣的HIE患兒試喂嗆咳發(fā)生率較高。需要持續(xù)正壓通氣的患兒,其肺臟功能發(fā)育較差,喂養(yǎng)過程中會出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸模式失調的情況而導致嗆咳發(fā)生。

3.1.4 支持策略 本研究結果顯示,支持策略是HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的獨立危險因素(OR=3.739,P<0.05),表明無支持策略干預的患兒試喂嗆咳發(fā)生率較高。口腔按摩、口腔運動等支持策略干預能提高口腔內(nèi)舌、咀嚼肌等器官的運動感知和功能正?；?阻止異?？谇贿\動模式,提高吞咽反射的主動性和靈活性,改善患兒吸吮功能,降低嗆咳的發(fā)生。

3.1.5 母親焦慮情緒 本研究結果顯示,母親焦慮情緒是HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的獨立危險因素(OR=0.125,P<0.05)。母親有焦慮情緒會導致下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂,泌乳素分泌下降,泌乳量少,患兒含接乳頭吸吮困難等導致HIE合并吞咽障礙患兒試喂發(fā)生嗆咳的發(fā)生。

3.1.6 EFS總分 本研究結果顯示,EFS總分是HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的獨立危險因素(OR=0.781,P<0.05)。EFS量表圍繞經(jīng)口喂養(yǎng)準備、喂養(yǎng)能力和經(jīng)口喂養(yǎng)恢復全過程中涉及的各個關鍵環(huán)節(jié),評估患兒的生理狀態(tài)、吸吮能力、吞咽功能,喂養(yǎng)時由于吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調而導致的各種應激表現(xiàn)等內(nèi)容,總分越低則表明喂養(yǎng)能力越差,越容易在試喂時發(fā)生嗆咳。

3.1.7 吸吮障礙評分 本研究結果顯示,吸吮障礙評分是HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳的獨立危險因素(OR=1.599,P<0.05)。NOMAS中吸吮障礙維度用于評估新生兒吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調功能,分數(shù)越高表明吸吮協(xié)調功能越差,試喂則容易發(fā)生嗆咳。

3.2 列線圖模型預測效果較好 本研究構建的HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳風險預測模型,建模集和驗證集ROC曲線下面積AUC分別為0.956,0.961,均>0.9,表明模型識別HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳發(fā)生風險能力強[15];兩組Calibration校準曲線均接近于理想曲線,表明該模型預測試喂并發(fā)癥發(fā)生風險與實際并發(fā)癥發(fā)生風險的一致性較高,具有較好的預測價值。列線圖DCA曲線圖示本模型具有較高的臨床獲益,具有一定的臨床應用價值。列線圖構建HIE合并吞咽障礙患兒試喂嗆咳風險預測模型,將復雜的風險評估簡單化,臨床護理人員可根據(jù)各危險因素,對患兒進行動態(tài)評估,根據(jù)評估值代入列線圖風險模型獲得風險得分,即可獲得嗆咳的發(fā)生概率。若總分≥175分,表明患兒試喂時有≥10%嗆咳的發(fā)生風險,應進行針對性、個性化的護理干預并延遲喂養(yǎng)12 h,以盡最大可能地避免試喂嗆咳的發(fā)生。

4 小結

本研究構建列線圖模型識別風險能力強、預測價值和臨床應用價值高,且可視化、操作簡單,能輔助護理人員及時評估患兒試喂并發(fā)癥的發(fā)生風險,為制訂前瞻性的護理干預方案提供依據(jù)。本研究為回顧性分析,今后將在工作中進行前瞻性多中心研究,以進一步驗證。