經(jīng)肋間與經(jīng)劍突下電視胸腔鏡胸腺切除圍手術(shù)期效果的研究

李霞鵬 張海峰 張鋒 胡寶利 韋海濤

河南大學(xué)淮河醫(yī)院胸心血管外科二病區(qū)，開(kāi)封 475000

根據(jù)胸腺瘤臨床表現(xiàn)及病理類(lèi)型，世界衛(wèi)生組織（WHO）將胸腺瘤分為A型、AB型、B型、C型，其中B型又細(xì)分為B1型、B2型、B3型［1］。雖然胸腺瘤具有惰性生長(zhǎng)、低度惡性特點(diǎn)，但其具有不同程度的侵襲性。胸腺切除手術(shù)是胸腺瘤的主要治療手段，而曾經(jīng)被譽(yù)為經(jīng)典的正中劈胸骨手術(shù)入路隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展，已經(jīng)被電視胸腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)入路所替代［2-3］。目前，更多相關(guān)文獻(xiàn)提示相比于經(jīng)肋間電視胸腔鏡外科手術(shù)（經(jīng)肋間入路），經(jīng)劍突下電視胸腔鏡胸腺切除手術(shù)（經(jīng)劍突下入路）能夠?yàn)樾g(shù)者更好暴露胸腺和雙側(cè)膈神經(jīng)，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，且造成的術(shù)后疼痛更輕［4-6］。經(jīng)劍突下入路能減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、切口疼痛、術(shù)后住院時(shí)間等，具有寬闊的手術(shù)視野，能便捷完整的切除腫瘤及縱隔脂肪，并且圍術(shù)期指標(biāo)得到更好改善［7］。本研究對(duì)比經(jīng)劍突下入路與經(jīng)肋間入路治療胸腺腫瘤手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)劍突下入路的患者獲益更大。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2018年11月至2022年11月河南大學(xué)淮河醫(yī)院胸心血管外科收治的103例胸腺瘤患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路不同分為經(jīng)肋間入路組（41例）和經(jīng)劍突下入路組（62 例）?；颊呓?jīng)神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估：有無(wú)肌無(wú)力癥狀、肌電圖異常、自身免疫抗體指標(biāo)異常、新斯的明試驗(yàn)、有無(wú)明顯胸腺增生等，確診合并重癥肌無(wú)力20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者資料完整；⑵胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示腫瘤未明確侵犯主支氣管、血管及心包等周?chē)鞴伲A(yù)估手術(shù)完整切除；⑶術(shù)前神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行重癥肌無(wú)力量化評(píng)分＜10分行手術(shù)治療；⑷所有患者均行胸腺全切及縱隔脂肪擴(kuò)大清除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為胸腺瘤；⑸患者及家屬知情，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有明顯手術(shù)禁忌證；⑵術(shù)前討論預(yù)判微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法達(dá)到胸腺完整切除或出血風(fēng)險(xiǎn)較高；⑶患者依從性差。應(yīng)用2015版WHO胸腺上皮腫瘤組織學(xué)分型［8］，并應(yīng)用Masaoka分期。

本研究經(jīng)河南大學(xué)淮河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審查編號(hào)：2023227）。

2.方法

經(jīng)劍突下入路組：全身麻醉后，體位選分腿仰臥位，主刀站位于患者分腿處，扶鏡手及助手分別位于患者雙側(cè)。在劍突下中線作一2 cm豎切口，打開(kāi)腹直肌前鞘分離至后鞘為進(jìn)鏡孔，用手指、電鉤、超聲刀分離胸骨后組織，然后手指沿腹直肌后鞘前方左右鈍性分離肌肉至鎖骨中線與肋緣交界處并兩側(cè)作1 cm操作口。二氧化碳?xì)飧箟簽? mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）經(jīng)戳卡加壓前縱隔。超聲刀游離縱隔胸膜，上至乳內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，下至膈神經(jīng)前緣。游離到甲狀腺下極，找到胸腺動(dòng)靜脈用Hemo-lok夾閉后超聲刀切斷，將前縱隔脂肪組織一并切除，經(jīng)操作孔留置單根引流管。

經(jīng)肋間入路組：全身麻醉后，體位選擇健側(cè)臥位，單肺通氣后，選腋前線與第3或第4肋間交界處作3 cm切口為操作口。取腋中線與第6或第7肋間交界處作1 cm切口為胸腔鏡進(jìn)鏡口。主要操作同經(jīng)劍突下入路，最高游離至胸骨上窩處。切除腫物、胸腺及縱隔脂肪后于進(jìn)鏡孔留引流管。

3.觀察指標(biāo)

⑴對(duì)比兩組患者臨床信息及術(shù)后指標(biāo)，如：腫物大小、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間等。⑵拔管指征：術(shù)后胸腔引流液為100 ml/24 h以內(nèi)，引流液為淡血性或淡黃色液體，術(shù)后次日通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)殘余氣體以及肺膨脹情況進(jìn)行評(píng)估。⑶出院指標(biāo)：患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、胸腔引流管已拔除、切口愈合良好無(wú)滲液及漏氣。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床資料比較（表1）

表1 兩組胸腺瘤患者臨床資料比較

經(jīng)劍突下入路組62 例，其中男29例、女33例，年齡（60.06±8.06）歲，病變直徑（2.36±0.79）cm，合并重癥肌無(wú)力患者12 例，Maosaoka分期：Ⅰ期28例、Ⅱa期13例、Ⅱb期15例、Ⅲ期6例。經(jīng)肋間入路組41例，其中男20例、女21例，年齡（62.22±5.85）歲，病變直徑（2.45±0.68）cm，合并重癥肌無(wú)力患者8例，Maosaoka分期：Ⅰ期16例、Ⅱa期12例、Ⅱb 期8例、Ⅲ期5例。兩組患者臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（表2）

表2 兩組胸腺瘤患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組胸腺瘤患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：VAS為疼痛視覺(jué)模擬量表

組別經(jīng)劍突下入路組經(jīng)肋間入路組t值P值術(shù)后住院時(shí)間（d）2.63±0.65 3.71±0.67 8.154＜0.001例數(shù)62 41術(shù)后48 h VAS評(píng)分（分）3.63±1.49 4.98±1.65 4.312＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）102.08±18.03 105.32±13.83 0.976 0.332術(shù)中出血量（ml）53.68±4.39 87.71±28.50 9.260＜0.001

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)劍突下入路組術(shù)中出血量少于經(jīng)肋間入路組，術(shù)后住院時(shí)間短于經(jīng)肋間入路組，術(shù)后48 h VAS評(píng)分低于經(jīng)肋間入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

胸腺瘤的主要治療方式為手術(shù)切除，經(jīng)典入路選擇為正中胸骨劈開(kāi)，近年來(lái)，以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)被應(yīng)用于胸腺腫瘤手術(shù)中［9］。胸腔鏡胸腺切除手術(shù)與胸骨劈開(kāi)手術(shù)相比，前縱隔區(qū)域在胸腔鏡下暴露清晰，便于探查胸腔并全胸腺切除及縱隔脂肪完整切除［10］。經(jīng)肋間入路時(shí)肋間神經(jīng)有損傷，術(shù)后疼痛明顯；而經(jīng)劍突下入路時(shí)，肋間神經(jīng)無(wú)損傷，減少疼痛發(fā)生［11］。初期經(jīng)劍突下入路時(shí)出血量較經(jīng)肋間入路多，可能因分離胸骨后組織過(guò)程中解剖層次不易辨識(shí)而導(dǎo)致組織損傷多、易出血，過(guò)學(xué)習(xí)曲線期后，出血量較之前明顯減少。經(jīng)劍突下入路組術(shù)后疼痛指標(biāo)低于經(jīng)肋間組，這說(shuō)明經(jīng)劍突下入路在術(shù)后疼痛控制方面的優(yōu)勢(shì)［12］。經(jīng)劍突下入路組術(shù)中人工氣胸的應(yīng)用能夠在不影響肺通氣的情況下，最大限度使肺萎縮。Zhang等［13］研究指出，人工氣胸輔助下胸腔鏡胸腺切除手術(shù)能充分暴露前縱隔區(qū)域，減少膈神經(jīng)、血管損傷發(fā)生率，使之能夠更完整的切除胸腺。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)劍突下入路組術(shù)中出血量少于經(jīng)肋間入路組，術(shù)后住院時(shí)間短于經(jīng)肋間入路組，術(shù)后48 h VAS評(píng)分低于經(jīng)肋間入路組，這可能與經(jīng)肋間入路組需肋間戳孔而增加損傷肋間神經(jīng)有關(guān)，而經(jīng)劍突下入路避免了肋間神經(jīng)損傷從而減輕疼痛，且雙側(cè)視野更寬廣，更容易兼顧左右兩側(cè)胸腔操作［10］。因此，副損傷小縱隔創(chuàng)面滲出量較經(jīng)肋間入路少，從而術(shù)后能更早拔管。

胸腺瘤是一種多發(fā)生于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的腫瘤，是最常見(jiàn)的縱隔腫瘤。癥狀不一的主要表現(xiàn)為壓迫周?chē)M織和器官，并且瘤體本身的外分泌癥狀多會(huì)引起全身癥狀，早期胸腺瘤多無(wú)癥狀，當(dāng)其達(dá)到一定體積時(shí)，壓迫無(wú)名靜脈或上腔靜脈容易導(dǎo)致靜脈梗阻綜合征，外侵胸膜時(shí)會(huì)導(dǎo)致胸部明顯疼痛［6，14］。胸腺瘤的首選治療方式為手術(shù)治療，無(wú)論良惡性均應(yīng)盡早外科切除，并完全切除包含腫瘤在內(nèi)的胸腺組織和縱隔脂肪［15］。張?jiān)品宓龋?6］研究表示，患者并發(fā)重癥肌無(wú)力時(shí)，因?yàn)楫愇恍叵僦形⑿⌒叵俚拇嬖?，單純胸腺擴(kuò)大切除可能達(dá)不到治療重癥肌無(wú)力的預(yù)期結(jié)果，甚至?xí)l(fā)術(shù)后重癥肌無(wú)力危象，針對(duì)胸腺腫瘤的研究表明均應(yīng)行胸腺全部切除并脂肪擴(kuò)大切除［17］。而胸腔鏡手術(shù)入路方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前較多應(yīng)用經(jīng)側(cè)胸三孔法、雙孔法、單孔法或經(jīng)劍突下入路手術(shù)方式，但應(yīng)均符合腫瘤學(xué)切除原則［18］。經(jīng)劍突下入路術(shù)后因疼痛輕下床活動(dòng)時(shí)間較快，肺部及下肢血管血栓形成等并發(fā)癥較少，符合快速康復(fù)理念［19］。術(shù)后住院時(shí)間取決于拔除胸腔引流管時(shí)機(jī)，因經(jīng)劍突下入路副損傷小、縱隔創(chuàng)面滲出量較少，從而術(shù)后能更早拔管。術(shù)前留置尿管為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，但術(shù)后患者活動(dòng)時(shí)尿管刺激妨礙快速康復(fù)，此研究中未達(dá)到快速康復(fù)的青年患者或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間短于1 h的患者未留置尿管［20］。

本研究通過(guò)對(duì)比分析經(jīng)劍突下入路與經(jīng)肋間入路方式的不同，進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)劍突下入路組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于經(jīng)肋間入路組，同時(shí)能夠達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果。本研究存在以下局限性：本研究為回顧性研究，無(wú)法完全避免非隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚；經(jīng)劍突下入路胸腔鏡手術(shù)開(kāi)展時(shí)間短，未納入患者術(shù)后隨訪，患者術(shù)后評(píng)價(jià)仍需更長(zhǎng)時(shí)間觀察；沒(méi)有細(xì)化術(shù)后止痛藥物及瘤體本身對(duì)組織、器官侵犯所引起的疼痛對(duì)術(shù)后疼痛指標(biāo)的影響。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路手術(shù)安全可行，相比單操作孔經(jīng)肋間入路來(lái)說(shuō)，經(jīng)劍突下入路更利于患者圍術(shù)期康復(fù)，而遠(yuǎn)期生存差異有待進(jìn)一步隨訪觀察。

作者貢獻(xiàn)聲明李霞鵬、張海峰：設(shè)計(jì)、收集數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)及修改論文；張鋒、胡寶利：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；韋海濤：指導(dǎo)論文設(shè)計(jì)，獲取研究經(jīng)費(fèi)，修改論文