3種方法對(duì)機(jī)械通氣重癥顱腦損傷患者REE的檢測(cè)效果及影響因素研究

左思璐,龔 杰,于鳳梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科,成都 610041)

營(yíng)養(yǎng)支持在重癥顱腦損傷患者的整體治療方案中不可或缺,占有重要地位。研究發(fā)現(xiàn),危重患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為38%～78%[1],而重癥顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)100%[2]。醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不足在世界各地的ICU中普遍存在,且均與預(yù)后較差相關(guān),而合理的營(yíng)養(yǎng)治療可以明顯改善患者的預(yù)后[3]。重癥顱腦損傷患者因多處于高應(yīng)激、高代謝、高分解、高消耗的狀態(tài)[2],代謝率可增加100%～200%[4],平均代謝率可增加約130%,臨床治療中常合并使用機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜劑及冬眠療法等方案進(jìn)行治療,采用一般經(jīng)驗(yàn)法及公式預(yù)測(cè)法較難準(zhǔn)確地評(píng)估患者的靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)。間接測(cè)熱法被認(rèn)為是REE測(cè)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5],其主要通過收集和計(jì)算一定時(shí)間內(nèi)吸入氧氣的氧耗量(VO2)和呼出二氧化碳(VCO2)的產(chǎn)出量,利用Weir公式推算出全天的能量消耗[6]。本研究通過間接測(cè)熱法計(jì)算機(jī)械通氣患者的REE,并與哈里斯-本尼迪克特方程(Harris-Benedict equation,HBE)、經(jīng)驗(yàn)法計(jì)算結(jié)果進(jìn)行了比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年4月本院神經(jīng)ICU收治的70例機(jī)械通氣患者,其中男43例,女27例,年齡19～93歲,平均(58±20)歲,平均BMI為(23.4±3.9)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)機(jī)械通氣;(3)在神經(jīng)ICU住院時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;(2)達(dá)不到間接測(cè)熱法測(cè)定所需條件,如吸入氧濃度百分比>60%、呼吸末正壓>10 cmH2O,潮氣量<60 mL,呼吸機(jī)管道漏氣>10%,高通氣量等。

1.2 方法

1.2.1間接測(cè)熱法

CCM express能量代謝車購自美國(guó)麥加菲公司。使患者保持“穩(wěn)定狀態(tài)”,禁食≥2 h,平臥位安靜休息30 min后用能量代謝車進(jìn)行REE的測(cè)量。測(cè)定時(shí)的環(huán)境濕度為50%～65%,溫度為18～24 ℃,大氣壓為101～102.4 kPa,潮氣量>100 mL,明確測(cè)定時(shí)無氣體泄漏。整個(gè)分析過程由計(jì)算機(jī)控制并自動(dòng)完成。利用Weir估算公式推算出全天的REE。

E間接測(cè)熱法=(3.9×VO2+1.1×VCO2)×1.44

(1)

其中,VO2為耗氧量,VCO2為二氧化碳生成量。

1.2.2HBE計(jì)算方法

采用HBE計(jì)算REE。

E男=66.47+13.75W+5.00H-6.76A

(2)

E女=655.10+9.56W+1.85H-4.68A

(3)

EHBE=E男/女×應(yīng)激系數(shù)

(4)

其中,W為體重(kg),H為身高(cm),A為年齡(歲),應(yīng)急系數(shù)為1.3。

1.2.3經(jīng)驗(yàn)法計(jì)算方法

采用經(jīng)驗(yàn)法計(jì)算REE。臨床上常采用美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指南(2016)推薦的公式進(jìn)行估算。

E經(jīng)驗(yàn)=(H-105)×30

(5)

其中,H為身高(cm)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3種方法計(jì)算不同特征患者的REE比較

3種方法計(jì)算的REE由大到小分別為間接測(cè)熱法(2 058±533)kcal、經(jīng)驗(yàn)法(1 800±300)kcal、HBE(1 758±306)kcal,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3種方法計(jì)算的男性REE均高于女性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨著年齡的不斷增高,HBE計(jì)算方法獲得的REE不斷降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨著BMI的增加,HBE計(jì)算方法獲得的REE不斷增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3種方法計(jì)算的不同體溫、呼吸頻率的REE比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3種方法計(jì)算不同特征患者的REE比較

2.2 REE相關(guān)影響因素的回歸分析

納入差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素構(gòu)建多元線性回歸方程,回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.446,P<0.05)。其中,年齡、性別和BMI能解釋REE的27.7%。年齡、性別、BMI對(duì)REE的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 REE相關(guān)影響因素的回歸分析結(jié)果

3 討 論

因腦腸軸受損,患者易出現(xiàn)胃腸耐受較差,合并吞咽功能障礙伴隨高誤吸風(fēng)險(xiǎn);因腦損傷,患者易出現(xiàn)中樞性高熱、肌張力升高等應(yīng)激高代謝表現(xiàn);因基礎(chǔ)代謝升高,患者機(jī)體消耗肝糖原轉(zhuǎn)為糖異生供能,蛋白質(zhì)的分解代謝增加40%～50%,發(fā)生低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良[7]。研究顯示,重癥顱腦創(chuàng)傷患者的代謝率可增加100%～200%,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為100%,早期致死率高達(dá)36.0%[2,4,8]。因此,對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行準(zhǔn)確的能量評(píng)估及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要。

對(duì)于危重癥機(jī)械通氣患者,應(yīng)首選間接測(cè)熱法測(cè)定REE。大量meta分析表明,HBE的價(jià)值較低,與健康個(gè)體比較,HBE經(jīng)常受到呼吸衰竭、體溫、嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾病因素影響,在肥胖或低體重危重癥人群中更為明顯,預(yù)估的能量偏差可達(dá)60%[9]。LANDES等[10]的一項(xiàng)研究顯示,BMI與喂養(yǎng)程度呈負(fù)相關(guān),醫(yī)生明顯低估了BMI較高患者的熱量需求。本研究中,重癥顱腦損傷患者間接測(cè)熱法的REE高于HBE(P<0.05),與多項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析[9,11]結(jié)果相符。間接測(cè)熱法能動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)、發(fā)熱、機(jī)械通氣、藥物及喂養(yǎng)等代謝反應(yīng)的演變,反映患者的不穩(wěn)定性。

研究顯示,在間接測(cè)熱法的指導(dǎo)下對(duì)危重癥患者進(jìn)行能量供給和蛋白補(bǔ)充,能有效改善患者60 d生存率,提高免疫力,減少全身炎癥反應(yīng),降低醫(yī)院感染率,患者預(yù)后較好[12-13]。相較于經(jīng)驗(yàn)法,參考間接測(cè)熱法的REE對(duì)患者給予營(yíng)養(yǎng)治療后,能有效縮短重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少死亡風(fēng)險(xiǎn),使其營(yíng)養(yǎng)狀況得到較快改善,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)始終能維持在正常范圍內(nèi)[14-16]。通過對(duì)能量代謝車動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的REE與HBE計(jì)算的REE進(jìn)行比較,參考間接測(cè)熱法給予營(yíng)養(yǎng)素,更符合機(jī)械通氣重癥患者的能量代謝規(guī)律,碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的配比更合理[17-18]。

由于間接測(cè)熱法采用的器械昂貴,對(duì)測(cè)量環(huán)境及患者的自身?xiàng)l件要求高,需要專業(yè)人員操作,目前其在我國(guó)的普及率不高。REE的影響因素眾多,且重癥顱腦損傷患者存在疾病特殊性,本研究收集個(gè)別患者中出現(xiàn)REE極端值,考慮可能是因?yàn)槠湓跍y(cè)量時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮造成過度肌緊張、肌肉震顫及延髓興奮,進(jìn)而引起咳嗽、咳痰。

綜上所述,重癥顱腦損傷患者間接測(cè)熱法的REE高于經(jīng)驗(yàn)法、HBE,其中年齡、性別、BMI均為REE的影響因素。通過間接測(cè)熱法對(duì)機(jī)械通氣下重癥顱腦損傷患者進(jìn)行REE測(cè)定,可以為準(zhǔn)確指導(dǎo)并制訂營(yíng)養(yǎng)方案提供依據(jù)。