電針防治術(shù)后認(rèn)知功能障礙的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)及選穴分析

曹伯寧 陳麗萍 侯懷晶 徐紫清 薛建軍 王春愛

甘肅省中醫(yī)院麻醉科 甘肅省中醫(yī)院麻醉疼痛醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730050

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者麻醉手術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)［1］，其防治已成為提高老年患者醫(yī)療質(zhì)量的重要目標(biāo)之一。但由于POCD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對其防治的手段也有限。而具有“未病先防、已病防變、調(diào)臟通絡(luò)”理念的中醫(yī)學(xué)為我們的研究找到了新的突破。既往研究表明，針刺能改善小鼠學(xué)習(xí)記憶功能，對腦神經(jīng)元有保護(hù)作用［2］。而電針作為一種減少腦損傷的新型治療工具，近些年其在POCD的治療方面也取得了很好的成效［3］。因此，電針具有預(yù)防POCD的應(yīng)用前景。研究表明，其神經(jīng)保護(hù)作用與抑制炎癥反應(yīng)引起的腦損傷有關(guān)，電針干預(yù)有利于改善老年患者手術(shù)后的認(rèn)知功能，抑制其血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10、S100β蛋白的過度表達(dá)，減輕患者腦損傷的程度，有效降低患者POCD的發(fā)生率［4］。但目前電針防治POCD的選穴規(guī)律較為模糊，穴位應(yīng)用較為混亂，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的、大樣本的穴位有效性的篩選研究。因此，本研究通過檢索電針治療POCD的所有文獻(xiàn)，運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量分析方法，對電針輔助治療POCD的高級別證據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)和統(tǒng)計(jì)分析，以期了解目前電針治療POCD的研究現(xiàn)狀并探尋選穴擇經(jīng)規(guī)律，為后期的相關(guān)研究以及針灸更好的運(yùn)用于臨床提供參考。

資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、Cochrane library、Web of Science、Embase、CBM、CNKI、VIP及WanFang數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫建立到2023年2月，中文檢索詞：“針刺”“電針”“針灸”“針刺麻醉”“術(shù)后認(rèn)知功能障礙”“術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙”等；英文檢索詞：electroacupuncture、acupuncture、postoperative cognitive complications、postoperative neurocognitive dysfunction、POCD等。

2.文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：國內(nèi)外已發(fā)表的電針干預(yù)POCD的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；（2）研究對象：全身麻醉下行外科手術(shù)的患者，性別、種族不限；（3）干預(yù)措施：治療組采用電針聯(lián)合全身麻醉治療，對照組采用空白對照或假電針處理；（4）可獲得全文，語言限中文或英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）綜述、信件、學(xué)位論文、會(huì)議論文、書籍及未發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）治療組除電針聯(lián)合麻醉外還聯(lián)合了其他療法。

3.文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索獲得文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X7后刪除重復(fù)文獻(xiàn)，嚴(yán)格遵循預(yù)先規(guī)定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否納入研究。參考RCT報(bào)告規(guī)范CONSORT2010和針灸臨床試驗(yàn)干預(yù)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)STRICTA設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表，提取并分析文獻(xiàn)發(fā)表特征和選穴擇經(jīng)規(guī)律。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)534篇，去重后根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入38篇RCT文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.納入文獻(xiàn)特征

納入38篇文獻(xiàn)發(fā)表于2009—2022年，本研究主要關(guān)注了納入文獻(xiàn)的手術(shù)類型、電針的穴位選擇、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)周期、參數(shù)設(shè)定（電針頻率、強(qiáng)度等）。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征表

3.納入文獻(xiàn)的發(fā)表趨勢

從年度發(fā)文曲線圖可知，有關(guān)電針治療POCD共發(fā)表38篇相關(guān)文獻(xiàn)，總體文獻(xiàn)較少，從2009年才出現(xiàn)相關(guān)研究，至2013年文獻(xiàn)量總體大致呈上升趨勢，于2017年達(dá)到峰值（9篇）。2017至2021年大致呈下降趨勢，2022年又開始逐漸增加，說明該研究領(lǐng)域又受到了研究者的重視，值得更進(jìn)一步的探索。見圖2。

圖2 38篇電針治療術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）納入文獻(xiàn)的發(fā)表趨勢及收錄情況

4.納入文獻(xiàn)收錄情況

納入的38篇文獻(xiàn)中除5篇碩士論文外，SCI收錄的文獻(xiàn)研究有4篇，中文核心期刊13篇，統(tǒng)計(jì)源期刊9篇，普通期刊7篇。文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高。見圖2。

5.納入文獻(xiàn)的基金支持情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，納入的38篇文獻(xiàn)中，有課題基金資助的有20篇，占比52.63%，其中國家級課題基金資助5項(xiàng)、省級課題基金資助9項(xiàng)、市級課題基金資助5項(xiàng)、高校課題基金資助1項(xiàng)，剩余的18項(xiàng)（47.37%）為無資金資助項(xiàng)目。從課題基金的支持情況看，近年來國家對于電針治療POCD的臨床研究也有較多的基金資支持，從資助的類型看，省、市級及國家級課題占據(jù)主要部分，而高校課題的資助比例則較少。

6.電針干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)效應(yīng)評價(jià)

電針治療POCD的RCT中，28篇（73.7%）觀察電針是否降低POCD的發(fā)生率，35篇（92.1%）提及電針是否改善術(shù)后認(rèn)知相關(guān)的量表評分，其中使用頻次最高的是簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），共有29篇（76.3%）應(yīng)用此量表，其次為蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、連線量表（TMT）、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表（PQRS），使用篇數(shù)依次為3、2、1篇。35篇（92.1%）提及電針是否可以減少認(rèn)知功能相關(guān)炎癥指標(biāo)的表達(dá)，依次為S100β（11篇，28.9%）、IL-6（9篇，23.7%）、腫瘤壞死因子（TNF）-α（8篇，21.1%）、IL-1β（7篇，18.4%）；此外還有6篇（15.9%）提及電針是否降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。其中共25篇（65.8%）得出電針可明顯降低POCD的發(fā)生率，32篇（84.1%）得出電針可明顯改善術(shù)后認(rèn)知評分，29篇（76.3%）得出電針可明顯降低相關(guān)炎癥指標(biāo)的的表達(dá)；4篇（10.6%）表明電針可明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生。見表2。

表2 38篇納入文獻(xiàn)中電針治療術(shù)后認(rèn)知功能障礙的觀察指標(biāo)情況[篇（%）]

7.納入文獻(xiàn)的選穴規(guī)律

對納入的38篇文獻(xiàn)進(jìn)行選穴規(guī)律分析，本研究只對穴位選用頻率2次或2次以上的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中內(nèi)關(guān)穴選用頻率最高為27次，其次是百會(huì)穴（26次）、合谷穴（14次）、足三里穴（10次）、神庭穴（7次）、神門穴（6次）、四神聰穴（4次）、三陰交穴（3次）、太沖穴（3次）、大椎穴（2次）、本神穴（2次）。

8.納入文獻(xiàn)的擇經(jīng)規(guī)律

對納入研究的經(jīng)絡(luò)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)擇經(jīng)規(guī)律如下：督脈選用頻次最高，共有35篇文獻(xiàn)研究者選用，其次為手厥陰心包經(jīng)（28次），手陽陰大腸經(jīng)（16次），足陽明胃經(jīng)（11次），手少陰心經(jīng)（6次），奇穴（5次），足少陽膽經(jīng)（4次），足太陰脾經(jīng)及厥陰肝經(jīng)（3次），足太陽膀胱經(jīng)及足少陰腎經(jīng)（1次）。

9.納入文獻(xiàn)質(zhì)量特征

根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估表，28篇研究使用了隨機(jī)數(shù)字表等隨機(jī)方法評估為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，僅1篇使用密封不透光的信封等分配隱藏方法，被評估為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。然而，36篇研究由于“對受試者和干預(yù)提供者施盲”信息報(bào)告不充分而無法判斷，34篇因“對結(jié)果評估者施盲”信息報(bào)告不充分而無法判斷，所有文章均未出現(xiàn)結(jié)局結(jié)果數(shù)據(jù)不完整及選擇性報(bào)告，均評估為低風(fēng)險(xiǎn)。在“其他偏倚”方面，僅2篇被評估為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。其余均為無法判斷。見圖3。

圖3 38篇電針治療術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

討論

近年來，隨著對老年患者圍手術(shù)期腦健康的關(guān)注日趨增加，對于POCD的產(chǎn)生、發(fā)展與變化的具體細(xì)節(jié)以及POCD的防治已成為臨床研究的熱點(diǎn)。盡管目前臨床已經(jīng)使用了多種防治措施物（如y-氨基丁酸類、麥角生物堿類）無法有效避免POCD的發(fā)生，療效仍欠佳［42-43］。治療藥物本身存在不良反應(yīng)，和麻醉藥物相互作用也可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而電針作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，因其簡便易行、安全、價(jià)廉等諸多特點(diǎn)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用越來越受重視，對防治POCD也顯示出一定的療效。如何運(yùn)用電針有效干預(yù)POCD的發(fā)生發(fā)展，減少不良后果，是患者圍手術(shù)期亟需解決的問題。近年來，實(shí)踐不斷證明無論是中藥還是針灸都能對POCD起到標(biāo)本兼治的作用，中醫(yī)藥圍手術(shù)期早期而主動(dòng)的干預(yù)為疾病的治療提供了新的方向和策略。

本研究從年度發(fā)文曲線圖可知2009年才出現(xiàn)電針治療POCD相關(guān)研究，至2013年文獻(xiàn)量大致呈上升趨勢，2017年達(dá)到峰值，2017至2021年呈下降趨勢，2022年又開始逐漸增加，表明隨著針灸在圍手術(shù)期的廣泛應(yīng)用，該研究領(lǐng)域又逐漸成為臨床醫(yī)生及研究者關(guān)注的熱點(diǎn)，值得深入研究。從文獻(xiàn)收錄情況看，被收錄的期刊類型大部分為國內(nèi)期刊，SCI類型期刊收錄較少。此外，就文獻(xiàn)質(zhì)量特征來看，部分臨床研究未使用正確的隨機(jī)方法或隨機(jī)方法不明確，且大多數(shù)文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，對受試者和干預(yù)提供者施盲信息報(bào)告不充分，從而降低了研究的可信度。這說明目前對于該領(lǐng)域的研究依舊不夠嚴(yán)謹(jǐn)和系統(tǒng)，相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量不高。未來需要更多高質(zhì)量文獻(xiàn)，盡可能與國際臨床試驗(yàn)研究相接軌的研究，為針刺治療POCD的臨床應(yīng)用走向世界提供理論依據(jù)。

此外，POCD的發(fā)生與麻醉藥物、手術(shù)類型等密切相關(guān)，但其作用機(jī)制尚不明確。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、減少神經(jīng)元損害、調(diào)節(jié)微生物菌群腸-腦軸等降低麻醉手術(shù)對腦的損傷［44-45］。從納入的臨床觀察指標(biāo)也可以看出，電針主要通過調(diào)節(jié)IL-6、TNF-α、IL-1β炎癥因子，減少S100β的表達(dá)來減少POCD的發(fā)生、改善患者認(rèn)知功能評分。而從納入的認(rèn)知評分量表的類型看，主要也是國內(nèi)外應(yīng)用比較普遍的認(rèn)知篩查量表MMSE，其他類型的量表如MoCA、PQRS及TMT在這方面的研究較少涉及，臨床研究仍需綜合考慮臨床條件與研究需求而選擇適合的研究指標(biāo)。

從選穴及擇經(jīng)規(guī)律發(fā)現(xiàn)，電針防治POCD的高頻選用經(jīng)絡(luò)依次為督脈、手厥陰心包經(jīng)、手陽陰大腸經(jīng)等，穴位依次為內(nèi)關(guān)穴、百會(huì)穴、合谷穴等。中醫(yī)理論分析認(rèn)為，POCD是神失所養(yǎng)導(dǎo)致神明不主的病癥，并與中醫(yī)肝、腎、心的功能密切，病機(jī)在于肝主情志，心主神明，腎主骨，骨生髓，腦為髓海?；谥嗅t(yī)理論防治切入點(diǎn)就是養(yǎng)神以治本，調(diào)神以治標(biāo)，具體包括清心養(yǎng)心以安神，疏肝理氣以定志，補(bǔ)腎生髓以養(yǎng)神明。督脈起于胞中，上行入腦達(dá)巔，歷代醫(yī)家素有“病變在腦，首取督脈”之說。百會(huì)、大椎及督脈上的諸穴位都有醒腦開竅功效，而百會(huì)穴作為督脈要穴，位于顛頂，為諸陽匯集之場所，諸多研究也已表明，針刺百會(huì)穴在改善認(rèn)知方面具有較好的臨床療效。其次，目前已有研究表明針刺手厥陰心包經(jīng)可以提高大腦皮層、心肌鈉鉀ATP酶活性從而減少缺氧造成的乳酸堆積，減少乳酸堆積給機(jī)體所帶來的損害，也可以直接興奮大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)腦電活動(dòng)，增加腦血流量，改善神經(jīng)電生理。針刺手厥陰心包經(jīng)特定穴位治療卒中后認(rèn)知功能障礙療效肯定，對患者的智能水平有改善，對患者生活自理能力有明顯提高［46］。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，此穴善治精神疾患，針刺內(nèi)關(guān)穴可增加腦血流量，改善腦組織的血液循環(huán)，促進(jìn)腦細(xì)胞氧供需平衡［47］。而合谷穴屬于手陽陰大腸經(jīng)的絡(luò)穴，有升清降濁、疏風(fēng)散表、宣通氣血之功，針刺合谷穴具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、痛經(jīng)活絡(luò)的作用。Liu等［48］研究證實(shí)，電針百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷穴亦可抑制POCD老年大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng)和海馬星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化從而改善術(shù)后認(rèn)知損傷，且顯著減弱手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)營養(yǎng)因子水平下降，促進(jìn)神經(jīng)再生，發(fā)揮了腦保護(hù)作用。而其他研究也表明，電針足三里穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴等可通過穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)、抑制炎性反應(yīng)和促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的生成等減輕腦損傷，從而改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能［17，41］。通過選穴規(guī)律的統(tǒng)計(jì)分析可發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)、百會(huì)、合谷、足三里、神庭、神門、四神聰、三陰交、太沖、大椎和本神穴的配合運(yùn)用，可能為針刺治療POCD的較好穴位組合，該高頻穴位的配合運(yùn)用可為后續(xù)研究針刺治療POCD的相關(guān)研究提供選穴依據(jù)，以及在臨床上針刺運(yùn)用提供統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)，可作為臨床醫(yī)生的針刺處方參考方案，為臨床上推廣電針治療POCD的研究做好鋪墊。

綜上所述，通過對電針治療POCD的臨床RCT進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，了解了目前電針治療POCD的研究進(jìn)展，主要包括發(fā)文量近年來大致呈現(xiàn)增長趨勢，國家對于此領(lǐng)域的臨床研究也有較多的基金資支持，而納入的研究質(zhì)量相對較低，中文核心期刊以及國際期刊SCI收錄的較少。從臨床研究特點(diǎn)看，則發(fā)現(xiàn)選穴規(guī)律中高頻選用穴位主要為內(nèi)關(guān)穴、百會(huì)穴、合谷穴、足三里穴、神庭穴、神門穴、四神聰穴、三陰交穴、太沖穴、大椎穴、本神穴，臨床中根據(jù)患者情況結(jié)合運(yùn)用較佳的穴位配伍組合。而選用的經(jīng)絡(luò)頻次依次為督脈、手厥陰心包經(jīng)、手陽陰大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手少陰心經(jīng)、奇穴、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及厥陰肝經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及足少陰腎經(jīng)，這些經(jīng)脈在治療POCD上均具有較好的理論依據(jù)。該文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的總結(jié)，可為后續(xù)研究者以及臨床醫(yī)生提供理論依據(jù)，以及相關(guān)的選穴擇經(jīng)規(guī)律可供研究者作為選穴方案進(jìn)行研究，而臨床工作者則可作為選穴方案進(jìn)行臨床治療，增加臨床治療POCD方案的有效性和多樣性，同時(shí)也可規(guī)范化以及循證化取穴和擇經(jīng)方案，為電針在臨床上治療POCD的推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。