我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域政策文本研究

張晗,張葉凡,嵇麗紅,董志偉,蔡偉芹,高倩倩,馬桂峰,于貞杰,井淇,徐凌忠,馬安寧

1. 濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院,山東 濰坊 261053;2. “健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心,山東 濰坊 261053;3. 濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,山東 濰坊 261053;4.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,山東 濟(jì)南 250012;5.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)),山東 濟(jì)南 250012

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián),是增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和諧重要保障。健全嚴(yán)密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系,對(duì)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展具有積極作用[1]。然而,受醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體系不完善、醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員數(shù)量配置不足等因素制約,醫(yī)?；鹗褂眯什桓?監(jiān)管乏力,欺詐騙保問(wèn)題普發(fā)頻發(fā),增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí),還給國(guó)家財(cái)政帶來(lái)挑戰(zhàn)[2]。

“十三五”時(shí)期以來(lái),國(guó)家出臺(tái)一系列政策文件大力推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)。政策是國(guó)家或政黨為實(shí)現(xiàn)一定政治、經(jīng)濟(jì)、文化等目標(biāo)任務(wù)而確定的行動(dòng)指導(dǎo)準(zhǔn)則,政策內(nèi)容分析則有利于探查其內(nèi)部動(dòng)力學(xué)原理[3, 4]。對(duì)此,本文基于政策工具視角,以“ 十三五” 時(shí)期起始年2016—2021年醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策為研究對(duì)象,深入分析我國(guó)國(guó)家層面醫(yī)保基金監(jiān)管政策的整體布局和構(gòu)成特點(diǎn),為進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文以“十三五”時(shí)期起始年2016年為起點(diǎn),查閱2016年及之后的醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策。為保障政策文本的代表性與全面性,本研究以“醫(yī)療保障基金監(jiān)管”“醫(yī)保基金監(jiān)管”“醫(yī)保監(jiān)管”等關(guān)鍵詞在國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局等政府官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索,以“北大法寶”為補(bǔ)充檢索。共檢索獲得37篇政策文件,通過(guò)逐篇分析,排除主題關(guān)聯(lián)度低的文件后,最終納入29篇為文本研究對(duì)象。

1.2 政策分析框架

1.2.1 政策工具維度(X維度) 依據(jù)Rothwell和Zegveld提出的三分類(lèi)模型理論[5], 對(duì)具體政策工具名稱(chēng)分類(lèi)如下:(1)供給型政策工具:主要為通過(guò)給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金、培訓(xùn)、人才、技術(shù)、信息等相關(guān)要素的支持,不斷加強(qiáng)服務(wù)平臺(tái)設(shè)施、人才隊(duì)伍、信息化建設(shè)等;(2)需求型政策工具:政府通過(guò)信息公開(kāi),開(kāi)通舉報(bào)、投訴渠道等措施和手段,最大化拉動(dòng)公眾對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管需求;(3)環(huán)境型政策工具:政府通過(guò)一系列政策調(diào)控,為推動(dòng)醫(yī)?；鹁?xì)化監(jiān)管、提升監(jiān)管水平提供了有力的制度環(huán)境與政策空間,主要體現(xiàn)為間接影響作用。

1.2.2 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型(Y維度) 基于“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”,將醫(yī)?；鸨O(jiān)管Y維度分為衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部子模和外部子模兩部分。內(nèi)部子模依據(jù)“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”規(guī)律運(yùn)作,主要包括管理系統(tǒng)、組織體系、人力資源、資金系統(tǒng);外部子模主要包括政治系統(tǒng)、文化系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)和技術(shù)系統(tǒng)[6]。

1.2.3 利益相關(guān)者維度(Z維度) 本文根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域政策特點(diǎn),將醫(yī)保相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、參保人群、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、政府行政管理部門(mén)設(shè)計(jì)為Z維度[7]。探討不同利益相關(guān)者的政策工具使用情況。

結(jié)合政策特點(diǎn),將政策工具類(lèi)型作為X 軸,衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型維度作為Y軸,利益相關(guān)者維度作為Z軸,形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域相關(guān)政策三維分析框架(圖1)。

圖1 政策文本三維分析框架

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域單維分析

從政策工具維度(X維度)分析,選取的222條政策文本中,環(huán)境型政策工具最多,占總政策文本的59.01%;其次為需求型政策工具,占25.23%;占比最少的為供給型政策工具,占15.77%。見(jiàn)表1。

表1 政策工具使用分布情況*

進(jìn)一步分析政策工具中子維度,供給型政策工具中,信息支持這一手段使用最多,占總供給型工具的62.86%。此外,服務(wù)平臺(tái)、技術(shù)支持、人才隊(duì)伍和資金投入等工具數(shù)量較少。需求型政策工具中,社會(huì)參與占比為23.21%,其次運(yùn)用了信息公開(kāi)、激勵(lì)措施,均為12條,占比約為21.43%,表明政府通過(guò)鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,對(duì)提升醫(yī)保監(jiān)管能力產(chǎn)生拉動(dòng)力,或通過(guò)信息公開(kāi)與激勵(lì)措施促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域自我完善。環(huán)境型政策工具中,機(jī)制創(chuàng)新運(yùn)用最多,占19.08%,其次為制度保障、體系支撐與部門(mén)聯(lián)動(dòng),占比均為15.27%,監(jiān)管方式、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、行風(fēng)建設(shè)等工具相對(duì)運(yùn)用較少,表明政府更傾向從制度、機(jī)制、體系等具強(qiáng)制性一側(cè)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

由表2可知,衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型維度中,內(nèi)部子模指標(biāo)共有92條,占比41.44%,外部子模指標(biāo)共有130條,占比58.56%?？傮w來(lái)看,二級(jí)指標(biāo)政策工具均有一定的使用占比,其中技術(shù)系統(tǒng)使用最多,占總指標(biāo)的29.28%,資金系統(tǒng)最少為1條,僅占0.45%。在內(nèi)部子模中,管理系統(tǒng)使用最多為54條,占內(nèi)部子?？傊笜?biāo)的58.70%;其次為組織體系33條,占比約為35.87%;人力資源使用較少,僅有4條,占比4.35%。在外部子模中,技術(shù)系統(tǒng)和政治系統(tǒng)占比較高,分別占外部子?？傊笜?biāo)的50.00%、31.54%;文化系統(tǒng)使用最少為11條,占比約為8.46%;社會(huì)系統(tǒng)排在第三位,共13條,占比約為10.00%。

表2 Y維度政策文本條目分布

表3所示,在利益相關(guān)者維度,政府行政管理部門(mén)政策條文數(shù)量最多,共121條,占比54.50%;其次為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),共37條,占比16.67%;醫(yī)保相關(guān)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)維度相關(guān)政策條文數(shù)量最少,為21條,均占比9.46%;參保人群相關(guān)政策文本條目為22條,占比約為9.91%。由此可見(jiàn),醫(yī)?；鸨O(jiān)管利益相關(guān)者維度政策條文的數(shù)量差異較大,其關(guān)注度主要分布在政府行政管理部門(mén)制定相關(guān)政策制度,建設(shè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)體系,完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)機(jī)制[8]。

表3 Z維度政策文本條目分布

2.2 X-Y雙維交互分析

從X-Y二維分析,雖然我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域相關(guān)政策覆蓋整個(gè)“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”。但集中分布在內(nèi)部子模的管理系統(tǒng)與組織體系(35.14%),以及外部子模的政治系統(tǒng)與技術(shù)系統(tǒng)中(48.65%)。由圖2可知,大部分子系統(tǒng)只使用一種政策工具,僅有技術(shù)系統(tǒng)均涉及三種類(lèi)型政策工具。其中,供給型政策幾乎不涉及管理系統(tǒng)、組織體系等外部子模,政治系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)、文化系統(tǒng)等內(nèi)部子模;環(huán)境型政策工具大多應(yīng)用于管理系統(tǒng)、組織體系、政治系統(tǒng)、技術(shù)系統(tǒng)、文化系統(tǒng),表明政府通過(guò)加強(qiáng)文化及政治上層建筑、創(chuàng)新監(jiān)管方式,強(qiáng)化下層基礎(chǔ),提高技術(shù)水平,以此影響醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效;需求型政策工具主要分布在組織體系、技術(shù)系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)、文化系統(tǒng)中,政府通過(guò)建設(shè)健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系,完善信息披露制度,鼓勵(lì)、引導(dǎo)社會(huì)公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管[9]。

圖2 X-Y 二維分析

2.3 X-Z雙維交互分析

從X-Z二維分析(見(jiàn)圖3),供給型、環(huán)境型及需求型政策工具多集中于政府行政管理部門(mén)(占總政策條目的54.50%)。政府行政管理部門(mén)作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要主體,在增加醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域資源投入與設(shè)施建設(shè)的同時(shí),通過(guò)制定一系列規(guī)章制度以確保其他利益相關(guān)方在醫(yī)保基金使用過(guò)程中的行為規(guī)范。供給型政策工具在醫(yī)保相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、參保人群與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中使用較少,大多為信息支持這一政策工具。需求型政策工具中,除試點(diǎn)推廣及激勵(lì)措施作用于政府行政管理部門(mén)較多以外,普法宣傳及社會(huì)參與多用于參保人群(占兩者總數(shù)的50%),旨在通過(guò)提高社會(huì)公眾醫(yī)保基金監(jiān)管意識(shí)和增長(zhǎng)相關(guān)知識(shí),使其共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,提高監(jiān)管能力水平[10]。環(huán)境型政策工具除政府行政管理部門(mén)使用最多外,多用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),作為醫(yī)?；鹗褂玫闹饕獏⑴c者,需加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè),提高行業(yè)自律意識(shí),營(yíng)造行業(yè)自律氛圍[11]。

圖3 X-Z二維分析

2.4 Y-Z雙維交互分析

由圖4可知,醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域相關(guān)政策大多作用于政府行政管理部門(mén),除內(nèi)部子模中的人力系統(tǒng)與資金系統(tǒng)外,其他子系統(tǒng)利益相關(guān)者分布較均勻。其中,資金系統(tǒng)中僅有一條作用于政府行政管理部門(mén),而籌資過(guò)程中,雖然政府作為主導(dǎo)方,但個(gè)人、集體、用人單位等參保人群同屬于重要參與者。人力系統(tǒng)中的政策工具分別作用于政府行政管理部門(mén)與醫(yī)保相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,而定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)卻未涉及,在建立以政府行政管理部門(mén)為主導(dǎo),以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、引入第三方機(jī)構(gòu)及社會(huì)公眾參與為輔的外部監(jiān)管機(jī)制的同時(shí)[12],還應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制[13]。

圖4 Y-Z二維分析

3 討論與建議

3.1 平衡政策工具使用類(lèi)型,優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)

研究顯示,X維度總體上表現(xiàn)為“供給型-需求型-環(huán)境型”金字塔狀特征,說(shuō)明目前出臺(tái)的政策更傾向于通過(guò)調(diào)控外部環(huán)境間接影響或加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域能力與水平,而供給型和需求型政策工具僅占40%左右,政策工具間分布不均。供給型政策工具中,信息支持手段使用較多,人才隊(duì)伍與資金投入使用明顯不足。環(huán)境型政策工具中,雖然制度保障使用較多,但處罰措施政策工具占比較少,震懾力不足[14]。因此,在完善醫(yī)?；疬\(yùn)行機(jī)制與監(jiān)管制度的同時(shí),要建立健全常態(tài)化考核體系和責(zé)任追究制,將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人[15]。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模較大,費(fèi)用構(gòu)成復(fù)雜、使用程序繁瑣、涉及廣泛、參與人員眾多[16],僅依靠單一類(lèi)型工具或某個(gè)手段難以實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。因此,為保障我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的持續(xù)推進(jìn)與監(jiān)管能力的穩(wěn)步提升,國(guó)家層面應(yīng)適度減少環(huán)境型政策工具的使用,合理增加供給型與需求型政策工具使用頻率,優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)的同時(shí),充分發(fā)揮各政策工具間的協(xié)同作用。

3.2 提高內(nèi)部子模政策工具數(shù)量,重視各部分子系統(tǒng)

研究結(jié)果顯示,醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域政策工具數(shù)量?jī)?nèi)外子模差異較大,且各子系統(tǒng)分布不均。總體來(lái)看,外部子模政策工具數(shù)量遠(yuǎn)多于內(nèi)部子模,且大多集中于管理系統(tǒng)、組織體系、政治系統(tǒng)與技術(shù)系統(tǒng)中。其余子系統(tǒng)政策工具使用較缺乏,以人力資源與資金系統(tǒng)最為顯著,表明在資源投入方面有失偏頗,信息技術(shù)方面投入過(guò)多,人力與資金投入過(guò)少。內(nèi)外子模是衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中不可分割的整體,二者相互影響、相輔相成,當(dāng)二者均衡分布,才能發(fā)揮最大效用[17]。誠(chéng)然,在管理系統(tǒng)、組織體系、信息資源方面投入較多有利于強(qiáng)化監(jiān)管能力,但由于資金與人才方面投入過(guò)少,可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)人可管、無(wú)人能管現(xiàn)象,難以滿(mǎn)足當(dāng)前監(jiān)管需求[18]。對(duì)此,為避免本末倒置現(xiàn)象發(fā)生,要適當(dāng)增加部分子系統(tǒng)政策工具的應(yīng)用,優(yōu)化系統(tǒng)內(nèi)外子模政策工具使用頻率。

3.3 關(guān)注失衡利益相關(guān)方需求,形成均衡利益格局

醫(yī)?；鸨O(jiān)管利益相關(guān)方牽扯甚廣,各利益相關(guān)方通過(guò)相互協(xié)作以達(dá)到規(guī)范使用醫(yī)?；鸬哪康?其中每個(gè)利益相關(guān)方都會(huì)影響醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域利益格局[19]。監(jiān)管相關(guān)政策針對(duì)上述五個(gè)主要利益相關(guān)方均有涉及,但關(guān)注程度與作用方式卻有所不同。政府行政管理部門(mén)政策條文數(shù)遠(yuǎn)多于其他四個(gè)利益相關(guān)方,可能與其地位和性質(zhì)有關(guān),政府作為公權(quán)力的行使者,不僅需要制約、規(guī)范其他利益相關(guān)方,更要以更嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)制自身[20]。而其他利益相關(guān)者政策條目使用均較少,說(shuō)明政策仍處于在政府制定層面,尚未有效落實(shí)至各責(zé)任主體。分析顯示,資金系統(tǒng)中,政策條目?jī)H作用于政府行政管理部門(mén)。參保人群作為醫(yī)?；鸬幕I資者和受益者,同屬于醫(yī)保監(jiān)管重要參與者,但缺少規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),可能會(huì)造成籌資過(guò)程中參保人拖保、漏保、逃保等現(xiàn)象發(fā)生[21],同時(shí),公眾參與基金監(jiān)管的意識(shí)不強(qiáng),主動(dòng)性不高[22]。因此,需適當(dāng)提高參保人群相關(guān)工具使用[23],平衡醫(yī)?；鸨O(jiān)管過(guò)程中各方利益需求,為提高醫(yī)保基金監(jiān)管能力水平,保障監(jiān)管成效穩(wěn)步提升,構(gòu)建均衡利益相關(guān)方格局。

3.4 提高政策多維度間耦合程度,充分發(fā)揮交互作用

目前,我國(guó)正處于邁向“健康中國(guó)2030”的關(guān)鍵時(shí)期,醫(yī)保基金監(jiān)管作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)領(lǐng)域,其改革進(jìn)程有著極其重要的意義,需要注重政策的均衡性、兼顧性和重點(diǎn)性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),從X-Y維度來(lái)看,供給型政策工具在衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中應(yīng)用較少。而供給型政策工具是保障醫(yī)保基金監(jiān)管的重要基礎(chǔ)。因此,應(yīng)提高供給型政策工具在“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型” 管理系統(tǒng)、組織體系等子系統(tǒng)中的使用,充分 “衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”內(nèi)外子模的協(xié)同作用。從X-Z維度來(lái)看,需求型政策在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中應(yīng)用較少。對(duì)此,一是應(yīng)加強(qiáng)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)檢查工作,將醫(yī)?；鹗褂们闆r與是否具有設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資格相掛鉤[24];二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管考核指標(biāo)框架和機(jī)制,并抽取部分報(bào)銷(xiāo)患者進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)和實(shí)際調(diào)查[25]。從Y-Z維度來(lái)看,衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中部分子模利益相關(guān)者占比較少,特別是人力系統(tǒng)中的政策工具未涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因此,政策制定者應(yīng)積極引入醫(yī)保基金管理專(zhuān)業(yè)人員,定期開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn),提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的素質(zhì)水平。

綜上所述,應(yīng)基于“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”理論,提高政策工具維度與利益相關(guān)者的融合程度,改善部分領(lǐng)域瘸腿現(xiàn)象,以期最大發(fā)揮政策制定效應(yīng)。一方面,逐步改善其他利益相關(guān)者使用政策工具較少現(xiàn)況,調(diào)動(dòng)各利益相關(guān)者參與醫(yī)保基金監(jiān)管主動(dòng)性,積極推進(jìn)政策落實(shí)至各責(zé)任主體,定期評(píng)估政策實(shí)施效果,避免出現(xiàn)影響政策實(shí)施成效的行為發(fā)生。另一方面,結(jié)合利益相關(guān)者,充分發(fā)揮各類(lèi)型政策工具在“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”子系統(tǒng)中的作用。在環(huán)境型政策工具間接影響效應(yīng)發(fā)揮飽和時(shí),增加需求型和供給型政策工具使用頻率,發(fā)揮政策工具對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力的推動(dòng)和拉動(dòng)作用,平衡三類(lèi)工具作用格局,深化多維度間交互作用。

利益沖突無(wú)