共生理論視域下分級診療困境及對策分析

徐付琴,紀(jì)凱,丁碩,劉國慶,陳任,2

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,安徽,合肥 230032;2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院,安徽,宿州 234000

隨著社會化進(jìn)程的不斷推進(jìn),基本醫(yī)療需求得不到滿足、醫(yī)療體系布局不合理及醫(yī)療資源配置欠佳等醫(yī)療問題也日益凸顯。為深度解決上述問題,特制定分級診療制度,此舉是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重大舉措,也為醫(yī)療系統(tǒng)長遠(yuǎn)發(fā)展探索了出路。2009年新一輪醫(yī)改政策的出臺使得分級診療的概念重新被定義。分級診療指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級,不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的醫(yī)療任務(wù),逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療發(fā)展過程[1]。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出分級診療制度,并將其作為一項(xiàng)戰(zhàn)略,賦予其“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的新內(nèi)涵,提出了“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的構(gòu)想。

分級診療制度實(shí)施至今,各級各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)醫(yī)療分工,合作更加緊密,使得醫(yī)療服務(wù)效率有所提升,但也仍存在基層能力薄弱,上下級轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,醫(yī)療資源配置不合理等問題。本文將探索地引入共生理論,從共生單元、共生模式、共生環(huán)境3個維度出發(fā),探討分級診療實(shí)施過程中的阻力與難點(diǎn),并針對三個維度提出針對性的意見,以期為分級診療制度的扎實(shí)推進(jìn)提供參考[2]。

1 共生理論視域下的分級診療邏輯

共生的概念由德國真菌學(xué)家德貝里提出,他認(rèn)為共生就是不同種屬的生物密切生活在一起。自20世紀(jì)中葉以來,越來越多的學(xué)者對共生理論展開了探索,共生理論也從單純的生物學(xué)現(xiàn)象轉(zhuǎn)化成了更大范圍內(nèi)的社會現(xiàn)象。究其定義,共生理論包括共生單元、共生環(huán)境以及共生模式三要素,各要素之間互相滲透、互相作用[3]。

從系統(tǒng)學(xué)的角度來看,分級診療是在一定經(jīng)濟(jì)、文化、政策以及配套措施的社會環(huán)境下,通過形式多樣的聯(lián)合模式將各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接起來,形成的有機(jī)體,見圖1。這種構(gòu)成方式在無形中與共生理論相契合。

圖1 分級診療的共生系統(tǒng)

2 分級診療當(dāng)前困境分析

2.1 共生單元困境

2.1.1 共生單元功能定位不清 層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分級診療系統(tǒng)中的共生單元,其明確的定位才能保證分級診療系統(tǒng)的長遠(yuǎn)發(fā)展。針對分級診療的目標(biāo)任務(wù)來說,明確的功能定位以及清晰的職責(zé)分工既是上下聯(lián)動的基礎(chǔ),也是雙向轉(zhuǎn)診的制度保障[5]。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確功能定位,并對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)范圍作出大致界定,但現(xiàn)實(shí)狀況與之仍有所出入。一方面,醫(yī)療行業(yè)市場化改革后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自負(fù)盈虧的市場化機(jī)制來維護(hù)自身運(yùn)營,造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭,各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)范圍也會有所重疊。另一方面,三級醫(yī)院設(shè)置普通門診,將部分常見病、多發(fā)病的任務(wù)由基層轉(zhuǎn)移至三級醫(yī)院,醫(yī)療資源不合理利用以及總體醫(yī)療費(fèi)用增長等問題愈發(fā)嚴(yán)峻[6]。

2.1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力薄弱 層級不同的共生單元有不同的屬性與功能,須確保各單元功能的穩(wěn)定發(fā)揮,才不會導(dǎo)致短板效應(yīng)。自新醫(yī)改以來,保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制相關(guān)措施持續(xù)加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè),不斷提升基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。但目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是從人才還是從技術(shù)上來說仍然存在短板,診療服務(wù)能力與三級醫(yī)院相比存在明顯差距,與群眾需要之間還存在差距。例如在村衛(wèi)生室的人員配置中,大學(xué)本科及以上人員僅占0.8%,高級職稱者僅占0.1%[7]。這顯示

出我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處于資源倒三角中的不利地位,政府投入規(guī)模較小。

2.1.3 二級醫(yī)院橋梁作用未發(fā)揮 在實(shí)際生活中,二級醫(yī)院將患者上轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院進(jìn)行治療后,三級醫(yī)院出于自身利益來說,更傾向于將患者繼續(xù)留在本院接受后續(xù)治療。除此之外,二、三級醫(yī)院在醫(yī)療資源,人才隊(duì)伍,藥品配備方面還存在很大的差距,三級醫(yī)院依托自身優(yōu)勢,形成強(qiáng)大的虹吸作用,患者本身也更加傾向于留在三級醫(yī)院。從醫(yī)保角度來看,某些藥品的報(bào)銷只存在于三級醫(yī)院,二級醫(yī)院的報(bào)銷尚存在限制,這也使得醫(yī)保杠桿向三級醫(yī)院傾斜。

2.2 共生模式困境

2.2.1 分工協(xié)作格局未形成 共生系統(tǒng)通過協(xié)作才能發(fā)揮系統(tǒng)的最大功效,因此層級醫(yī)院之間不僅要明確各自的功能定位,針對不同的服務(wù)對象提供不同類型的醫(yī)療服務(wù),還需要形成良好的協(xié)作模式,使得衛(wèi)生系統(tǒng)有效地運(yùn)轉(zhuǎn)起來[8]。在現(xiàn)有的政策背景下,我國層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作模式尚比較粗放,各部門的職責(zé)劃分也僅僅按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體的層級和規(guī)模,而并非按照診療過程中的具體需要來劃分[9]。

2.2.2 信息平臺不暢通 共生模式能反映共生單元之間能量和信息的傳遞方式與關(guān)系,在信息化時(shí)代,信息平臺的建設(shè)至關(guān)重要,暢通的信息化平臺為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)通提供支撐。相對與我國分級診療制度的發(fā)展,信息化平臺的建設(shè)尚處于初級階段[10]。首先是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行各自獨(dú)立的信息系統(tǒng),對于同一項(xiàng)目的檢驗(yàn)或檢查報(bào)告無法進(jìn)行互認(rèn),造成了轉(zhuǎn)診患者的重復(fù)檢查以及醫(yī)生對于病情的判斷[11]。其次,落后的信息系統(tǒng)使得雙向轉(zhuǎn)診過程更加復(fù)雜,影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。對于醫(yī)生來說,雙向轉(zhuǎn)診中的繁瑣程序可能使本就緊張的醫(yī)患關(guān)系更加緊張,出于避免糾紛的角度,不敢輕易轉(zhuǎn)診患者[12]。

2.2.3 層級機(jī)構(gòu)受惠不均 在共生模式中,根據(jù)共生單元間的受惠程度可分為寄生、偏利共生以及互惠共生三種模式。其中,在互惠共生模式狀態(tài)下,各共生單元之間能夠?qū)崿F(xiàn)利益共享、資源互換、互相依存的理想狀態(tài)[13]。我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中絕大多數(shù)聯(lián)合體處于偏利共生乃至寄生的狀態(tài),這種非良性的利益分配會嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性以及分級診療制度實(shí)施的最終效果。

2.3 共生環(huán)境困境

2.3.1 居民對分級診療認(rèn)知模糊 劉慶[14]等人通過對陜西省居民進(jìn)行抽樣調(diào)查,發(fā)現(xiàn)51.5%的居民對分級診療制度不了解,42.6%對基層醫(yī)療機(jī)缺乏信任,57.2%不會選擇基層就診。這表明分級診療制度在認(rèn)知層面尚未達(dá)到目標(biāo)水平,居民對該政策了解程度低甚至完全不知情。在共生理論中,包括文化在內(nèi)的共生環(huán)境對共生關(guān)系的形成、持續(xù)發(fā)展有較大的影響。同時(shí),根據(jù)知信行理論在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用,居民首先需要獲取分級診療知識,其次獲得信念,最后才能將知識轉(zhuǎn)化為具體行動,所以知曉程度也影響了分級診療的實(shí)施效果。

2.3.2 配套措施及政策有待完善 一是分級診療相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)體系尚未健全,其中包括疾病分類標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)等。沒有完備的必做準(zhǔn)體系,轉(zhuǎn)診與否僅僅取決于醫(yī)生的判斷,且在市場化機(jī)制下,醫(yī)院往往出于自身利益考慮,對患者進(jìn)行截流。二是現(xiàn)有醫(yī)保政策作用的有限性。對于分級診療來說,醫(yī)保問題屬于外因,差異化醫(yī)保報(bào)銷比例有一定的引導(dǎo)作用,但有限[15]。

3 分級診療發(fā)展路徑建議

3.1 打造合理分工的共生單元

3.1.1 明確功能定位,形成合理就醫(yī)秩序 2017年《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃(2016—2020)》就曾指出:要求明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位,控制三級醫(yī)院普通門診規(guī)模,支持和引導(dǎo)病人優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)公立醫(yī)院的普通門診。三級醫(yī)院應(yīng)專注于危急重癥以及疑難雜癥的診療,而逐漸減少普通門診的數(shù)量。取消三級醫(yī)院普通門診也需循序漸進(jìn),優(yōu)先取消與基層醫(yī)院有重疊的慢性病以及簡易門診,而對于技術(shù)和人員有較高要求的?？崎T診暫時(shí)進(jìn)行保留。同時(shí)三級醫(yī)院要加強(qiáng)對基層診療能力的幫扶,不應(yīng)僅僅局限于安排專家去基層坐診,而是對他們進(jìn)行診療技術(shù)方面的培訓(xùn)。以縣醫(yī)院為核心的二級醫(yī)院是整個體系的“中轉(zhuǎn)站”,其關(guān)鍵在于明確上下轉(zhuǎn)診疾病分類,簡化轉(zhuǎn)診程序?；鶎俞t(yī)院作為分級診療制度的“守門人”,要將常見病、多發(fā)病阻隔在基層,并接收慢性病、康復(fù)期的患者。層級醫(yī)院各司其職,才能正確的引導(dǎo)患者分流,形成合理就醫(yī)秩序。

3.1.2 壯大基層人才隊(duì)伍,提升基層診療能力 提升基層能力,壯大基層人才隊(duì)伍是關(guān)鍵。首先,在衛(wèi)生人才培養(yǎng)方面須有長期規(guī)劃,不斷的向基層輸送“新鮮血液”[16]。醫(yī)學(xué)院校要適當(dāng)擴(kuò)大定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)數(shù)量,就業(yè)政策也要適當(dāng)向基層傾斜,對基層就業(yè)者進(jìn)行補(bǔ)貼,即“有人來”。其次,基層醫(yī)生是發(fā)揮好基層首診的關(guān)鍵,要采取與?？漆t(yī)生相同的“5+3”培養(yǎng)模式,五年在校醫(yī)學(xué)教育加上三年在院規(guī)培,即“有能力”。最后實(shí)行基層醫(yī)生的職稱評定和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩條線,使其有職業(yè)發(fā)展前途,即“留得下”[5]。除擴(kuò)充人才隊(duì)伍之外,基層能力提升還需多管齊下,如拓展基層藥物目錄、完善考核機(jī)制等。

3.1.3 發(fā)展特色?？?打造核心競爭力 相對于三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,二級醫(yī)院所處的地位較為尷尬,雖擁有處理一般常見病、多發(fā)病的能力,但因居民信任度不夠,往往造成患者流失。未來二級醫(yī)院的發(fā)展方向應(yīng)當(dāng)是發(fā)展特色?？?打造核心競爭力。二級醫(yī)院應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院的薄弱?？?并就此制定目標(biāo),打造具有競爭性的?？圃\療服務(wù),提升醫(yī)院的核心競爭力。只有找準(zhǔn)突破口,才能使步履維艱的二級醫(yī)院步入良性軌道[17]。其次,二級醫(yī)院可以打造服務(wù)品牌,從患者的角度出發(fā),簡化就醫(yī)程序,提升居民就醫(yī)體驗(yàn)感以及對二級醫(yī)院的信任感[18]。

3.2 建立對稱性互惠共生模式

3.2.1 完善醫(yī)聯(lián)體模式,加強(qiáng)分工協(xié)作 高效的醫(yī)療聯(lián)合模式能進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作,梳理層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)秩序。結(jié)合我國具體國情和居民健康的基本需要,緊密型醫(yī)共體和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)能很好地緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作困難問題。相比于松散型醫(yī)聯(lián)體來說,緊密型醫(yī)聯(lián)體是利益、責(zé)任和發(fā)展的共同體,其最大的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)人、財(cái)、物一體化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不協(xié)同的根本原因在于利益沖突,緊密型醫(yī)共體能真正地實(shí)現(xiàn)層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主動優(yōu)化資源配置,達(dá)到層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力綜合平衡,形成共同利益體[19]。區(qū)域醫(yī)療中心是醫(yī)療服務(wù)體系新格局中的骨干部分,其圍繞五個平臺,十大模塊構(gòu)建區(qū)域內(nèi)疑難雜癥、人才培養(yǎng)、疾病預(yù)防、行政管理等方面的頂尖水平。依托國家資源,區(qū)域醫(yī)療中心能更好的帶動區(qū)域診療服務(wù)水平的提升,形成對稱性互惠共生新模式[20]。

3.2.2 構(gòu)建信息共享平臺,提升信息共享層次 基于目前的醫(yī)療信息共享機(jī)制而言,大多是建立在層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的架構(gòu)之上,這就導(dǎo)致數(shù)據(jù)共享過程也具有層級性,未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息利用最大化。為打破層級信息藩籬,可建立基于大數(shù)據(jù)的區(qū)域醫(yī)療信息共享機(jī)制,其中包括信息采集系統(tǒng)、信息協(xié)同平臺、數(shù)據(jù)中心、信息分析系統(tǒng)和應(yīng)用系統(tǒng)。該系統(tǒng)不僅能實(shí)現(xiàn)信息的橫向傳輸還能實(shí)現(xiàn)資源的縱向傳輸,區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息平臺的統(tǒng)一,規(guī)范數(shù)據(jù)錄入并實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的持續(xù)更新,實(shí)現(xiàn)集規(guī)范性、通用性、連續(xù)性為一體,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間能夠進(jìn)行橫向數(shù)據(jù)共享。同時(shí),依托于該平臺,可開展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作,如遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等,縱向輸送優(yōu)質(zhì)資源,進(jìn)一步拉近醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距[21]。

3.2.3 打造醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共同體 互惠共生模式不僅能維護(hù)現(xiàn)階段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定合作,還能通過良好的分工協(xié)作產(chǎn)生長遠(yuǎn)的效益,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。打造良性分配模式須分三步走:首先明確體系內(nèi)收益來源,其次進(jìn)行成本收益核算,最后對收益進(jìn)行體系內(nèi)分配。需要強(qiáng)調(diào)的是,其中的收益不僅僅包括各單位合作所創(chuàng)造的收益,還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)獲得的收益。這種分配模式能很好地避免系統(tǒng)內(nèi)部的無序競爭,形成利益共同體[22]。

3.3 營造積極良性的共生環(huán)境

3.3.1 加強(qiáng)健康教育,提升供需雙方認(rèn)知水平 認(rèn)知水平的高低直接影響到居民的就醫(yī)行為以及雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施效果。為此,必須發(fā)揮健康教育的作用,提升供需雙方的認(rèn)知水平,讓分級診療制度落地。一方面,于醫(yī)務(wù)人員而言,要針對性的開展宣講和培訓(xùn)活動,使其精準(zhǔn)掌握疾病分類標(biāo)準(zhǔn)以及上下轉(zhuǎn)診條件,提高分級診療的知曉率和認(rèn)同率。醫(yī)院也要抓住新媒體時(shí)代的機(jī)遇,利用短視頻、微博等社交賬號加強(qiáng)對醫(yī)院形象的宣傳,提升居民信任度[14, 23]。另一方面,通過印刷健康教育手冊、發(fā)布科普視頻、就醫(yī)時(shí)教育等方式,強(qiáng)化患者認(rèn)知,讓患者知道什么是分級診療,分級診療有什么用 ,從而合理的選擇就診機(jī)構(gòu)[24]。

3.3.2 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用,完善政策措施 扭轉(zhuǎn)居民就醫(yī)觀念,轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)習(xí)慣并非一蹴而就,而是需要持之以恒且強(qiáng)有力的方式相結(jié)合,協(xié)同發(fā)揮作用。政府應(yīng)當(dāng)營造政策友好環(huán)境,將其作為醫(yī)改的核心內(nèi)容,完善頂層設(shè)計(jì)。明確與相關(guān)部門的分工合作,多管齊下,打造對稱性互惠共生模式[25]。此外還要發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)作用,對于轉(zhuǎn)診患者要適當(dāng)提高報(bào)銷比例或提高基層報(bào)銷比例,合理調(diào)整藥品布局,形成醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動格局。各地也要積極開展按疾病診斷分組和按病種付費(fèi)的支付方式改革,以病組(病種)、權(quán)重(分值)和系數(shù)為核心要素,建立完善管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制,并不斷完善各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范。

利益沖突無