1 515例銅綠假單胞菌的臨床分布與耐藥性變遷

楊玉婷,馬婧涵,周航宇,林 英,劉月紅,賈 悅,姚興偉

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京100700)

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是獲得性感染中最常見的微生物,容易引起皮膚、呼吸道、泌尿道的感染,也可以導(dǎo)致菌血癥、心內(nèi)膜炎等,尤其在危重病人中具有較高的發(fā)病率[1]。因其造成的感染嚴(yán)重且具有多重耐藥的特點(diǎn),近年來,針對銅綠假單胞菌耐藥性的研究廣受關(guān)注[2]。本研究對北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2018年至2021年4年間分離出的PA進(jìn)行科室分布、標(biāo)本類型及耐藥情況變遷的分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門急診及住院患者2018年1月至2021年12月送檢的標(biāo)本中分離出的PA 1 515株,數(shù)據(jù)分析前剔除同一患者重復(fù)多次送檢的標(biāo)本數(shù)據(jù)。

1.2 儀器與試劑

儀器為美國BD公司的微生物鑒定系統(tǒng)(PHOENIX-100)。所使用的鑒定培養(yǎng)液、藥敏接種培養(yǎng)液、指示劑、鑒定藥敏復(fù)合板均為美國BD公司的配套產(chǎn)品。

1.3 鑒定與藥敏

標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》[3]進(jìn)行細(xì)菌的分離與培養(yǎng),分離得到的純種菌在美國BD公司的PHOENIX-100微生物鑒定系統(tǒng)上進(jìn)行鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)。以美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M100第32版[4]作為藥物敏感試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株采用糞腸球菌(ATCC 29212)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)和肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用Whonet5.6及SPSS 26軟件對銅綠假單胞菌科室分布和耐藥率進(jìn)行分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),年度變化趨勢采用線性卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PA菌株分離情況

2018年1月至2021年12月共分離出革蘭氏陰性桿菌7 621株,其中PA占19.88%共1 515株。此4年間PA的分離株數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=34.357,P<0.001),且年度變化呈上升趨勢(χ2=30.853,P<0.01),但其占比連續(xù)4年下降。見表1。

表1 2018年1月至2021年12月PA菌株分離情況

2.2 PA來源科室分布情況

2018年1月至2021年12月周圍血管科和重癥監(jiān)護(hù)病房檢出的PA最多,分別為33.8%和29.5%。其次為急診監(jiān)護(hù)病房(9.44%)、呼吸科(8.78%)和腦病科(7.66%)。另外普通外科、血液腫瘤、心內(nèi)科、骨科和其他科室占比均在3%以下。PA來源的科室不同,年度間分布比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)的有骨科、腦病科和急診監(jiān)護(hù)病房。其中骨科和腦病科呈上升趨勢,急診監(jiān)護(hù)病房呈下降趨勢。見表2。

表2 2018年1月至2021年12月PA來源科室分布情況

2.3 PA來源標(biāo)本類型分布情況

2018年1月至2021年12月分離出的1 515株P(guān)A分別來源于呼吸道830株(54.79%),膿液及分泌物580株(38.28%),尿液 73株(4.82%),其他標(biāo)本32株(2.11%)。其中呼吸道標(biāo)本占比最多,其次是膿及分泌物、尿液和其他標(biāo)本。除其他標(biāo)本類型外,各標(biāo)本類型在不同年度間的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其他標(biāo)本有上升趨勢(P=0.011)。見表3。

表3 2018年1月至2021年12月PA來源標(biāo)本類型分布情況

2.4 PA耐藥性變遷

2018年1月至2021年12月PA對左氧氟沙星、亞胺培南、氨曲南、環(huán)丙沙星和美羅培南耐藥率較高。其次是頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦。耐藥率最低的是慶大霉素。除美羅培南和左氧氟沙星外,其他藥物在不同年份間耐藥率的變遷差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南均呈下降趨勢。見表4。

表4 2018年1月至2021年12月PA耐藥性變遷

3 討論

2018至2021年在檢出的革蘭氏陰性菌中PA的占比平均為19.88%,較全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)[5](CARSS)公布的最新數(shù)據(jù)12.22% 略高。除2020年外,近4年革蘭氏陰性菌和PA分離的株數(shù)持續(xù)增高,這可能與住院床位擴(kuò)充導(dǎo)致住院病人數(shù)量增加有關(guān),也有可能與臨床逐漸重視微生物培養(yǎng),送檢標(biāo)本數(shù)增加有關(guān)。而2020年受疫情影響,病人及標(biāo)本量減少,導(dǎo)致革蘭氏陰性菌和PA分離的株數(shù)降低。雖PA分離的株數(shù)持續(xù)增高,但其占比連續(xù)4年持續(xù)下降,與尹佳鋒等[6]對西安某三甲醫(yī)院的研究結(jié)果一致,這可能與醫(yī)院加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測有關(guān)。

1 515株P(guān)A來源于周圍血管科和重癥監(jiān)護(hù)病房最多,分別為33.8%和29.5%。其次為急診監(jiān)護(hù)病房(9.44%)、呼吸科(8.78%)和腦病科(7.66%),普通外科、血液腫瘤科、心內(nèi)科、骨科和其他科室占比均在3%以下,與大多數(shù)研究報道結(jié)果無較大差異[7-9]。在年度的變化趨勢上,PA來源的科室不同年度間分布比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的科室有:骨科、腦病科和急診監(jiān)護(hù)病房。其中骨科和腦病科呈上升趨勢,可能與這兩個科室近幾年均增設(shè)病區(qū)擴(kuò)充床位有關(guān),而急診監(jiān)護(hù)病房呈下降趨勢。

2018年至2021年分離的PA來源于呼吸道標(biāo)本最多,其次為膿液及分泌物標(biāo)本,且4年間除其他標(biāo)本類型外各標(biāo)本類型在不同年度間的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明呼吸道仍是PA感染的高發(fā)部位,與ASSEFA等[10-11]的結(jié)果一致,而膿液及分泌物標(biāo)本數(shù)量較多與周圍血管科為PA來源最多的科室有關(guān),另外其他標(biāo)本有緩慢上升趨勢,感控部門應(yīng)加強(qiáng)此類的監(jiān)測和控制。

銅綠假單胞菌對多種抗生素具有抗藥性,其主要機(jī)制分為內(nèi)在耐藥性、獲得性和適應(yīng)性耐藥性[12-14]。銅綠假單胞菌的內(nèi)在耐藥性包括外膜通透性降低、外排泵的表達(dá)以及抗生素滅活酶的產(chǎn)生。獲得性耐藥性通過抗性基因的水平轉(zhuǎn)移或突變來實(shí)現(xiàn)。適應(yīng)性抗藥性在感染者的肺部形成生物膜,生物膜作為擴(kuò)散屏障限制抗生素的進(jìn)入。SENTRY 抗菌監(jiān)測計劃(1997-2016)[15]及CARSS對近幾年研究數(shù)據(jù)監(jiān)測顯示,PA總體耐藥率呈緩慢下降趨勢[16]。最新的數(shù)據(jù)顯示PA對多數(shù)藥物的耐藥率低于20%[17]。本研究對醫(yī)院近4年P(guān)A耐藥性分析如下(耐藥率從高到低依次):左氧氟沙星48.19%、亞胺培南46.82%、氨曲南46.05%、美羅培南40.44%、環(huán)丙沙星33.89%、頭孢他啶28.81%、頭孢吡肟28.34%、哌拉西林26.99%、哌拉西林/他唑巴坦22.90%和慶大霉素10.92%。大致可分為以下3個梯度:首先,耐藥率最高的是以左氧氟沙星和環(huán)丙沙星為代表的喹諾酮類藥物、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物氨曲南以及以亞胺培南和美羅培南為代表的碳青霉烯類藥物;其次是以頭孢他啶和頭孢吡肟為代表的頭孢菌素類和以哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦為代表的青霉素類抗菌藥物;氨基糖苷類抗菌藥物慶大霉素耐藥率最低。其中哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南耐藥率呈明顯下降趨勢,均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。亞胺培南和環(huán)丙沙星的耐藥率前3年有小幅上升趨勢,2021年分別回落至41.5%和31.2%。而慶大霉素有較大波動,近4年分別為5.5%、15.8%、6.4%和13.2%,有待進(jìn)一步觀察研究。美羅培南和左氧氟沙星近4年耐藥率無變化。這種趨勢變化與臨床習(xí)慣性首選左氧氟沙星和碳青霉烯類藥物有關(guān)。有研究顯示[18]喹諾酮類藥物的使用與銅綠假單胞菌的抗菌素耐藥性之間存在正相關(guān)關(guān)系,尤其是對左氧氟沙星的耐藥性。而碳青霉烯類藥物的過度使用是導(dǎo)致耐碳青霉烯類抗菌藥銅綠假單胞菌(Carbapenem resistance Pseudomonas aeruginosa,CRPA)發(fā)展的最重要因素之一。

綜上所述,銅綠假單胞菌感染的治療仍是一個重大挑戰(zhàn)。PA的抗生素耐藥性是由先天、獲得或適應(yīng)性多因素產(chǎn)生。而抗生素耐藥機(jī)制的多樣性又有助于多重耐藥菌株的發(fā)展,使常規(guī)抗生素治療無效、延長住院天數(shù)。因此,規(guī)范抗生素使用、監(jiān)測抗菌素耐藥性、制定相應(yīng)干預(yù)措施以及加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理至關(guān)重要。