血清D-二聚體、超敏肌鈣蛋白I、NT-proBNP水平與3種致死性胸痛病情危險(xiǎn)程度的關(guān)系及預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值

許澤祥,郭 鑫,韋美玉,張 晴,馬艷坤,高志勝,滕 震

急性胸痛指突發(fā)性胸痛,引起胸痛的原因很多,嚴(yán)重的突發(fā)性胸痛可能會(huì)致命,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、急性肺動(dòng)脈栓塞(acute pulmonary embolism,APE)、急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection,AAD)是臨床上最常見(jiàn)的3種致死性胸痛,均具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)[1]。上述3種疾病臨床癥狀相似,又相互交叉,且有時(shí)臨床癥狀不典型,心電圖、心臟彩超、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面無(wú)強(qiáng)有力的鑒別指標(biāo),容易混淆,但其治療方法不同,甚至存在抗栓、止血的治療矛盾,需盡早進(jìn)行區(qū)分鑒別[2]。前期研究發(fā)現(xiàn),AMI、APE、AAD所致急性胸痛病人的血清D-二聚體、超敏肌鈣蛋白I(high-sensitivity cardiac troponin I,hs-cTnI)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平存在明顯差異[3]。且在以上3種致死性胸痛中,臨床多個(gè)研究單獨(dú)對(duì)D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用在鑒別診斷急性胸痛病因方面具有重要應(yīng)用價(jià)值[4-5]。但尚鮮有研究對(duì)不同致死性胸痛同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析3種檢測(cè)指標(biāo)的研究,為進(jìn)一步探討3種檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值,本研究探究D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平變化與AMI、APE、AAD病情危險(xiǎn)程度的關(guān)系及預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象

選取2018年1月—2020年12月就診的126例急性胸痛病人,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈CT血管成像或肺動(dòng)脈CT血管成像或心肌損傷標(biāo)志物明確診斷為AMI(AMI組,51例)、APE(APE組,42例)、AAD(AAD組,33例)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)參照《急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)》[6]診斷為急性胸痛,并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈CT血管成像或肺動(dòng)脈CT血管成像明確診斷為AMI、APE、AAD;2)就診后即刻行床旁血液標(biāo)本采集;3)病人及家屬知曉本研究,已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):心房顫動(dòng);甲狀腺功能亢進(jìn)或減低;合并惡性腫瘤;嚴(yán)重靜脈曲張;長(zhǎng)期臥床;近2周口服抗凝藥物;近期有外科手術(shù)史;嚴(yán)重感染;嚴(yán)重肝、腎功能不全;自身免疫性疾病;嚴(yán)重肺功能損傷等。本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

所有病人均于就診后即刻行床旁血液標(biāo)本采集,采集外周靜脈血3 mL,以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理5 min后取血清,采用日本三菱Pathfast化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑,以化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平,檢測(cè)操作均由專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)完成。所有病人均參照《急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)》[6]給予對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1)3組一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并癥、吸煙史、飲酒史、心血管病史、血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平。2)3組不同病情危險(xiǎn)程度病人血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平,病情危險(xiǎn)程度通過(guò)病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白(history,electrocardiogram,age,risk factors,troponin,HEART)[7]評(píng)分判定,總分為10分,0～3分為低危,4～6分為中危,7～10分為高危。分析血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP與AMI、APE、AAD病人HEART評(píng)分的關(guān)系。3)統(tǒng)計(jì)3組病人入院28 d內(nèi)預(yù)后情況,通過(guò)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)估預(yù)后,分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好5個(gè)等級(jí),將恢復(fù)良好、輕度殘疾判定為預(yù)后良好,死亡、植物生存、重度殘疾判定為預(yù)后不良;并比較3組不同預(yù)后病人入院時(shí)血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平,分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI、APE、AAD病人預(yù)后的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料、血清指標(biāo)水平比較

3組病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并癥、吸煙史、飲酒史、心血管病史比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);APE組血清D-二聚體水平較AAD組、AMI組高(P<0.05);AMI組血清hs-cTnI水平較APE組、AAD組高(P<0.05);APE組血清NT-proBNP水平較AAD組、AMI組高(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料、血清學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2 3組不同病情危險(xiǎn)程度病人血清指標(biāo)水平比較

AMI組、APE組、AAD組血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平均隨病情危險(xiǎn)程度增高呈逐漸升高趨勢(shì),各組內(nèi)不同病情危險(xiǎn)程度病人血清指標(biāo)水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組不同病情危險(xiǎn)程度病人血清指標(biāo)水平比較

2.3 血清各指標(biāo)水平與HEART評(píng)分的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示,血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP與AMI(r值分別為0.679,0.763,0.655,均P<0.000 1)、APE(r值分別為0.821,0.652,0.728,均P<0.000 1)、AAD(r值分別為0.814,0.691,0.760,均P<0.000 1)病人HEART評(píng)分均呈正相關(guān)。詳見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 血清各指標(biāo)水平與AMI病人HEART評(píng)分的相關(guān)性

圖2 血清各指標(biāo)水平與APE病人HEART評(píng)分的相關(guān)性

圖3 血清各指標(biāo)水平與AAD病人HEART評(píng)分的相關(guān)性

2.4 3組不同預(yù)后病人入院時(shí)血清各指標(biāo)水平比較

AMI組、APE組、AAD組預(yù)后不良病人入院時(shí)血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平均較預(yù)后良好病人升高(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組不同預(yù)后病人入院時(shí)血清各指標(biāo)水平比較

2.5 血清各指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI、APE、AAD預(yù)后的價(jià)值

分別以AMI組、APE組、AAD組預(yù)后不良病人為陽(yáng)性樣本,以各組預(yù)后良好病人為陰性樣本,繪制入院時(shí)血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP預(yù)測(cè)AMI、APE、AAD預(yù)后不良的ROC曲線,結(jié)果顯示,血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP預(yù)測(cè)AMI預(yù)后不良的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.907,0.806,0.914,對(duì)應(yīng)截?cái)嘀捣謩e為0.92 μg/mL、8.16 ng/mL、672.72 pg/mL;血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP預(yù)測(cè)APE預(yù)后不良的AUC分別為0.748,0.767,0.836,對(duì)應(yīng)截?cái)嘀捣謩e為4.49 μg/mL、0.76 ng/mL、3 269.85 pg/mL;血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP預(yù)測(cè)AAD預(yù)后不良的AUC分別為0.859,0.793,0.604,對(duì)應(yīng)截?cái)嘀捣謩e為2.11 μg/mL、0.12 ng/mL、192.06 pg/mL。詳見(jiàn)表4及圖4～圖6。

圖4 血清各指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI預(yù)后的ROC曲線

圖5 血清各指標(biāo)預(yù)測(cè)APE預(yù)后的ROC曲線

圖6 血清各指標(biāo)預(yù)測(cè)AAD預(yù)后的ROC曲線

表4 血清各指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI、APE、AAD預(yù)后的價(jià)值

3 討 論

AMI、APE、AAD是嚴(yán)重危及病人生命安全的急性致死性胸痛疾病,AMI、AAD屬于心血管危重癥,多以劇烈胸痛為主要表現(xiàn),APE是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的急性肺循環(huán)障礙綜合征,也可以胸痛為首發(fā)癥狀,且主觀干擾因素較多,致使3種疾病鑒別診斷較困難[8-9]。因此,致死性胸痛的早期病因診斷是臨床重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。

目前,生物學(xué)指標(biāo)在急性胸痛早期鑒別診斷中的作用越來(lái)越受到臨床重視,較常用的指標(biāo)有D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP等[10]。本研究發(fā)現(xiàn),APE病人血清D-二聚體水平明顯高于AAD、AMI病人,APE病人肺動(dòng)脈存在較多血栓,所產(chǎn)生的纖維蛋白高于AAD、AMI,APE病人凝血因子異?；钴S,機(jī)體原有的凝血和纖維系統(tǒng)平衡被打破,纖溶系統(tǒng)被激活,形成繼發(fā)性纖溶,D-二聚體為繼發(fā)性纖溶過(guò)程中的特異性產(chǎn)物[11],因此APE病人D-二聚體水平升高更明顯。本研究結(jié)果顯示,AMI病人血清hs-cTnI水平高于APE、AAD病人,這可能與hs-cTnI水平變化與AMI病人心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)有關(guān)。hs-cTnI是反映心肌損傷的重要血清學(xué)標(biāo)志物,其含量于心肌損傷后短時(shí)間內(nèi)迅速升高,且其特異度不受骨骼肌損傷、腎臟疾患、劇烈運(yùn)動(dòng)等影響,適用范圍廣,而AMI病理特征為心肌損傷[12],APE、AAD引起的心肌損傷相對(duì)較輕,因此AMI血清hs-cTnI水平升高更明顯。當(dāng)心室肌細(xì)胞受到壓力或牽張刺激后大量分泌B型利鈉肽原前體,可轉(zhuǎn)化為腦鈉肽和NT-proBNP,引起NT-proBNP含量增加[13]。本研究中APE病人血清NT-proBNP水平高于AAD、AMI病人,這可能在于APE導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,導(dǎo)致右室容積擴(kuò)張、壓力負(fù)荷增加,對(duì)心室肌細(xì)胞承受的壓力或牽張刺激更大,進(jìn)而導(dǎo)致NT-proBNP升高更明顯。

目前,臨床關(guān)于血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP鑒別診斷AMI、APE、AAD的研究已有很多[14],但上述指標(biāo)評(píng)估AMI、APE、AAD病情危險(xiǎn)程度及預(yù)測(cè)預(yù)后轉(zhuǎn)歸方向的研究較少。本研究對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),隨著AMI、APE、AAD病人病情危險(xiǎn)程度的增高,血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平均呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì),且各指標(biāo)與病人HEART評(píng)分均呈正相關(guān)。其原因可能在于AMI、APE、AAD等均可打破機(jī)體凝血和纖維系統(tǒng)平衡,激活纖溶系統(tǒng),且均會(huì)引起心肌細(xì)胞損傷,導(dǎo)致血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平升高[15-16],隨著病情加重,對(duì)纖溶系統(tǒng)的影響及心肌細(xì)胞損傷增加,各指標(biāo)水平升高更明顯。有報(bào)道指出,D-二聚體、NT-proBNP在預(yù)測(cè)AMI病人不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定價(jià)值[17-18]。本研究進(jìn)一步探究了不同預(yù)后AMI、APE、AAD病人的血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良病人入院時(shí)各指標(biāo)水平高于預(yù)后良好病人,提示上述指標(biāo)變化可能與AMI、APE、AAD病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸有關(guān)。通過(guò)ROC曲線分析,發(fā)現(xiàn)血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP在預(yù)測(cè)AMI、APE、AAD預(yù)后方面均具有一定價(jià)值,參照本研究結(jié)果可對(duì)病人預(yù)后行預(yù)測(cè),如對(duì)于AMI病人,當(dāng)血清D-二聚體水平為0.92 μg/mL時(shí),預(yù)測(cè)病人預(yù)后不良的敏感度、特異度分別為88.89%、78.79%,而對(duì)于APE病人,血清D-二聚體水平為4.49 μg/mL時(shí),預(yù)測(cè)病人預(yù)后不良的敏感度、特異度分別為54.55%、90.32%。可見(jiàn),早期檢測(cè)血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP在預(yù)測(cè)病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面具有一定價(jià)值,有助于指導(dǎo)臨床制定更完善的治療方案。

綜上可知,AMI、APE、AAD所致急性胸痛病情危險(xiǎn)程度與血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平密切相關(guān),早期檢測(cè)各指標(biāo)水平在預(yù)測(cè)病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面具有一定價(jià)值。但本研究?jī)H檢測(cè)了血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP的基礎(chǔ)值,未進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,各指標(biāo)隨著病人預(yù)后改善的變化趨勢(shì)尚未明確,仍需通過(guò)動(dòng)態(tài)隨訪研究深入探討。