針刺治療腦卒中后運動性失語的系統(tǒng)評價與Meta分析※

汪婷婷,陳悅琦,史駿超,崔 曉,樊文朝,周翠俠

(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200000)

腦卒中常引發(fā)失語癥,而運動性失語是常見的類型之一。運動性失語又稱Broca失語或表達性失語,由于患者大腦優(yōu)勢半球額下回后部(Broca區(qū))及其相鄰區(qū)域受到損傷,導(dǎo)致患者出現(xiàn)口語表達障礙。另外,患者的復(fù)述、命名、閱讀及書寫能力可能會受損[1-2]。語言障礙會影響患者的日常交流和生活,加重患者抑郁或焦慮,導(dǎo)致患者康復(fù)參與率降低、康復(fù)療程延長。針刺療法通過刺激人體穴位,利用其近治或遠治作用來影響相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的功能,達到運行氣血、滋養(yǎng)全身、調(diào)節(jié)臟腑、溝通內(nèi)外的目的,使機體處于陰陽平衡的狀態(tài),從而減輕腦卒中后運動性失語患者的臨床癥狀[3]。盡管針刺治療腦卒中后運動性失語療效顯著,但因為針刺操作方式各異、干預(yù)措施不統(tǒng)一、樣本量小、結(jié)局指標不同等原因,無法直接反映針刺治療腦卒中后運動性失語的實際效果。因此,本文通過全面收集針刺療法治療腦卒中后運動性失語的隨機對照試驗并進一步做系統(tǒng)評價,探討其有效性,以便為臨床應(yīng)用增加科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①研究類型:符合隨機對照試驗。②研究對象:經(jīng)臨床確診為腦梗死或腦出血患者,且合并腦卒中后運動性失語,首次或既往發(fā)病未遺留明顯后遺癥。③干預(yù)措施:試驗組包含針刺治療(針刺方式、取穴、時間、療程等均不限),對照組不包括針刺治療或存在假針刺治療,假針刺治療定義為刺入非經(jīng)非穴或采用不刺入皮膚的假針刺裝置[4]。兩組可結(jié)合相同的言語訓(xùn)練和/或基礎(chǔ)治療,言語訓(xùn)練主要針對構(gòu)音、發(fā)音、命名、復(fù)述、閱讀、書寫、交流等能力的訓(xùn)練,基礎(chǔ)治療指針對腦血管病的常規(guī)西藥治療及針對肢體偏癱的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,不包括高壓氧、經(jīng)顱磁刺激等特殊治療方式,亦不涉及中醫(yī)治療。④結(jié)局指標:采用漢語失語檢查法(ABC 評分,包括總分及各個具體項目評分,如自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫能力評分)評定患者的言語功能,采用功能性語言溝通能力檢查法(CFCP評分)衡量日常生活語言溝通能力。

1.2 排除標準 未提及隨機或隨機方法不對;干預(yù)措施不詳細;基線資料不具有可比性;失語類型不明確或為其他類型失語癥;數(shù)據(jù)不全;重復(fù)研究;動物實驗。

1.3 文獻檢索 由兩名檢索員獨自檢索Pub Med、Embase、Cochrane(Central)、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫,檢索時限從建庫至2022年2月23日。中文檢索詞包括“腦卒中”“腦出血”“腦梗死”“運動性失語”“Broca失語”“針刺治療”“電針”“頭皮針”“隨機”等。英文檢索詞包括“aphasia”“aphasia after stroke”“speechdisorders”“poststrokeaphasia”“acupuncturetherapy”“electroacupuncture”“needle”“acupuncturetreatment”“randomized controlled trial”“randomized”等。此外,閱讀相關(guān)的綜述或Meta分析擴大檢索范圍。當同個試驗的研究結(jié)果在多處出版時,只接受最新或最完整的一組數(shù)據(jù)。

1.4 文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評估 由兩名評價員獨立分開進行,如有分歧可討論解決或咨詢專家。通過閱讀題目及摘要,剔除明顯不相關(guān)的文獻,對不確定的文獻進行全文獲取及閱讀,參照已制定的準則,篩選出符合條件的文獻。資料提取包括納入研究的基本特征,如出版日期、作者、納入標準、排除標準、研究對象特征、樣本數(shù)、干預(yù)措施、療效評定時間、結(jié)局指標、效應(yīng)值等。另外,質(zhì)量評估采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用Review Manager 5.3和Stata 14.0軟件進行統(tǒng)計分析。由于觀察指標為連續(xù)性變量,故采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標準化均數(shù)差(SMD)和95%置信區(qū)間(CI)來呈現(xiàn)效應(yīng)值,P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)異質(zhì)性大小(統(tǒng)計量I2)選擇固定效應(yīng)模型(當I2≤50%時應(yīng)用)或隨機效應(yīng)模型(當I2>50%時應(yīng)用)進行效應(yīng)值的合并。若存在異質(zhì)性,應(yīng)分析其可能的影響因素,可進一步行敏感性分析或亞組分析。如果納入試驗≥10個,可構(gòu)建漏斗圖和行Egger檢驗以評估潛在出版偏倚,也可行剪補法評估結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索 結(jié)果共檢索文獻3 356篇。通過閱讀標題、摘要得到相關(guān)文獻122篇;進一步閱讀全文,根據(jù)納入準則嚴格篩選出符合條件的文獻26篇。見圖1。

圖1 針刺治療腦卒中后運動性失語文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 共納入文獻26篇,總樣本量為1 873例,其中試驗組939例,對照組934例,納入文獻[5-30]的基本信息見表1。有兩項研究[24,30]結(jié)合電針治療,其余為單純針刺治療。多數(shù)研究針刺治療的留針時間為20~40 min,有1項研究[16]留針時間為3 h,還有1項研究[29]留針時間為6 h。另外有兩項研究[26-27]針刺治療僅為舌針點刺(不留針)。取穴內(nèi)容包括頭針結(jié)合體針[5-7,11,22-23,28,30]、舌針結(jié)合體針[8,10,19,21]、單純頭針[9,13,16-17,29]、單純體針[12,14-15,20]、單純舌針[26-27],以及頭針、舌針、體針相結(jié)合[18,24-25]。

表1 26篇針刺治療腦卒中后運動性失語納入文獻基本信息表

2.3 偏倚風(fēng)險與質(zhì)量評估 納入文獻偏倚風(fēng)險及質(zhì)量評估(掃描標題處右側(cè)二維碼查看圖2)。有6項研究[10,12,13,17,25,30]隨機方法不詳,故風(fēng)險不清。有3項研究[8,16,27]提及將隨機方案放在密封的信封進行分配隱藏,故為低風(fēng)險。有兩項研究[15,16]提及對干預(yù)實施者采取盲法,故評為低風(fēng)險。有4 項研究[15,16,21,28]提及對結(jié)果測評者采取盲法,故其為低風(fēng)險。所有研究均無缺失數(shù)據(jù),故考慮數(shù)據(jù)的完整性為低風(fēng)險。所有研究選擇性報告均為低風(fēng)險,且不清楚是否有其他偏倚。

2.4 結(jié)局指標

(1)ABC評分 各指標森林圖見圖3—9。異質(zhì)性檢驗I2均>80%,故均采用隨機效應(yīng)模型。ABC 總分:SMD=2.93,95%CI(2.28,3.58),P<0.000 01;自發(fā)言語:SMD=1.53,95%CI(1.09,1.97),P<0.000 01;理解:SMD=0.67,95%CI(0.30,1.05),P=0.000 4;復(fù)述:SMD=1.27,95%CI(0.85,1.68),P<0.000 01;命名:SMD=1.14,95%CI(0.65,1.63),P<0.000 01;閱讀:SMD=1.23,95%CI(0.72,1.74),P<0.000 01;書寫:SMD=1.80,95%CI(1.02,2.57),P<0.000 01;說明治療后試驗組在改善ABC總分及具體項目評分(自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫)上較對照組更有優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可認為試驗組在改善患者綜合言語功能方面療效優(yōu)于對照組,在自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫能力的提升上均優(yōu)于對照組。

圖3 針刺治療腦卒中后運動性失語文獻中患者漢語失語檢查法總分森林圖

圖4 針刺治療腦卒中后運動性失語文獻中患者自發(fā)言語能力評分森林圖

圖6 針刺治療腦卒中后運動性失語文獻中患者復(fù)述能力評分森林圖

圖7 針刺治療腦卒中后運動性失語文獻中患者命名能力評分森林圖

圖8 針刺治療腦卒中后運動性失語文獻中患者閱讀能力評分森林圖

圖9 針刺治療腦卒中后運動性失語文獻中患者書寫能力評分森林圖

(2)CFCP 評分 CFCP 評分森林圖見圖10。異質(zhì)性檢驗I2=58%,合并統(tǒng)計量:MD=31.28,95%CI(25.54,37.02),P<0.000 01,說明在CFCP 評分方面,試驗組比對照組更有優(yōu)勢,可認為試驗組更能改善患者日常言語溝通能力。

圖10 針刺治療腦卒中后運動性失語文獻中患者功能性語言溝通能力檢查法評分森林圖

2.5 發(fā)表偏倚 因結(jié)局指標中自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名、閱讀及CFCP評分的Meta分析納入文獻≥10篇,可做漏斗圖,結(jié)果提示漏斗圖均不對稱,考慮可能由異質(zhì)性較大所引起。行Egger檢驗以觀察是否存在發(fā)表偏移,結(jié)果表明自發(fā)言語及CFCP評分Egger檢驗P值均小于0.05,提示可能存在發(fā)表偏移,其余指標P值均大于0.05。對各項指標行剪補法后,無研究需要增補,SMD值及P值均不變,提示結(jié)果是穩(wěn)定的。

3 討論

本次Meta分析共納入隨機對照研究26項,涉及總病例數(shù)1 873例,試驗組干預(yù)方式包括針刺治療,對照組無針刺治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比對照組,試驗組患者治療后的語言綜合能力明顯提高,且試驗組在自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫各項能力的提升上均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外,試驗組還能明顯提高患者的日常生活語言溝通能力,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于納入研究的試驗組除有針刺治療外,其他治療均同對照組,而對照組的治療均為標準化的統(tǒng)一的言語訓(xùn)練或基礎(chǔ)治療,或兩者結(jié)合,已減少其他因素可能的影響,因此,合并效應(yīng)值可以看作針刺治療的效應(yīng)。通過本次研究,可認為針刺治療能改善腦卒中后運動性失語患者的語言功能及日常生活語言溝通能力。然而,各項指標的Meta分析異質(zhì)性均較大,按療程長短(≤1個月及>1個月)進行亞組分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性仍較大,且各指標的亞組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明在本研究中針刺療程的長短可能對針刺效應(yīng)影響較小。通過剔除席娜[10]的研究后,對各項指標分別進行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)在CFCP評分的統(tǒng)計分析中I2由58%下降至30%,其余指標統(tǒng)計中的異質(zhì)性均未明顯降低。雖然去除某項研究對合并效應(yīng)值有不同程度的影響,如在書寫能力中去除衛(wèi)建華等[7]的研究對結(jié)果的影響較大,效應(yīng)值SMD從1.80(1.02,2.57)下降至1.36(0.74,1.98),但在所有指標的敏感性分析中試驗組與對照組的差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗結(jié)果差異大主要是由各研究針刺效應(yīng)值差異大引起的,而影響針刺效應(yīng)差異的因素包括療程、針刺頻次、留針時間、取穴內(nèi)容、是否有電針、針刺手法等,由于各項研究干擾因素太多,可能相互影響,無法進一步分析。

目前腦卒中后失語癥的治療方式主要包括物理治療(低頻脈沖電刺激治療、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、音樂療法)、計算機輔助治療、言語康復(fù)訓(xùn)練、西藥治療及中醫(yī)治療等[31]。中醫(yī)認為,腦卒中后失語屬本虛標實之證,由風(fēng)、火、痰、瘀、虛致經(jīng)絡(luò)受損,進而擾亂神明,阻滯腦竅、舌脈而發(fā)病[32-33],針刺治療能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)神醒腦,可明顯促進患者語言功能的恢復(fù)[34]。已有多項Meta分析證實針刺治療腦卒中后失語的有效性[35-37]。有學(xué)者通過Meta分析發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)針刺相比,舌針療法、靳三針在提升腦卒中后失語的總體有效率上更有優(yōu)勢,與傳統(tǒng)針刺或康復(fù)訓(xùn)練相比,頭皮針、舌針、頭皮針結(jié)合舌針、靳三針在提升ABC評分、自發(fā)言語、理解能力、閱讀及書寫評分上優(yōu)勢更明顯[35]。

即使針刺治療腦卒中后失語的機制尚不明確,但有關(guān)生物機制、神經(jīng)影像學(xué)機制及電生理學(xué)機制等方面的研究正在進行[38]。李曉琳[39]認為“益髓醒神”針刺治療腦卒中后失語的主要療效機制為刺激雙側(cè)腦白質(zhì)纖維束功能恢復(fù),對語言功能鏡像區(qū)的傳輸功能進行代償,促進相關(guān)大腦功能網(wǎng)絡(luò)間的連接強度,從而使語言相關(guān)腦絡(luò)傳輸效率提升。有學(xué)者對針刺療法治療腦卒中后失語的神經(jīng)影像學(xué)機制的研究進行系統(tǒng)綜述,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺的作用機制可能與語言相關(guān)的大腦區(qū)域的激活及功能連接有關(guān),如左側(cè)大腦半球顳下回、緣上回、額中回和額下回的Broca區(qū)和Wernicke區(qū)附近的大腦區(qū)域[40]。

本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度驗證了針刺對比無針刺治療腦卒中后運動性失語更有優(yōu)勢,盡管在納入標準中允許對照組納入假針刺研究,但最終無相關(guān)研究納入,因此無法確定針刺是否存在安慰劑效應(yīng)。本研究也有一些不足之處,如結(jié)局指標均為量表,有一定的主觀性,可能難以反映針刺療法的真實效應(yīng)。此外,納入的部分研究質(zhì)量較低且Meta分析異質(zhì)性較大,可能對結(jié)果產(chǎn)生不利影響,希望未來研究更側(cè)重于以下3個方面:①提高研究質(zhì)量,降低偏移風(fēng)險;②設(shè)置假針刺對照組,以排除針刺治療的安慰劑效應(yīng);③延長隨訪時間,以便觀察針刺療法的長期效應(yīng)。