囊腔型肺癌的診療進(jìn)展

楊謹(jǐn)旭 陳穎 雷玉潔 黃云超

肺癌在胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）上常表現(xiàn)為磨玻璃、部分實(shí)性和實(shí)性的結(jié)節(jié)或腫塊，但有一種與囊性空腔（下稱“囊腔”，cystic airspace, CA）相關(guān)的特殊肺癌類型——囊腔型肺癌（lung cancer associated with cystic airspaces, LCCA），影像學(xué)表現(xiàn)為在囊性空腔的內(nèi)部或邊緣存在實(shí)性或亞實(shí)性成分。

1941年Womack和Graham[1]首次報(bào)道了該類型肺癌后，其逐漸受到研究者關(guān)注和認(rèn)識[2-11]，因常被考慮為感染或炎癥[12]，除少部分臨床表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)常見癥狀外[13]，通常只有在癌癥進(jìn)展時(shí)才引起關(guān)注，這導(dǎo)致存在漏診或誤診的風(fēng)險(xiǎn)[14,15]，荷蘭-比利時(shí)肺癌篩查試驗(yàn)（Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek, NELSON）發(fā)現(xiàn)22.7%的LCCA缺失或其鑒定延遲[16]。而且，部分小病灶或囊壁的增厚部分取材困難，早期難以通過活檢評估病情[12,17]，這給患者的預(yù)后帶來不良影響。研究[18]發(fā)現(xiàn)LCCA患者病理分期多為I期，但較同分期的非LCCA預(yù)后差，且LCCA囊壁較厚是其預(yù)后不良的相關(guān)因素[19,20]。但目前肺癌的腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期僅評估腫瘤最大徑，而忽略與LCCA預(yù)后相關(guān)的囊壁厚度，故肺癌TNM分期并不能良好地預(yù)測LCCA的預(yù)后。本文將通過對LCCA的定義、病因與發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特征與診斷依據(jù)、組織學(xué)和病理學(xué)特征及預(yù)后等多方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LCCA的定義及影像學(xué)分型

Farooqi等[15]將原發(fā)肺惡性腫瘤的內(nèi)部或邊緣存在囊腔的一類病變定義為“LCC A”。在LCC A的定義確立前，這類病變曾被稱為：“表現(xiàn)為薄壁囊腫的支氣管癌（carcinoma of the bronchus presenting as thinwalled cysts）”[3]、“偽裝為薄壁囊腫的癌（carcinoma masquerading as a thin walled cyst）”[4]、“支氣管癌和大皰性疾?。╞ronchogenic carcinoma and giant bullous disease）”[5]、“大皰性肺疾病相關(guān)肺癌（lung carcinoma associated with bullous lung disease）”[7]、“長期肺囊腫中產(chǎn)生的支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma arising in longstanding lung cysts）”[8]等。

與L CC A 相關(guān)的囊腔樣病變在計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）影像中曾被稱為“囊腫（cyst）”“大皰（bullae）”“氣泡（bleb）”“囊腔”等，但未形成統(tǒng)一意見。根據(jù)Fleischner協(xié)會胸部影像術(shù)語的定義[21]，認(rèn)為“肺氣瘤（pneumatocele）”的描述更恰當(dāng)，肺氣瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為肺內(nèi)一個(gè)近似圓形、薄壁的空腔，可能由肺實(shí)質(zhì)壞死和“止回閥”（check valve）造成的氣道阻塞形成。影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)囊腔的病變可出現(xiàn)于LCCA中，也出現(xiàn)在良性病變中，如：肺結(jié)核、肺大皰、肺氣腫、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等，且良性病變合并肺癌可能掩蓋肺癌的診斷，故無論是惡性腫瘤繼發(fā)生于囊腔還是惡性腫瘤導(dǎo)致囊腔的形成，與囊腔相關(guān)是LCCA的重要特征。

現(xiàn)已報(bào)道4種LCCA的主要影像學(xué)分類系統(tǒng)。Maki和Macalchi將LCCA根據(jù)影像學(xué)分為4型——I型：外生結(jié)節(jié)型；II型：內(nèi)生結(jié)節(jié)型；III型：軟組織延囊壁彌散增厚型；IV型：實(shí)性或非實(shí)性組織散布于多囊腔內(nèi)[22]。Fintelmann在上述分類的基礎(chǔ)上，開發(fā)了基于囊腔形態(tài)、病變的密度、囊腔囊數(shù)的新分類系統(tǒng)。LCCA分為I型：薄壁型；II型：厚壁型；III型：壁結(jié)節(jié)型；IV型：混合型4種類型（圖1）。Zhu等[23]根據(jù)Jung[60]對LCCA動態(tài)演變不同階段的特征獲得在預(yù)測囊腔型肺腺癌（lung adenocarcinoma associated with cystic airspaces, LACA）病理浸潤性更具臨床價(jià)值的分類方式：I型：囊腔大小<6.5 mm的純磨玻璃密度影（ground-glass opacity, GGO）；II型：囊腔大小≥6.5 mm的純GGO；III型：囊腔伴部分實(shí)性結(jié)節(jié)；IV型：囊腔伴實(shí)性結(jié)節(jié)。其中Shen[50]和Zhu[23]采用的分型既描述了影像學(xué)特征，同時(shí)在預(yù)測患者病理是否為浸潤性腺癌方面也具有重要意義。

圖1 囊腔型肺癌的4種典型CT形態(tài)學(xué)分型。A：I型，平均壁厚<2 mm；B：II型，平均壁厚≥2 mm；C：III型，囊性空腔，伴有壁結(jié)節(jié)；D：IV型，組織混雜在囊性空腔內(nèi)。4例患者術(shù)后病理均為腺癌（HE染色，×100）。Fig 1 Classic CT features of four morphological patterns of LCCA. A: Type I, mean wall thickness <2 mm; B: Type II, mean wall thickness ≥2 mm; C:Type III, a cystic airspace with a mural nodule; D: Type IV, tissue intermixed within clusters of CAs. The postoperative pathology of 4 patients was adenocarcinoma (HE staining, ×100). CAs: cystic airspaces; GGO: ground-glass opacity; HE: hematoxylin-eosin; CT: computed tomography; LCCA:lung cancer associated with cystic airspace.

2 病因及發(fā)病機(jī)制

2.1 煙草暴露 LCCA的發(fā)病與吸煙存在一定的相關(guān)性[5,6,11,19,22,24-33]。Goldstein等[5]發(fā)現(xiàn)40-59歲的支氣管肺癌患者的肺大皰發(fā)病率比無癌患者高6倍以上，大皰可能改變了段支氣管順應(yīng)性，使得吸入的香煙煙霧等微粒沉積于肺泡上皮，導(dǎo)致細(xì)胞異型性產(chǎn)生和癌癥的發(fā)生。Stoloff等[6]發(fā)現(xiàn)肺大皰患者患肺癌的相對危險(xiǎn)度（relative risk, RR）為32，且Iwama等[34]認(rèn)為LCCA患者可能對吸煙引起的DNA損傷更加敏感，故研究者[6,11]提出“潛在因素假說”——煙草損害了肺部的清除率，含有致癌物質(zhì)，同時(shí)破壞肺組織間隔導(dǎo)致肺大皰的形成。但在無吸煙史的患者中也有LCCA的發(fā)生[8,18,35-38]，其中組織學(xué)類型為LACA在無吸煙史的患者中更常見[39]。

2.2 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases, COPD） LCCA的發(fā)生可能與COPD相關(guān)。Guo等[20]認(rèn)為COPD患者慢性咳嗽、排痰困難導(dǎo)致的肺組織強(qiáng)度降低可能促進(jìn)LCCA的產(chǎn)生。Araki等[40]發(fā)現(xiàn)肺氣腫并發(fā)LCCA的可能性明顯高于其他良性肺囊性疾病，Sheard等[12]也發(fā)現(xiàn)70.8%-85%的LCCA患者同時(shí)患有肺氣腫，這提示肺氣腫可能是LCCA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)intelmann等[30]也證實(shí)了LCCA的發(fā)生與肺氣腫相關(guān)。

2.3 感染及瘢痕 LCCA的發(fā)生與傷口愈合、慢性纖維化存在一定聯(lián)系，且瘢痕癌與LCCA相關(guān)[31,41]。Prichard等[8]認(rèn)為無吸煙史的LCCA患者可能因囊腔內(nèi)反復(fù)的炎癥和瘢痕形成導(dǎo)致了LCCA的發(fā)生。Kaneda等[19]也認(rèn)為空腔內(nèi)的空氣流量受限，微生物在大皰壁上的沉積，造成反復(fù)感染形成瘢痕與LCCA發(fā)生存在一定相關(guān)性。有研究[42]發(fā)現(xiàn)LCCA的囊腔內(nèi)無液化壞死，提示囊腔形成可能與壞死無關(guān)。

2.4 多因素相互作用 LCCA的形成并非單一因素，而是多種機(jī)制聯(lián)合作用的結(jié)果：在預(yù)先存在的囊腔中，氣流受限導(dǎo)致的微生物沉積與反復(fù)囊腔感染出現(xiàn)的纖維性瘢痕，可能引起了煙草等致癌物的積累和感染囊腔上皮化生，導(dǎo)致囊腔癌變[31,43]。但仍不能確定LCCA囊腔與肺癌發(fā)生的先后關(guān)系，目前僅通過影像學(xué)表現(xiàn)把兩種不同發(fā)病機(jī)制的疾病歸類為LCCA[39]，未來還需要更多研究揭示LCCA的具體發(fā)病機(jī)制。

2.5 “止回閥”形成 LCCA中存在細(xì)支氣管梗阻以及內(nèi)襯于囊腔壁的腫瘤細(xì)胞[29]，而腫瘤細(xì)胞周邊存在纖維組織增生[44]，兩者造成氣道的局灶性狹窄導(dǎo)致氣體只能單向進(jìn)入囊腔而難以排出[45]，形成“止回閥”。目前有學(xué)者[35]認(rèn)為：“止回閥”的形成是導(dǎo)致LCCA的重要原因，其造成肺泡部分充氣或含氣量增加，形成非實(shí)性的肺癌結(jié)節(jié)。另有學(xué)者[46]認(rèn)為：腫瘤的生長導(dǎo)致肺泡腔的脆性增加，并且腫瘤組織向內(nèi)牽拉，也在“止回閥”的基礎(chǔ)上促進(jìn)了囊腔的形成。

3 LCCA的影像學(xué)特征與早期診斷

胸部CT是肺癌篩查和診斷的常用手段，通過分析LCCA的影像學(xué)特征對早期診斷LCCA具有重要意義[12,47,48]。LCCA可發(fā)生于任何肺葉，且多位于肺外周[15,18,20,22,32,39,45,49]。通過CT隨訪肺囊腔樣病變的患者時(shí)，當(dāng)囊腔出現(xiàn)囊壁增厚、囊壁上結(jié)節(jié)增大、新發(fā)結(jié)節(jié)或壁結(jié)節(jié)密度增加，考慮為LCCA的可能性增大[22,50]。對囊腔邊緣不規(guī)則，尤其是隨訪后出現(xiàn)空洞變大[20,36]、胸膜凹陷征[32]、沿囊壁的壁結(jié)節(jié)、偏心結(jié)節(jié)或磨玻璃改變[25,50]、囊腔分隔、粗糙的蜂窩狀囊壁的囊腔樣病變也應(yīng)該警惕為LCCA[45,50]。Mendoza等[18]的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)病變存在囊腔及實(shí)性或磨玻璃結(jié)節(jié)成分時(shí)，就應(yīng)懷疑為LCCA，影像學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)囊壁進(jìn)行性增厚和/或伴壁結(jié)節(jié)的囊腔樣改變也應(yīng)懷疑為LCCA[12,18,30]。目前研究發(fā)現(xiàn)除上述典型的LCCA影像學(xué)特征表現(xiàn)外，部分LCCA同樣存在分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管穿行征等外周型肺癌的惡性征象[13,17,51,52]，且以血管穿行征及分葉征多見[53]，并與胸膜關(guān)系密切[54]。與空洞性肺結(jié)核相比，LCCA囊壁較薄，囊腔體積較大[55]，通過聯(lián)合病灶最長徑、囊腔最長徑、囊壁最大厚度分析對鑒別肺結(jié)核與LCCA更具有價(jià)值[56]。另外，Shen等[43]發(fā)現(xiàn)LCCA的影像學(xué)病灶大小與病理腫瘤大小差異明顯，尤其是在壁結(jié)節(jié)型（Shen-III型）和混合型（Shen-IV型）中。

常見的肺癌影像學(xué)表現(xiàn)的改變包括：腫瘤大小增加和減少，從磨玻璃到部分實(shí)性，部分實(shí)性到實(shí)性成分[57-59]，LCCA的影像學(xué)表現(xiàn)也發(fā)生類似改變（圖2）：有報(bào)道[14]稱部分LCCA患者初診為磨玻璃結(jié)節(jié)、亞實(shí)性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，在隨訪期間逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟仪粯痈淖?。Fintelmann等[30]也發(fā)現(xiàn)部分病例的結(jié)節(jié)出現(xiàn)早于囊腔，且這些囊腔常發(fā)生于結(jié)節(jié)旁無病變的正常肺組織；LCCA患者在CT隨訪時(shí)可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大增多或囊壁增厚，這些改變可能導(dǎo)致LCCA完全轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)性病灶[18]。Farooqi、Mascalchi和Tan等[15,22,45]也報(bào)道了隨訪的LCCA患者可發(fā)生囊壁增厚并轉(zhuǎn)變?yōu)楸诮Y(jié)節(jié)，或囊腔被實(shí)性組織占據(jù)進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)性病灶（占比為75%-100%）。囊腔的形態(tài)改變也可能導(dǎo)致不同影像學(xué)分型之間的互相演變。Mascalchi等[22]在連續(xù)的CT復(fù)查中發(fā)現(xiàn)了多種影像學(xué)分型演變，如I型患者出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)增大、全囊壁增厚演變?yōu)镮II型，III型患者囊壁上出現(xiàn)了外生性結(jié)節(jié)演變?yōu)镮型，II型患者出現(xiàn)實(shí)性成分增加演變?yōu)镮V型等。Fintelmann等[30]還觀察到單囊腔型與多囊腔型LCCA的相互轉(zhuǎn)變。Shen等[50]也報(bào)道了Shen-I型患者在隨訪期間出現(xiàn)囊壁新發(fā)結(jié)節(jié)并增大變?yōu)镾hen-III型，或囊壁增厚轉(zhuǎn)變?yōu)镾hen-II型。上述研究提示LCCA可能是肺癌發(fā)展中的一種過程性病變。Jung等[60]通過27例LCCA患者的CT隨訪情況，總結(jié)了LCCA發(fā)展的4個(gè)階段：（1）囊腔出現(xiàn)在非實(shí)性結(jié)節(jié)中間；（2）囊腔增大；（3）囊腔邊緣出現(xiàn)實(shí)性成分；（4）實(shí)性成分逐步包繞囊腔并且增厚，囊腔逐漸變小。LCCA的演變進(jìn)展模式反映了該類疾病的自然病程，同時(shí)該動態(tài)變化特征也為LCCA的診斷提供了一定參考依據(jù)。但正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography, PET/CT）對LCCA患者的早期診斷尚存在局限性。有研究[22,30,60-62]報(bào)道在行PET/CT檢查的LCCA患者中，11.8%（2/17）的病灶無18F-脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose, FDG）攝取，但術(shù)后病理為腺癌，其影像學(xué)分型多為Macalchi-I型和II型，而最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value,SUVmax）>5的病例多為Macalchi-III型和IV型，且23.5%（4/17）的SUVmax隨時(shí)間逐漸增加。Fintelmann等[30]研究發(fā)現(xiàn)在LCCA患者中PET/CT檢查結(jié)果陽性常與壁結(jié)節(jié)或囊壁相關(guān)，且認(rèn)為當(dāng)病灶的實(shí)性成分>8 mm時(shí)，PET/CT具有診斷價(jià)值。Toyokawa等[63]發(fā)現(xiàn)LACA患者PET/CT的SUVmax顯著高于非囊腔型。因LCCA在PET/CT的SUV受多種因素影響，目前無大樣本研究，故PET/CT在LCCA的診斷中的價(jià)值仍不確定。

圖2 疾病進(jìn)展的兩種模式。病例1顯示在隨訪過程中囊腔體積增大，實(shí)性成分增多。病例2表現(xiàn)為實(shí)性成分增多，分隔為多個(gè)囊腔。Fig 2 Two patterns of disease progression. Case 1 shows the volume of the cystic airspaces increased and the solid component increased during the follow-up. Case 2 shows the solid component increased and was divided into multiple cystic airspaces.

活檢困難導(dǎo)致了LCCA早期診斷困難，而通過胸部CT動態(tài)隨訪觀察囊腔大小、囊壁厚度、新發(fā)結(jié)節(jié)和成分的改變可發(fā)現(xiàn)LCCA，但也增加了由長期隨訪所致的病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，且部分肺囊性病變患者因缺少胸部CT檢查資料導(dǎo)致隨訪難度進(jìn)一步提升。故評估LCCA的影像學(xué)特征，不僅對提高其早期診斷的準(zhǔn)確率具有重要價(jià)值，也有利于通過影像學(xué)特征與臨床特征之間的聯(lián)系從而揭示其病因和發(fā)生機(jī)制。

4 LCCA的病理及組織學(xué)特征

CT影像學(xué)LCCA的主要組織學(xué)類型是腺癌[49]，且LACA中原位腺癌占比較少[18,20,22,25,30-32,36,39,45,46,50,64]。與囊腔型肺鱗狀細(xì)胞癌（lung squamous cell carcinoma associated with cystic airspaces, LSCA）相比，LACA的腫瘤實(shí)性成分占比更高，囊壁更厚[39,63]，且囊腔CT表現(xiàn)為薄壁、內(nèi)外邊緣光滑、磨玻璃征的LCCA多為原位腺癌或微浸潤腺癌[39,65]，而浸潤性LACA多表現(xiàn)為多發(fā)囊腔、不規(guī)則囊腔、胸膜凹陷征、分葉征及肺氣腫等特點(diǎn)，且多為Shen-III型和IV型[23]。囊腔形態(tài)與病理亞型相關(guān)，且分化較差，其中薄壁型（囊腔壁厚度≤4 mm）LACA可能與侵襲性較低的病理亞型相關(guān)，而厚壁型（囊腔壁厚度>4 mm）的LACA患者的病理亞型以實(shí)體型為主[29]。Jung等[60]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在LCCA中隨著囊腔的擴(kuò)大或囊腔壁成分由非實(shí)性轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)性成分，LACA的病理亞型中貼壁型和腺泡型的比例由80%減少至42%，而實(shí)體型和微乳頭型的比例由1.3%增加至33.6%。

LCCA的影像學(xué)表現(xiàn)與病理特征存在相關(guān)性。Byrne、Wu和Tan等[14,42,45]發(fā)現(xiàn)：囊壁不均勻是腫瘤細(xì)胞浸潤程度和位置所致，不規(guī)則的囊腔邊緣是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的纖維組織所致，囊腔內(nèi)分隔由腫瘤細(xì)胞、支氣管或血管產(chǎn)生的纖維組織組成。厚壁型LACA患者的血管浸潤（以大血管浸潤為主）、淋巴浸潤、壞死、阻塞性肺炎、腔內(nèi)膿腫、細(xì)支氣管梗阻的發(fā)生率都顯著高于薄壁型[29,32,63]。Jung等[60]發(fā)現(xiàn)在早中階段時(shí)為纖維化薄壁襯于囊腔的邊界，中晚階段纖維化的囊壁更厚且被腺癌細(xì)胞覆蓋，晚階段可觀察到浸潤性腺癌細(xì)胞浸潤纖維化區(qū)域，且晚階段的LCCA患者易出現(xiàn)更晚的TNM分期及氣腔內(nèi)播散（spread through air spaces, STAS）。Shen等[43]發(fā)現(xiàn)對于呈現(xiàn)磨玻璃樣渾濁的LCCA，腫瘤浸潤性與腫瘤大小、實(shí)性成分、不包括囊腔的腫瘤體積及最大CT值相關(guān)，但亦有研究者[23]認(rèn)為除多發(fā)囊腔、不規(guī)則囊腔形態(tài)和密度外，整個(gè)包括囊腔和病變成分的大小與LACA的浸潤性密切相關(guān)。Toyokawa等[63]發(fā)現(xiàn)直徑≤3 cm的LACA患者較非LACA患者病理分期較晚，其中，II期占6/18，III期占7/18，其主要原因是LACA更易侵犯胸膜、脈管；但也有研究者[32]發(fā)現(xiàn)較非LCCA，LCCA的病理分期暫無明顯差異。Ma等[39]發(fā)現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)型的LCCA與較差的分化程度相關(guān)，且LSCA的分化較差。故LCCA病理組織學(xué)特征與囊腔形態(tài)和成分存在一定相關(guān)性，通過分析LCCA的影像學(xué)特征可預(yù)測其分化程度及是否為浸潤性癌，進(jìn)而指導(dǎo)LCCA治療方案的選擇。

目前，基于影像學(xué)特征及病理特征相關(guān)性研究，針對LCCA的治療方式選擇也取得了一定進(jìn)展。Ma等[39]認(rèn)為：對伴有囊腔的小純磨玻璃結(jié)節(jié)，若CT表現(xiàn)為薄壁、內(nèi)表面和邊緣光滑，可根據(jù)術(shù)中冰凍切片進(jìn)行亞肺葉切除；Shen-I型LACA患者可選擇亞肺葉切除術(shù)；對于具有囊腔的鱗狀細(xì)胞癌在出現(xiàn)薄壁型、壁結(jié)節(jié)型、囊腔較大、囊壁厚、實(shí)性壁成分時(shí)，建議首選肺葉切除術(shù)。但Toyokawa等[63]認(rèn)為對早期LACA應(yīng)采用肺葉切除術(shù)而非亞肺葉切除術(shù)。對巨大肺大皰行肺減容手術(shù)可改善患者肺功能，同時(shí)也能早期切除無法發(fā)現(xiàn)和診斷的LCCA[10]。

LCCA的病理特征與其影像學(xué)特征存在一定聯(lián)系，通過影像學(xué)表現(xiàn)可預(yù)測其病理表現(xiàn)及浸潤程度，LCCA的分期方式是否應(yīng)區(qū)別于一般類型肺癌暫無明確結(jié)論，LCCA腫瘤細(xì)胞的分布方式、囊腔大小是否應(yīng)該納入腫瘤大小的測量仍需大樣本量的研究來提供參考。

5 預(yù)后

一項(xiàng)meta分析[18]發(fā)現(xiàn)LCCA患者病理分期多為I期，但預(yù)后差，且與囊壁厚度存在相關(guān)性[19,20]。Watanabe等[29]厚壁組LACA患者的術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于薄壁組，Ma等[39]也發(fā)現(xiàn)LCCA患者的中薄壁型（Shen-I型）預(yù)后較好，厚壁型（Shen-III型）預(yù)后最差。另外，Jung等[60]發(fā)現(xiàn)LACA患者影像學(xué)進(jìn)展階段與預(yù)后相關(guān)，后3個(gè)階段的5年無復(fù)發(fā)生存（recurrence-free survival, RFS）率分別為100%、56%和16%，5年總生存（overall survival, OS）率分別為100%、70%和48%，復(fù)發(fā)率也逐漸升高，實(shí)性囊壁越厚，復(fù)發(fā)率越高，且亞實(shí)性結(jié)節(jié)的浸潤性成分的體積大小比總體積大小的預(yù)測效果更好。Toyokawa等[63]研究認(rèn)為LACA的無病生存期（disease-free survival, DFS）明顯短于非LCCA，但OS無顯著差異。

目前普遍認(rèn)為：同體積大小的LCCA比一般類型肺癌的預(yù)后差，故同體積大小的病灶是否應(yīng)區(qū)別于一般類型肺癌的管理模式以及對囊腔型相關(guān)肺結(jié)節(jié)的管理是否應(yīng)該以病理為浸潤前或早期浸潤性腺癌的亞實(shí)性結(jié)節(jié)的方式監(jiān)測或手術(shù)治療仍需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善[16,66,67]。

6 未來與展望

目前，LCCA對比非囊腔型肺癌的預(yù)后總體較差，但針對LCCA的管理方案尚未形成規(guī)范?，F(xiàn)階段對其影像學(xué)特征的研究使得對其早期診斷率有所提升，但仍需要多中心、大樣本量研究數(shù)據(jù)以構(gòu)建更為準(zhǔn)確的LCCA早期診斷影像預(yù)測模型；對LCCA的分期方式目前暫無相關(guān)報(bào)道，仍使用世界衛(wèi)生組織的肺癌TNM進(jìn)行分期，但其病理特征與影像學(xué)特征的相關(guān)性和特殊性導(dǎo)致的該類患者預(yù)后較差，故是否需要新的分期方式對LCCA進(jìn)行管理有待更多研究佐證。影響LCCA預(yù)后的因素涉及患者、腫瘤及治療方法等多個(gè)方面，現(xiàn)在人工智能（artificial intelligence,AI）的發(fā)展可能帶來影像學(xué)對肺癌診斷的突破，未來需要大樣本、多中心調(diào)查來揭示流行病學(xué)特點(diǎn)，并完善影像學(xué)、病理學(xué)、分子分型與驅(qū)動基因突變等多維度的相關(guān)性研究，為LCCA診療策略的確立提供證據(jù)支持，從而提升LCCA的治療水平，改善患者預(yù)后。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.