斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病的早期療效觀察

鄧向爽 錢婧 陸家勇 孫勝 王兵

腰椎退行性疾病為臨床常見病, 發(fā)病率較高, 以腰椎間盤突出癥等較常見, 對患者生活質(zhì)量影響較大。患者以中老年人居多, 早期癥狀較輕, 行保守治療便可獲得明確效果［1,2］。但部分患者因保守治療無效而出現(xiàn)進(jìn)行性加重的不適癥狀時(shí)則需開展手術(shù)治療［3］。相比傳統(tǒng)腰椎融合術(shù), 如：前路、后路或椎間孔入路等,斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)更為微創(chuàng), 是經(jīng)腹膜后血管鞘、腰大肌前緣間的生理間隙進(jìn)入, 可對椎間盤組織進(jìn)行直接處理, 且對椎管內(nèi)神經(jīng)、脊髓無影響, 繼而能夠維持脊柱后方的生理結(jié)構(gòu)正常, 能夠獲得較為明顯的治療效果［4］。鑒于此, 本文以68 例單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病患者為研究樣本(2020 年1～12 月收治), 予以斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療, 旨在探究斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療的早期療效, 詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究樣本選取本院2020 年1～12 月收治的68 例單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病患者, 其中男38 例, 女30 例；年齡25～78 歲, 平均年齡(56.39±10.63)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～36 kg/m2, 平均BMI(26.31±3.95)kg/m2；其中輕度腰椎間盤突出癥14 例,輕度腰椎滑脫癥25 例, 腰椎管狹窄癥27 例, 腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變2 例；手術(shù)節(jié)段：L4～560 例, L3～48 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合手術(shù)治療指征, 對手術(shù)可耐受；②均行斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療；③保守治療無效；④對研究知情, 自愿參與研究；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②峽部裂性腰椎滑脫癥；③以往腹膜后手術(shù)史；④相鄰椎體存在感染；⑤腰椎腫瘤、結(jié)核；⑥嚴(yán)重抑郁狀態(tài)或心理疾?。虎邍?yán)重肥胖(BMI>40 kg/m2)；⑧依從性差、隨訪失訪。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 手術(shù)開展前協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備, 對患者腹圍予以測量, 積極溝通, 了解既往病史及是否合并腹膜后手術(shù)史。完善術(shù)前檢查, 包括CT、磁共振成像(MRI)等, 做好腸道準(zhǔn)備, 實(shí)施腸道處理。對患者基本情況予以綜合評估, 判斷手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性。對患者融合器大小予以初步評估, 同時(shí)使用水平位CT對黃韌帶骨化等予以觀察, 特別是手術(shù)節(jié)段橫斷相MRI 左側(cè)腰大肌與腹主動(dòng)脈間隙對手術(shù)操作的影響。了解是否有血管變異情況發(fā)生, 并對左腎、左側(cè)輸尿管位置等予以觀察。

1.3.2 術(shù)中處理 對患者實(shí)施全身麻醉, 協(xié)助取右側(cè)臥位、左側(cè)入路, 患者腰部適當(dāng)抬高, 并適當(dāng)增寬左側(cè)椎間隙高度。術(shù)前開展C 型臂機(jī)檢查, 對腰椎病變節(jié)段椎間盤位置予以定位, 并將椎間隙、髂嵴和肋骨下緣位置標(biāo)記在體表上。做縱行切口(3～4 cm)于目標(biāo)椎間盤中點(diǎn)往前5～9 cm 處, 順著肌纖維方向, 將腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜實(shí)施鈍性分離處理。深拉鉤, 使術(shù)野暴露充分, 用手指或紗布球適當(dāng)向前推移腹腔內(nèi)組織、腹膜外脂肪, 用直角深拉鉤分別向腹膜牽開腹腔內(nèi)容物、腹膜等組織, 緊貼椎間盤表面, 并在腰大肌前方將椎間隙鈍性分離并顯露稍隆起, 注意要妥善保護(hù)輸尿管、交感神經(jīng)鏈等。X 線檢查引導(dǎo)下,將逐級擴(kuò)張管置入椎間隙側(cè)前方, 行序貫撐開處理。選工作通道, 安裝自由臂, 安置光源。將目標(biāo)椎間盤切除, 刮除軟骨終板(終板銼、鉸刀), 并對椎間隙用植入物試膜(大小合適)撐開。

1.3.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)腹帶加壓, 開展腰椎正側(cè)位X 線片。術(shù)中出血量<60 ml 者, 不宜安置引流管, 加強(qiáng)監(jiān)測即可。術(shù)中出血量≥60 ml 者, 留置引流管, 引流量<50 ml/24 h 便可拔除。預(yù)防便秘, 保持大便通暢。術(shù)后2 d, 可準(zhǔn)許患者佩戴支具開展下地活動(dòng),通常支架佩戴3 個(gè)月。支架佩戴期間禁止患者做彎腰負(fù)重、腰部扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 分析患者的手術(shù)情況 包括手術(shù)時(shí)間、出血量。

1.4.2 比較患者手術(shù)前后的恢復(fù)指標(biāo) 包括VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分、椎間隙高度、椎間孔高度。采用VAS 評分評估疼痛程度, 分?jǐn)?shù)越高, 代表疼痛越嚴(yán)重。采用ODI 評分評估功能障礙, 分?jǐn)?shù)越低, 代表功能障礙程度越輕。采用JOA 評分評估腰椎功能, 分?jǐn)?shù)越高, 代表腰椎功能越好。

1.4.3 比較患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評分 采用簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評估生活質(zhì)量, 包括軀體疼痛、一般狀況、生理功能、物質(zhì)功能、精力、情感功能、心理健康、社會功能, 得分越高, 代表生活質(zhì)量越高。

1.4.4 比較患者手術(shù)前后的心理狀態(tài) 采用SAS、SDS 量表評估焦慮、抑郁情緒, 得分越低, 代表焦慮、抑郁情緒越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況分析 68 例患者均成功接受斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療, 手術(shù)時(shí)間100～175 min, 平均手術(shù)時(shí)間(134.82±20.37)min；出血量100～300 ml, 平均出血量(164.38±50.38)ml。

2.2 患者手術(shù)前后的恢復(fù)指標(biāo)比較 68 例患者手術(shù)前的VAS 評分為(6.28±1.37)分, ODI 評分為(67.38±5.62)分, JOA 評分為(11.28±1.74)分, 椎間隙高度為(9.34±1.82)mm, 椎間孔高度為(16.83±2.71)mm；手術(shù)后的VAS 評分為(3.01±0.63)分, ODI 評分為(32.18±5.49)分, JOA 評分為(21.37±1.95)分, 椎間隙高度為(11.63±2.13)mm, 椎間孔高度為(19.63±2.38)mm。手術(shù)后患者的VAS 評分、ODI 評分低于手術(shù)前, JOA 評分、椎間隙高度、椎間孔高度均高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.882、36.946、31.837、6.740、6.402,P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05)。見表1。

表1 68 例患者手術(shù)前后的恢復(fù)指標(biāo)比較( x-±s)

2.3 患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評分比較 68 例患者手術(shù)前的軀體疼痛評分為(79.60±5.47)分, 一般狀況評分為(77.63±4.54)分, 生理功能評分為(79.61±5.49)分, 物質(zhì)功能評分為(80.64±5.34)分, 精力評分為(78.51±5.49)分, 情感功能評分為(77.51±5.83)分,心理健康評分為(75.53±5.32) 分, 社會功能評分為(76.34±5.46) 分；手術(shù)后的軀體疼痛評分為(86.63±5.62)分, 一般狀況評分為(83.48±5.39)分,生理功能評分為(84.36±5.62)分, 物質(zhì)功能評分為(86.29±5.27)分, 精力評分為(84.39±5.82)分, 情感功能評分為(84.46±5.43)分, 心理健康評分為(85.74±5.48)分, 社會功能評分為(83.36±5.29)分。手術(shù)后患者的軀體疼痛、一般狀況、生理功能、物質(zhì)功能、精力、情感功能、心理健康、社會功能評分均高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.392、6.845、4.986、6.210、6.060、7.194、11.024、7.615, P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05)。見表2。

表2 68 例患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評分比較( x-±s, 分)

2.4 患者手術(shù)前后的心理狀態(tài)比較 68 例患者手術(shù)前的SAS 評分為(55.85±5.84)分、SDS 評分為(58.62±5.23)分, 手術(shù)后的SAS 評分為(42.63±5.31)分、SDS評分為(44.39±5.76)分；手術(shù)后患者的SAS、SDS 評分低于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.811、15.082,P=0.000、0.000<0.05)。見表3。

表3 68 例患者手術(shù)前后的心理狀態(tài)比較( ±s, 分)

表3 68 例患者手術(shù)前后的心理狀態(tài)比較( ±s, 分)

注：與手術(shù)前比較, aP<0.05

時(shí)間 SAS 評分 SDS 評分手術(shù)前 55.85±5.84 58.62±5.23手術(shù)后 42.63±5.31a 44.39±5.76a t 13.811 15.082 P 0.000 0.000

3 討論

本研究中以68 例單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病患者為研究對象, 給予斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù), 患者手術(shù)均成功, 平均手術(shù)時(shí)間為(134.82±20.37)min, 平均出血量為(164.38±50.38)ml。并且手術(shù)后, 患者VAS 評分、ODI 評分低于手術(shù)前, JOA 評分、椎間隙高度、椎間孔高度均高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)后患者軀體疼痛、一般狀況、生理功能、物質(zhì)功能、精力、情感功能、心理健康、社會功能評分均高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見對患者開展斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)效果好, 能促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn), 提高患者生活質(zhì)量, 改善負(fù)面情緒。究其原因：傳統(tǒng)脊柱后路腰椎椎間融合術(shù)是腰椎退行性疾病的常用治療方式, 其是在手術(shù)中徹底取出椎板增生的韌帶及骨質(zhì)等, 進(jìn)而展現(xiàn)其確切的減壓效果, 但仍存在一定不足。相比之下, 斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)可促進(jìn)椎間高度恢復(fù), 并對椎間融合發(fā)揮促進(jìn)作用, 繼而發(fā)生對椎管及椎間孔的減壓作用。在斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)中,可將大小適中的椎間融合器置入前路, 并能有效切除膨出椎間盤, 繼而能夠使椎間高度恢復(fù)正常［5-7］。而且術(shù)中雖然沒有對后方椎板韌帶發(fā)揮切除作用, 但也能發(fā)揮一定的減壓效果。對單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)用斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù), 能在短時(shí)間內(nèi)快速減輕患者的病情, 改善患者臨床癥狀, 但對控制疾病發(fā)展及脊柱失穩(wěn)的效果不理想, 甚至患者接受手術(shù)治療后, 由于患者脊柱結(jié)構(gòu)的損傷, 其會導(dǎo)致患者臨床癥狀加重, 治療效果欠佳, 患者應(yīng)立即接受二次手術(shù)治療, 以緩解病情, 促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高［8-10］。在實(shí)際斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療中, 倘若患者合并退行性脊柱側(cè)彎癥狀, 還應(yīng)注意改善患者脊柱矢狀位及冠狀位序列, 進(jìn)而能夠較好的糾正患者脊柱畸形癥狀。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式, 其是在患者椎間隙內(nèi)放置椎間融合器, 不斷調(diào)整患者脊柱曲度, 進(jìn)而發(fā)揮的矯正效果。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)屬于有創(chuàng)性操作, 故患者術(shù)后極易引發(fā)感染、輸尿管損傷、腹腔血管損傷等各種并發(fā)癥, 但并發(fā)癥發(fā)生率偏低。本文68 例患者經(jīng)手術(shù)治療后, 均未出現(xiàn)并發(fā)癥, 并且斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)對腰大肌、腰叢的影響較小, 表明斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)具有較高的安全性。作者總結(jié)斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)的術(shù)中操作技巧：①術(shù)中需將對側(cè)纖維環(huán)打穿, 椎間隙充分撐開；②融合器試模時(shí)由小到大進(jìn)行, 以拔除融合器稍有阻力為宜；③處理軟骨終板時(shí)盡量少用鉸刀, 可用刮勺, 避免融合器下沉；④術(shù)中用X 線判斷椎間融合器位置, 確保融合器位置居中。

綜上所述, 單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病患者行斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療的早期療效明確, 能使患者疼痛減輕, 腰椎功能恢復(fù), 改善負(fù)面情緒, 提高生活質(zhì)量, 值得推薦使用。