外側(cè)“L”形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的效果分析

陳敬煌 王賢月 彭方成

跟骨是足部骨折中最常見(jiàn)的骨折之一, 占跗骨骨折的60%, 其中70%～75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 損傷嚴(yán)重, 影 響 患 者 正 常 生 活［1］。根 據(jù)Sanders 分 型［2］,Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折治療方法眾多, 臨床效果并不理想, 是臨床治療的難點(diǎn)［3］。本研究對(duì)Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者行外側(cè)“L”形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后所取得的臨床療效進(jìn)行分析報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月～2022 年6 月期間本科收治并獲得完整隨訪的58 例(61 足)Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者為研究對(duì)象, 男43 例(46 足, 3 例雙側(cè)跟骨骨折), 女15 例(15 足)；年齡18～65 歲, 平均年齡32.4 歲。按照Sanders 分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ型32 足(AB 型13 足, AC 型10 足, BC 型9 足), Ⅳ型29 足。受傷原因均為高處墜落傷, 7 例合并腰椎壓縮性骨折,3 例合并脛骨平臺(tái)骨折。

1.2 方法 58 例患者均行經(jīng)典外側(cè)“L”形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療, 具體如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)間 患者入院后均予以制動(dòng)(石膏外固定)、抬高患肢、冰敷(傷后48 h 內(nèi))、藥物消腫(甘露醇, 125 ml, b.i.d., 靜脈滴注)等治療。完善跟骨正軸位片及CT 三維重建, 測(cè)量患足跟骨的Bohler角、Gissane 角、高度、長(zhǎng)度及寬度。待足部皮膚皺紋試驗(yàn)陰性時(shí)行手術(shù), 本組手術(shù)時(shí)間在傷后6～14 d, 平均9.4 d。所有合并傷均在一次麻醉中完成。

1.2.2 手術(shù)方法 患者行硬膜外麻醉或全身麻醉, 取健側(cè)臥位或俯臥位(雙側(cè)跟骨骨折)。采用跟骨外側(cè)“L”形切口, 切口起自腓骨尖上方5 cm, 在跟腱與腓骨之間向下, 在足外側(cè)紅白相間處呈110°角轉(zhuǎn)向前延伸, 至第5 跖骨基底部, 直接切開(kāi)患足皮膚到骨膜, 緊貼跟骨外側(cè)壁將整塊皮瓣向上銳性剝離, 縫合掀起皮瓣邊緣,以防皮瓣分層, 整層皮瓣向上掀起, 保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱和腓腸神經(jīng)。用三根2.0 mm 克氏針固定于腓骨、距骨以作拉鉤, 充分顯露跟骨關(guān)節(jié)面的后、外側(cè)面和跟骰關(guān)節(jié)面。直視下復(fù)位跟骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面、Bohler 角、Gissane 角、長(zhǎng)度、寬度及高度。復(fù)位過(guò)程中, 可先復(fù)位跟骨長(zhǎng)度及高度, 在跟骨結(jié)節(jié)處橫向植入斯氏針后, 向后向下?tīng)恳u晃跟骨, 松解各骨塊之間的粘連, 矯正短縮及側(cè)方移位, 利用組織之間的擠壓來(lái)復(fù)位移位骨折塊, 復(fù)位后在跟骨后結(jié)節(jié)處斜向前上方縱向植入斯氏針予以固定, 維持跟骨長(zhǎng)度、高度；再將跟骨外側(cè)壁完全翻開(kāi), 直視下復(fù)位塌陷移位的距下及跟骰關(guān)節(jié)面, 1.0 mm 克氏針臨時(shí)固定, 恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。跟骨寬度在植骨完成后, 內(nèi)外側(cè)擠壓跟骨, 矯正增寬畸形。術(shù)中透視恢復(fù)Bohler 角、Gissane 角、高度、長(zhǎng)度、寬度后, 選擇合適的鋼板固定。術(shù)中31 足骨缺損明顯者, 行同種異體骨填充。固定完成后, 放置負(fù)壓引流管, 關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素(頭孢呋辛,2.0 g, b.i.d., 靜脈滴注)2 d 預(yù)防感染, 抬高患肢、冰敷、藥物消腫(甘露醇, 125 ml, b.i.d., 靜脈滴注)等。術(shù)后第1 天行踝關(guān)節(jié)及各趾屈伸活動(dòng), 拔出引流管后即可下床零負(fù)重功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪結(jié)果：分別于術(shù)后1、3、6、12、24 個(gè)月行跟骨正軸位片。獲得隨訪患足均骨性愈合, 術(shù)后1 年測(cè)量Bohler 角、Gissane 角、長(zhǎng)度、寬度及高度, 根據(jù)Maryland Foot Score 系統(tǒng)［4］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者足跟部主客觀(疼痛、功能)進(jìn)行評(píng)分(總分100 分, 主觀疼痛45 分, 客觀功能55 分, 優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：<50 分)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 58 例(61 足)隨訪時(shí)間12～25 個(gè)月,平均16.5 個(gè)月；跟骨骨性愈合時(shí)間2～4 個(gè)月, 平均3.1 個(gè)月；完全負(fù)重時(shí)間3～4 個(gè)月, 平均3.3 個(gè)月。近期并發(fā)癥：皮瓣壞死1 足(范圍1.0 cm×2.0 cm), 在術(shù)后第10 天, 皮瓣壞死后積極VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引, 積極預(yù)防感染, 術(shù)后2.5 個(gè)月取出鋼板, 行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣術(shù), 術(shù)后恢復(fù)良好。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：距下關(guān)節(jié)炎并疼痛5 足, 腓骨長(zhǎng)短肌腱肌腱炎3 足。Maryland Foot Score系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)29 足, 良24 足, 可3 足, 差5 足, 優(yōu)良率為86.9%(53/61)。術(shù)后1 年, 患者的跟骨Bohler 角(29.5±2.9)°、高度(57.4±3.8)mm、長(zhǎng)度(57.2±3.2)mm大于術(shù)前的(8.2±8.6)°、(48.3±3.5)mm、(43.1±4.3)mm,Gissane 角(123.8±8.7)°、寬 度(35.3±2.3)mm 小 于 術(shù)前的(142.2±10.2)°、(42.3±3.4)mm, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1 年的跟骨測(cè)量指標(biāo)比較( ±s, 61 足)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1 年的跟骨測(cè)量指標(biāo)比較( ±s, 61 足)

注：與術(shù)前比較, aP<0.05

時(shí)間 Bohler 角(°) Gissane 角(°) 高度(mm) 長(zhǎng)度(mm) 寬度(mm)術(shù)前 8.2±8.6 142.2±10.2 48.3±3.5 43.1±4.3 42.3±3.4術(shù)后1 年 29.5±2.9a 123.8±8.7a 57.4±3.8a 57.2±3.2a 35.3±2.3a t 18.330 10.719 13.757 20.545 13.319 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 典型病例 45 歲男性, 左跟骨骨折, SandersⅢ型。術(shù)前X 線片、CT 片(圖1a、圖1b、圖1c)顯示：跟骨粉碎性骨折, 跟骨明顯增寬, 短縮, 關(guān)節(jié)面移位明顯；術(shù)后X 線片顯示(圖1d、圖1e)：跟骨Bohler 角、Gissane 角、高度、長(zhǎng)度及寬度明顯糾正。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)切口 閉合性跟骨骨折發(fā)生后, 腫脹高峰約在傷后3 d, 皮膚皺紋試驗(yàn)陰性在傷后6～14 d, 所以手術(shù)時(shí)間可在腫脹出現(xiàn)前和消退后。俞光榮等［5］證實(shí)傷后2～7 d 切口皮瓣壞死率明顯高于傷后3～8 h 或7～21 d 施行手術(shù), 但手術(shù)推遲至傷后3 周會(huì)使術(shù)中復(fù)位困難［6］。梁軍等［7］主張傷后第7 天手術(shù)。跟骨外側(cè)“L”形切口入路為跟骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典入路, 可充分暴露骨折部位及關(guān)節(jié)面, 便于直視下復(fù)位Bohler 角、Gissane 角及固定［8］。近年來(lái), 雖然外固定術(shù)、經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、跟骨成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡術(shù)及各種小切口等微創(chuàng)手術(shù)的療效、安全性、較低的皮緣壞死和感染率［9］已被證實(shí), 但是微創(chuàng)手術(shù)因其手術(shù)視野及骨折部位得不到充分暴露的局限性, 關(guān)節(jié)面、Bohler 角及Gissane 角很難達(dá)到理想復(fù)位,所以跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)治療有明確的適應(yīng)證, 一般認(rèn)為SandersⅡ、Ⅲ型最為適宜［10］, 而Sander Ⅳ型骨折還是“L”形切口較為合適［11］。微創(chuàng)術(shù)后在取出內(nèi)固定物時(shí), 由于第1 次是微創(chuàng)手術(shù), 活動(dòng)范圍小, 不易取出。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素分析 跟骨骨折術(shù)后主要并發(fā)癥為皮瓣壞死、裂開(kāi)、感染等, 這也是困擾著骨科醫(yī)生的難題［12］。本組患者1 足出現(xiàn)皮緣壞死。有研究結(jié)果顯示, 并發(fā)癥的相關(guān)因素主要包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病情況、墜落高度、切口位置、止血帶使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技巧等［13］, 而與骨折類(lèi)型無(wú)關(guān)［14］?；谏鲜鲆蛩? 術(shù)前需要對(duì)患者軟組織進(jìn)行評(píng)估, 把握手術(shù)時(shí)機(jī), 術(shù)中規(guī)范操作, 優(yōu)化術(shù)后管理［15］。

3.3 是否需要植骨 對(duì)于跟骨術(shù)中是否需要植骨, 目前沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法。反對(duì)植骨的學(xué)者認(rèn)為：跟骨主要成分是血運(yùn)豐富的骨松質(zhì), 再生能力很強(qiáng), 缺損區(qū)可由自體骨生長(zhǎng)填充；骨折復(fù)位后, 在運(yùn)用鋼板固定時(shí), 因植骨不均, 骨折塊很容易被植入骨擠壓, 引起骨折再次移位；植骨后可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥, 尤其是異體骨, 從而影響骨折愈合；取自體髂骨, 會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間, 增加了取骨創(chuàng)傷及并發(fā)癥；術(shù)中使用的解剖鎖定鋼板與跟骨形態(tài)高度一致, 并對(duì)骨折塊具有穩(wěn)定和立體支撐能力, 故術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)骨折塌陷, 再次移位等情況。甚至有學(xué)者證實(shí)解剖鎖定鋼板固定不植骨治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折優(yōu)于植骨治療［16］。支持植骨觀點(diǎn)認(rèn)為：植骨可支撐塌陷的關(guān)節(jié)面, 為缺損區(qū)提供力學(xué)支撐及骨骼生長(zhǎng)框架；植骨后對(duì)缺損區(qū)的填充減少了血腫形成, 縮短傷口滲血時(shí)間, 降低感染發(fā)生幾率［17］；植骨后可以強(qiáng)化鋼板和螺釘?shù)姆€(wěn)定性, 降低了術(shù)后骨折再次塌陷的幾率, 并可以早期負(fù)重鍛煉。所以基于上述原因, 是否需要植骨無(wú)法定論,作者主要根據(jù)術(shù)中情況觀察缺損區(qū)域大小, 以骨缺損在2 cm3(20%～50%)為界, 本組實(shí)驗(yàn)中31足植入異體骨,術(shù)后傷口及骨折愈合良好。

綜上所述, Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者通過(guò)經(jīng)典外側(cè)“L”形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療, 能夠獲得較滿意的解剖復(fù)位, 且固定可靠, 療效滿意。