探討動態(tài)調整灌注壓在經尿道前列腺等離子剜除術中的應用效果

柏金明 張子春 劉寧 何汀 周正東

隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展, 醫(yī)療理念及技術的革新與進步, 前列腺增生的治療有了巨大的發(fā)展, 不再僅僅局限于經尿道前列腺電切術［1］。當前眾多的國內外泌尿外科學者推薦使用經尿道前列腺鈥激光剜除術及經尿道前列腺等離子剜除術［2］, 達到快速康復的目的,經尿道前列腺等離子剜除術不依賴于大功率激光的使用, 更受基層醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生的青睞, 然而在經尿道前列腺等離子剜除術亞術式的選擇, 大量學者一直處于探索和不斷完善之中, 尚未形成共識。本單位篩選前列腺增生患者43 例, 分析不同灌注壓的患者術中術后變化情況, 為前列腺增生治療的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2021 年8 月～2022 年12 月前列腺增生患者43 例, 據(jù)中國泌尿外科指南均達手術指征。隨機分為A 組(20 例)及B 組(23 例)。兩組患者的年齡、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、前列腺特異性抗原(PSA)、Hb 等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較( ±s)

表1 兩組患者的一般資料比較( ±s)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 前列腺體積(ml) IPSS(分) PSA(ng/ml) Hb(g/L)A 組 20 69.8±7.65 91.5±8.41 21.5±5.12 2.44±1.31 125.1±11.6 B 組 23 71.0±7.19 94.7±8.29 22.4±5.10 2.34±1.30 122.7±16.3 t 0.530 1.254 0.576 0.251 0.548 P 0.599 0.217 0.568 0.803 0.586

1.2 方法 兩組患者均采用經尿道前列腺等離子剜除術, 術中采用生理鹽水作為沖洗液。

1.2.1 經尿道前列腺等離子剜除術手術方法 麻醉成功后取截石位, 直視進鏡觀察前列腺增生情況, 膀胱內有無新生物或結石, 雙側輸尿管開口及噴尿情況, 精阜近端平面倒U 形切開尿道黏膜至光滑的外科包膜, 沿前列腺外科包膜將增生腺體分別順時針、逆時針切除至12 點, 離斷尿道黏膜及膀胱頸, 膀胱頸部的環(huán)形纖維系內括約肌, 應完整保留, 減少其損傷, 將切除的增生腺體完全推入膀胱, 離斷血管之前先用電切環(huán)電凝,減少術中出血, 保持清晰視野, 粉碎機粉碎并持續(xù)負壓吸出前列腺組織, 留置F20 三腔導尿管。術后常規(guī)行低壓沖洗, 據(jù)沖洗液顏色調整沖洗速度及時間, 術后1～2 d 拔管出院。

1.2.2 術中生理鹽水沖洗方法 A 組術中常規(guī)應用60 cm H2O 灌注壓予以沖洗。B 組通過升降刻度桿動態(tài)調整灌注壓：在剜除階段, 視野清晰時灌注壓保持40 cm H2O；偶有較大血管出血, 影響視野時增加灌注壓至60 cm H2O, 待止血后視野清晰再調至40 cm H2O；組織粉碎階段保持灌注壓80 cm H2O, 因持續(xù)負壓吸引不擔心膀胱內壓過高而擾亂內環(huán)境, 且需保證膀胱充盈使粉碎機不易誤傷膀胱。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的手術時間、術中沖洗液用量；②比較兩組患者手術前后的MAP、HR、Hb 水平；③比較兩組患者膀胱黏膜損傷及術后膀胱痙攣發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、術中沖洗液用量比較 兩組患者術后均康復滿意, 無術中大出血, 術后沖洗液清, 無輸血病例。A 組手術時間為(65.1±11.99)min,術中沖洗液用量為(35.9±6.45)L。B 組手術時間為(68.3±12.01)min, 術中沖洗液用量為(31.4±5.96)L。兩組手術時間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B 組術中沖洗液用量少于A 組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術時間、術中沖洗液用量比較( ±s)

表2 兩組患者的手術時間、術中沖洗液用量比較( ±s)

注：與A 組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中沖洗液用量(L)A 組 20 65.1±11.99 35.9±6.45 B 組 23 68.3±12.01 31.4±5.96a t 0.872 2.377 P 0.388 0.022

2.2 兩組患者手術前后的MAP、HR、Hb 水平比較兩組患者手術前后的MAP、HR 組間組內比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術前, 兩組患者的Hb 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后, 兩組患者的Hb 均低于本組術前, 但B 組患者的Hb 高于A 組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后的MAP、HR、Hb 水平比較( ±s)

表3 兩組患者手術前后的MAP、HR、Hb 水平比較( ±s)

注：與本組術前比較, aP<0.05；與A 組術后比較, bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 時間 MAP(mm Hg) HR(次/min) Hb(g/L)A 組 20 術前 83.5±11.77 71.8±8.16 125.1±11.60術后 79.8±10.27 73.3±9.22 105.2±8.87a B 組 23 術前 85.2±12.73 73.0±8.29 122.7±16.33術后 82.5±10.83 74.5±8.91 113.3±14.26ab

2.3 兩組患者膀胱黏膜損傷及術后膀胱痙攣發(fā)生情況比較 B 組未發(fā)生膀胱黏膜損傷, A 組發(fā)生1 例膀胱黏膜輕度損傷, 但及時發(fā)現(xiàn), 未導致膀胱穿孔。兩組膀胱黏膜損傷發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B 組未發(fā)生術后膀胱痙攣, A 組發(fā)生6 例術后膀胱痙攣,均為暫時性, 經積極治療后好轉, 無感染性休克發(fā)生。B 組術后膀胱痙攣發(fā)生率低于A 組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膀胱黏膜損傷及術后膀胱痙攣發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

微創(chuàng)不僅是一種技術, 更是一種醫(yī)學理念, 是醫(yī)學發(fā)展的巨大進步, 醫(yī)生以最先進的醫(yī)療設備, 最精益求精的技術, 最小的創(chuàng)傷, 令患者獲得最佳的康復［3］。針對前列腺增生的治療, 本中心堅持以人為本、創(chuàng)傷最小化、徹底切除增生腺體、減少出血、減短手術時間、拔管時間、住院時間、減輕家庭經濟負擔為根本目標, 前列腺增生均予經尿道前列腺等離子剜除術治療。當前經尿道前列腺等離子剜除術的亞手術方式, 大量國內外學者一直在探索和不斷完善之中, 尚未形成共識［4,5］。

經尿道前列腺等離子剜除術在前列腺增生治療中擁有巨大的優(yōu)勢, 但研究發(fā)現(xiàn), 手術中需持續(xù)沖洗, 常規(guī)灌注壓下大量生理鹽水進入血液循壞, 會導致循環(huán)壓增高, 引起患者內環(huán)境進一步改變, 表現(xiàn)為Hb 明顯降低, 另外因灌注壓較高, 會導致膀胱壓力升高, 手術后出現(xiàn)膀胱痙攣的可能性大；高壓狀態(tài)下細菌內毒素更易入血, 導致術后發(fā)熱［6,7］, 因此, 如何降低高壓灌注帶來的并發(fā)癥發(fā)生率尤其重要。本課題根據(jù)是否動態(tài)調整灌注壓, 將前列腺增生患者隨機分為兩組, 進行前瞻性研究, 經過系統(tǒng)的統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn), 動態(tài)調整灌注壓在手術中具有明顯優(yōu)勢, 且操作簡單易行, 不增加手術出血量, 亦不增加手術時間, 值得推薦。

經尿道前列腺等離子剜除術一個巨大的優(yōu)點就是術中術后出血少, 視野清晰, 給本課題帶來了理論依據(jù)及契機。在剜除階段, 只要操作得當, 手術過程基本可以在無血環(huán)境下完成, 此時完全可以使用低壓灌注, 既視野清晰又可避免一系列并發(fā)癥的發(fā)生；偶有碰到較大包膜血管出血, 低壓灌注下視野不清的情況下, 可調節(jié)升降桿增加灌注壓至常規(guī)壓力, 利于尋找出血點迅速電凝止血, 待完成止血后再將升降桿調至低壓狀態(tài)［8］。腺體全部剜除后, 在組織粉碎機粉碎階段, 需保證膀胱充盈, 不易誤傷膀胱, 且持續(xù)負壓吸引不擔心膀胱內壓過高而擾亂內環(huán)境［9,10］。本課題研究顯示,兩組患者術后均康復滿意, 無術中大出血, 術后沖洗液清, 無輸血病例。兩組手術時間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B 組術中沖洗液用量少于A 組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。兩組患者手術前后的MAP、HR組間組內比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術前,兩組患者的Hb 比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后, 兩組患者的Hb 均低于本組術前, 但B 組患者的Hb 高于A 組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。兩組膀胱黏膜損傷發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B 組術后膀胱痙攣發(fā)生率低于A 組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明動態(tài)調整灌注壓有利于前列腺增生患者的恢復。

綜上所述, 動態(tài)調整灌注壓的經尿道前列腺等離子剜除術, 是安全有效的治療前列腺增生的手術方法。