分析重型腦外傷應用改良外傷大骨瓣手術治療的效果

商建勛 周立兵 馬旺

腦外傷是由嚴重外力作用下所導致的頭腦部創(chuàng)傷,病情進展快且危重, 患者不僅會出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、意識障礙、昏迷等癥狀表現(xiàn), 還會出現(xiàn)生命體征紊亂等情況, 具有較高的致殘率以及死亡率［1-3］。臨床多采用標準外傷大骨瓣手術治療重型腦外傷, 通過開放顱腔等操作可使患者顱內高壓下降, 促進其存活率提高［4］。但是該術式的操作比較復雜且出血量多, 會損害頭腦部組織, 導致術后并發(fā)癥發(fā)生風險增加, 導致預后不良。因此為了提升治療效果, 臨床對此術式進行改良, 衍生出了改良外傷大骨瓣手術。本文進一步分析改良外傷大骨瓣手術在該病中所取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2022 年2 月本院收治的30 例重型腦外傷患者, 隨機分為對照組和觀察組, 每組15 例。對照組男10 例, 女5 例；年齡37～66 歲,平均年齡(52.76±5.26)歲；致傷原因：交通事故致傷10 例, 打擊傷3 例, 其他2 例。觀察組男9 例, 女6 例；年齡38～68 歲, 平均年齡(52.85±5.06)歲；致傷原因：交通事故致傷8 例, 打擊傷4 例, 其他3 例。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準：①經(jīng)影像學檢查證實為重型腦外傷；②存在明確的外傷史, 腦部受傷至入院時間<4 h；③GCS評分<8 分；④入組前無語言障礙、肢體功能障礙。排除標準：①存在腦腫瘤等其他腦部病變者；②存在臟器功能以及呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能衰竭者；③存在失血性休克、多發(fā)傷者；④存在凝血機制異常者；⑤癌癥患者。

1.2 方法 兩組患者在術前均接受脫水、過度換氣等治療, 術后均連續(xù)3 d 應用抗生素進行抗感染治療, 同時加強營養(yǎng)支持, 糾正酸堿失衡、水電解質紊亂情況。

對照組采用標準外傷大骨瓣手術。手術體位為仰臥位, 行全身麻醉。對手術區(qū)域進行常規(guī)消毒, 結合病變位置在患者額顳部、顳頂前方1 cm 作馬蹄狀切口,清除硬膜下血腫, 將耳郭骨窗底部后10 mm×10 mm的骨瓣去除, 再將腦血腫與周圍壞死組織清除。在修補硬膜后進行縫合, 放置殘腔引流管。

觀察組采用改良外傷大骨瓣手術?；颊呷⊙雠P位,完成消毒麻醉后, 從患者大額顳入路并在顱頂鉆6 個孔, 應用銑刀將顱骨切開, 打開顱骨骨瓣, 利用鷹嘴鉗咬除顳部鱗部、蝶骨嵴外側, 將頂葉、顳葉、顱窩等部位充分顯露出來, 適當擴開術野, 將顱內血腫和壞死組織清除, 對出血情況進行觀察。應用氯化鈉注射液(濃度為0.9%)進行沖洗, 應用顳淺筋膜等材料修補硬膜, 進行減張縫合。針對病情嚴重的患者, 可在顳部作一小切口并鉆孔, 顯露顱骨后將硬腦膜切開, 清除硬腦膜內的血性腦脊液、血液凝塊, 控制顱內壓, 擴大骨窗下方直至平顴弓處, 前方、后方分別擴大至額嵴、乳突前方處, 完全顯露前、中顱底窩, 沿著頭顱底部以T字形剪開硬膜, 將硬膜內血腫以及挫傷、壞死的腦組織徹底清理。針對腦膨出者, 則將骨瓣去除或實施漂浮骨瓣處理。術中嚴格控制二氧化碳分壓, 并靜脈滴注濃度為20%的甘露醇, 給藥劑量為1～2 g/kg。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術前后血清炎性因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)水平、顱內壓水平、GCS 評分、NIHSS 評分以及術后的并發(fā)癥發(fā)生情況、GOS 評分、預后情況。在術前、術后1 d 抽取兩組患者的靜脈血4 ml 實施離心處理, 以離心速率3000 r/min、半徑10 cm 離心10 min。檢測血清炎性因子水平, 包括hs-CRP、IL-6、TNF-α, 檢測方法均為酶聯(lián)免疫吸附法。應用顱內壓監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者術前與術后1、3、7、14 d 的顱內壓水平。根據(jù)GCS 評分標準評估兩組患者術前、術后14 d 的意識障礙情況,共包括三個方面, 總分為15 分, 其中15 分、12～14 分、9～11 分、≤8 分依次表示意識清楚、輕度意識障礙、中度意識障礙、昏迷。以分值高為優(yōu)勢。同時應用NIHSS 對患者的神經(jīng)功能進行評價, 總分值為42 分,以分值低為優(yōu)勢。對兩組患者的術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察統(tǒng)計, 包括顱內感染、切口疝、癲癇、腦積水、再次出血等。以GOS 評分標準為依據(jù)評估兩組的預后情況, 分為1～5 級, 包括死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好?？傤A后良好率=(恢復良好+輕度殘疾)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后血清炎性因子水平比較 術前, 兩 組 患 者hs-CRP、IL-6、TNF-α 水 平 比 較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后, 兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于術前, 且觀察組患者hs-CRP(6.59±1.35)mg/L、IL-6(8.04±1.20)ng/L、TNF-α(12.20±1.82)ng/L 均低于對照組的(11.84±2.01)mg/L、(14.36±2.16)ng/L、(19.53±3.27)ng/L, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后血清炎性因子水平比較( x-±s)

2.2 兩組患者手術前后顱內壓水平比較 兩組患者術前顱內壓水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后1、3、7、14 d 的顱內壓分別為(23.13±1.67)、(20.11±1.19)、(15.34±1.02)、(10.12±0.84)mm Hg, 均低于對照組的(28.23±2.09)、(23.05±1.63)、(20.04±1.35)、(15.22±1.20)mm Hg, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后顱內壓水平比較( ±s, mm Hg)

表2 兩組患者手術前后顱內壓水平比較( ±s, mm Hg)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術后14 d對照組 15 35.16±4.28 28.23±2.09 23.05±1.63 20.04±1.35 15.22±1.20觀察組 15 35.23±4.33 23.13±1.67a 20.11±1.19a 15.34±1.02a 10.12±0.84a t 0.045 7.383 5.642 10.758 13.485 P 0.965 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者手術前后GCS、NIHSS 評分比較 兩組患者術前GCS、NIHSS 評分比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后, 兩組患者GCS 評分均高于術前, NIHSS 評分均低于術前, 且觀察組患者GCS 評分(14.30±0.42)分高于對照組的(11.27±1.89)分, NIHSS評分(7.65±1.15)分低于對照組的(12.10±2.01)分, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后GCS、NIHSS 評分比較( x-±s, 分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的40.00%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.5 兩組患者術后GOS 評分和預后情況比較 觀察組患者術后GOS 評分(3.40±0.67)分高于對照組的(2.73±0.45)分, 總預后良好率60.00%高于對照組的20.00%, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后GOS 評分和預后情況比較［ ±s, n(%)］

表5 兩組患者術后GOS 評分和預后情況比較［ ±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) GOS 評分(分) 預后情況死亡 植物生存 重度殘疾 輕度殘疾 恢復良好 總預后良好對照組 15 2.73±0.45 2(13.33) 4(26.67) 6(40.00) 2(13.33) 1(6.67) 3(20.00)觀察組 15 3.40±0.67a 0 2(13.33) 4(26.67) 5(33.33) 4(26.67) 9(60.00)a t/χ2 3.215 5.000 P 0.003 0.025

3 討論

腦外傷是腦部疾病中比較嚴重的一種, 且發(fā)生率隨著交通事業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展而增高［5,6］。重型腦外傷患者多合并復合傷, 會在語言功能、認知功能、運動功能等方面出現(xiàn)不同程度的障礙, 且容易出現(xiàn)并發(fā)癥, 預后較差, 對患者的身心健康造成嚴重的危害［7］。另外重型腦外傷患者的昏迷時間越長, 治療難度越大,因此臨床上應盡早確診并采取有效的搶救措施, 密切監(jiān)測患者生命體征的變化, 對患者的病情變化進行評估, 便于及時實施對癥搶救措施［8］。

重型腦外傷患者由于會出現(xiàn)腦水腫, 會引起顱內血腫, 促使顱內壓力增加, 促使病情進展迅速［9,10］。針對此類患者的急救治療, 其關鍵在于及時清除血腫以及控制顱內壓［11］。標準外傷大骨瓣手術治療重型腦外傷可獲得一定的效果, 但其屬于開顱手術, 創(chuàng)傷大, 切口長且出血量較多, 并會對患者的頭腦部組織造成損傷, 術中減壓不充分, 會導致顱內感染、腦膨出、切口疝等并發(fā)癥的出現(xiàn)［12-14］, 因此臨床應用受限。醫(yī)學技術的高速發(fā)展促使微創(chuàng)技術廣泛應用在臨床中, 改良外傷大骨瓣手術能夠起到快速降低顱內壓以及改善腦部血流供應的作用, 且對于改善腦組織缺氧狀況、提升存活率具有重要意義［15］。

本研究結果顯示, 術后, 兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于術前, 且觀察組患者hs-CRP(6.59±1.35)mg/L、IL-6(8.04±1.20)ng/L、TNF-α(12.20±1.82)ng/L 均低于對照組的(11.84±2.01)mg/L、(14.36±2.16)ng/L、(19.53±3.27)ng/L, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后1、3、7、14 d 的顱內壓分別為(23.13±1.67)、(20.11±1.19)、(15.34±1.02)、(10.12±0.84)mm Hg, 均低于對照組的(28.23±2.09)、(23.05±1.63)、(20.04±1.35)、(15.22±1.20)mm Hg,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后, 兩組患者GCS 評分均高于術前, NIHSS 評分均低于術前, 且觀察組患者GCS 評分(14.30±0.42)分高于對照組的(11.27±1.89)分, NIHSS 評分(7.65±1.15)分低于對照組的(12.10±2.01)分, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的40.00%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后GOS 評分(3.40±0.67)分高于對照組的(2.73±0.45)分, 總預后良好率60.00%高于對照組的20.00%, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。充分表明了同標準外傷大骨瓣手術進行比較, 改良外傷大骨瓣手術的效果顯著, 其優(yōu)勢在于：①創(chuàng)口小, 能夠將顱內血腫有效清除, 對矢狀竇等部位撕裂以及前、中顱底出血進行控制, 避免遲發(fā)性血腫的發(fā)生［16］。②該術式的操作簡單且具有清晰的術野, 且切口越過正中線, 便于醫(yī)師在直視下徹底止血和清除顱內血腫、壞死組織, 還可及時將撕裂的硬腦膜進行修補［17］。③該術式術中緩慢減壓, 能夠防止因顱內壓驟然下降所致的急性腦膨出發(fā)生［18］。④通過減張縫合硬膜能夠使流入到硬膜下腔的皮瓣滲血減少,盡可能地減少血腫中有害組織所造成的腦損傷。同時通過縫合硬膜可避免術后大腦皮質粘連皮下組織, 防止出現(xiàn)腦脊液滲漏、腦積水等并發(fā)癥［19］。⑤術中將顳骨等部位咬除, 可擴大減壓骨窗, 術者在進行腦疝復位時有助于腦靜脈回流, 進而能夠促進腦組織缺血缺氧情況的改善, 并可對顱內壓惡性升高進行控制。改良外傷大骨瓣手術的手術操作性、精確性更好, 能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生, 改善患者的意識障礙與神經(jīng)功能, 促進預后效果的提升［20］。但是在實際操作過程中還應注意以下幾個方面：①術中應確保顱內血腫、壞死組織徹底清除, 保證無活動性出血發(fā)生。②在減張縫合時不僅需要保證硬膜的完整性, 還可做好頭皮的分層縫合。③手術結束前應對是否徹底止血進行檢查, 徹底止血后實施硬膜下引流處理, 確保引流通暢, 及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。④術后應針對性應用抗菌藥物, 并做好并發(fā)癥預防措施, 以改善預后。

總之, 改良外傷大骨瓣手術取得的效果確切, 主要體現(xiàn)為重型腦外傷患者炎癥反應更輕、顱內壓控制效果更好、并發(fā)癥更少、意識障礙程度更輕、神經(jīng)功能恢復更好且預后效果更優(yōu)等方面。