Proteus綜合征一例

劉鵬,楊杰,彭小娟,李曉琴,梁鵬

病例資料患者,男,32歲,因右足腫物漸進(jìn)性增大10年入院?；颊咦猿錾l(fā)現(xiàn)右足腫物,約黃豆大小,后逐漸增大呈菜花樣突起、反復(fù)破潰滲液,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近期腫物破潰并伴局部疼痛,為進(jìn)一步治療來(lái)甘肅省腫瘤醫(yī)院就診。查體:右足趾及足背偏內(nèi)側(cè)見(jiàn)不規(guī)則腫塊,表面腦回樣表現(xiàn);右小腿明顯增粗,見(jiàn)增厚皮膚軟組織懸垂(圖1a)。右足X線攝片示:右足背及足趾背面區(qū)域見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影,右足及踝部皮膚軟組織明顯增厚;右足骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常(圖1b)。右足及小腿MRI示:右足背及足趾區(qū)背面區(qū)不規(guī)則腫塊T1WI呈等低信號(hào)、T2WI呈不均勻略低信號(hào)、DWI呈高低混雜信號(hào);右足背、踝部及小腿皮膚軟組織明顯增厚,局部區(qū)域呈腫塊樣,T1WI呈略低信號(hào)、T2WI呈較高信號(hào)、DWI呈高信號(hào)、ADC圖呈高信號(hào)(圖1c～f)。手術(shù)見(jiàn)右足背及足趾背側(cè)腫塊基底位于皮下脂肪層,腫塊呈實(shí)性,為灰白色質(zhì)韌組織,未見(jiàn)明顯包膜。病理切片示纖維組織增生,成熟膠原纖維粗大、呈束狀分布,成纖維細(xì)胞稀少(×40,HE,圖1g)。結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果,診斷為Proteus綜合征。

圖1 a)右足背偏內(nèi)側(cè)及足趾背側(cè)區(qū)不規(guī)則形腫物,表面腦回樣表現(xiàn),右踝部皮膚軟組織增厚、呈腫塊樣突起;b)右足X線攝片示右足背、足趾背側(cè)區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影,右足及踝部軟組織增厚;c)T2WI斜矢狀位示足趾背側(cè)區(qū)腫塊呈不均勻混雜信號(hào)(箭),足背、踝部及小腿皮膚軟組織不均勻增厚,呈略高信號(hào);d)T1WI病變呈不均勻等、略低信號(hào);e)T2WI壓脂序列足趾背側(cè)腫塊呈不均勻高信號(hào)、內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)分隔影(箭),足背增厚皮膚軟組織呈高信號(hào);f)DWI病變呈不均勻略高信號(hào);g)病理切片示纖維組織增生,成熟膠原纖維粗大、呈束狀分布,成纖維細(xì)胞稀少(×40,HE)。

討論P(yáng)roteus綜合征(Proteus syndrome,PS),又名海神綜合征、變形綜合征。PS臨床罕見(jiàn),其表現(xiàn)多樣,患者個(gè)體差異大,主要以皮膚、骨骼、脂肪和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累,非對(duì)稱(chēng)性、不規(guī)則的過(guò)度生長(zhǎng)的多胚層錯(cuò)構(gòu)增生綜合征。Cohen和Hayden于1979年最先報(bào)道該病,1983年Wiedemann用希臘神話中能隨意變幻身體形狀的海神Proteus(普羅蒂斯)的名字為其命名,寓意臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變[1]。

關(guān)于PS的診斷標(biāo)準(zhǔn),1983年Wiedemann命名該病時(shí)歸納總結(jié)了7種臨床表現(xiàn)并提出早期標(biāo)準(zhǔn)[1]。1989年Samlaska提出PS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],根據(jù)6項(xiàng)臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分,分值合計(jì)≥13分,就可以確診?，F(xiàn)階段PS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在2004年由Turner提出的[3],無(wú)論患者出現(xiàn)何種特殊的臨床表現(xiàn),不但要滿(mǎn)足一般標(biāo)準(zhǔn)所有項(xiàng),而且要滿(mǎn)足特殊標(biāo)準(zhǔn)中A類(lèi)1項(xiàng)或B類(lèi)2項(xiàng)或C類(lèi)3項(xiàng)。一般標(biāo)準(zhǔn):①病變呈嵌合性分布;②人群中呈散發(fā);③病情呈進(jìn)展性。特殊標(biāo)準(zhǔn):A類(lèi):結(jié)締組織痣(大腦溝回樣的皮損)。B類(lèi):①表皮疣(表皮痣/皮脂腺痣);②不對(duì)稱(chēng)的不成比例的過(guò)度生長(zhǎng)(需與不對(duì)稱(chēng)的成比例過(guò)度生長(zhǎng)鑒別);③20歲前發(fā)生特異性腫瘤(雙側(cè)卵巢囊腺瘤或腮腺單形性腺瘤)。C類(lèi):①脂肪組織不規(guī)則分布;②血管畸形;③肺囊腫;④面部表型。本病例滿(mǎn)足一般標(biāo)準(zhǔn)的所有項(xiàng),滿(mǎn)足特殊標(biāo)準(zhǔn)A類(lèi)1項(xiàng)(腦回樣結(jié)締組織痣)、B類(lèi)1項(xiàng)(右小腿不對(duì)稱(chēng)的不成比例的過(guò)度生長(zhǎng)),其它部位未發(fā)現(xiàn)有異常表現(xiàn)。PS具有非對(duì)稱(chēng)性、不規(guī)則過(guò)度生長(zhǎng)的特點(diǎn),當(dāng)發(fā)生在局部皮膚組織時(shí)需要與彌漫型叢狀神經(jīng)纖維瘤相鑒別。彌漫型叢狀神經(jīng)纖維瘤患者神經(jīng)組織在皮膚及皮下組織內(nèi)彌漫性生長(zhǎng)并包裹周?chē)＝Y(jié)構(gòu),常引起該部位軟組織彌漫性肥厚、隆起、懸垂,引起外貌改變[4]。叢狀神經(jīng)纖維瘤是Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(Neurofibromatosis type 1,NF1)的主要表現(xiàn)之一,NF1是一種基因突變引起的常染色顯性遺傳病,主要累及皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)[5]。

Lindhurst等[6]于2011年報(bào)道PS的發(fā)病機(jī)制是AKT1基因功能獲得性突變,減弱了對(duì)mTOR的負(fù)性調(diào)控,促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖,導(dǎo)致錯(cuò)構(gòu)瘤類(lèi)/過(guò)度生長(zhǎng)綜合征。馬明圣等[7]報(bào)道1例PS患兒病變組織中檢出AKT1基因嵌合突變,患兒及其父母外周血DNA均未檢出該突變,復(fù)習(xí)已報(bào)道文獻(xiàn)的PS全部為體細(xì)胞嵌合突變。病變組織中發(fā)現(xiàn)AKT1基因嵌合突變有助于本病確診,也為靶向治療奠定了基礎(chǔ)。本病例未進(jìn)行病變組織的AKT1基因檢測(cè)。

由于PS臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜,主要依靠臨床表現(xiàn)診斷,AKT1基因嵌合突變有助于本病確診。目前尚無(wú)特殊治療方法,對(duì)于嚴(yán)重影響身體機(jī)能的可進(jìn)行整形手術(shù),以降低殘疾,提高生活質(zhì)量。對(duì)疑為本病的可對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn),可充分利用各種影像學(xué)檢查的特點(diǎn),明確患者病變部位有無(wú)脂肪及肌肉等組織的嵌合性生長(zhǎng)分布,分析結(jié)締組織痣的組織成分和鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系,評(píng)價(jià)骨骼、肺部、脈管等有無(wú)同時(shí)發(fā)病和有無(wú)特異性腫瘤的發(fā)生,對(duì)臨床診斷、治療及療效評(píng)估具有較高價(jià)值。