錐形束CT在兒童腺樣體肥大診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

楊影,魏崴,楊軍

兒童腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy,AH)是一種常見的耳鼻喉科疾病,可伴有扁桃體肥大,造成上氣道狹窄,呼吸不暢,引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)。腺樣體位于鼻咽頂部與咽后壁,異常增大會(huì)堵塞咽鼓管和后鼻孔,從而引起耳部、鼻部、咽喉部等部位的疾病,如中耳炎、鼻炎、鼻竇炎和氣管炎等[1]。長期的張口呼吸還會(huì)影響面部顱骨的發(fā)育,使得頜骨變長、腭骨高拱、上切牙突出,出現(xiàn)“腺樣體面容”[2]。因此腺樣體肥大的早診斷和早治療,對(duì)于兒童生長發(fā)育尤為重要。目前,多根據(jù)電子鼻內(nèi)鏡、鼻咽側(cè)位片、螺旋CT檢查等對(duì)腺樣體肥大進(jìn)行確診,但以上檢查均存在一定不足[3-4]。近年來,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,錐形束CT越來越多地應(yīng)用到耳鼻咽喉甚至頭頸領(lǐng)域,可為臨床醫(yī)師提供更加全面、客觀的診斷依據(jù)。本文將患兒的錐形束CT診斷結(jié)果與電子鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行比較,評(píng)估錐形束CT對(duì)兒童腺樣體肥大診斷的準(zhǔn)確性和可靠性,探討其在腺樣體肥大診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1．一般資料

收集2018年1月-2022年1月因OSAHS于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科就診的158例患兒錐形束CT和電子鼻內(nèi)鏡資料。其中男93例,女 65例,年齡3～13 歲,平均8歲,病程4個(gè)月～2年,平均14個(gè)月。其臨床表現(xiàn)主要為鼻腔通氣不良、張口呼吸、睡覺時(shí)打鼾、腺樣體面容等。納入標(biāo)準(zhǔn):有錐形束CT和電子鼻內(nèi)鏡檢查報(bào)告;患兒臨床資料完整;家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):存在鼻咽腫物;不能接受錐形束CT和電子鼻內(nèi)鏡檢查。

2．研究方法

采用芬蘭Scanora3Dx錐形束CT掃描儀對(duì)患兒進(jìn)行掃描?；純喝∽?頭部借束帶固定于支架上保持不動(dòng),通過Scanora軟件操作設(shè)備,于橫軸面連續(xù)掃描。掃描標(biāo)志線定位:正面中心線定位于人體正中矢狀面,掃描范圍上至額竇,下至下頜底。參數(shù):管電壓90 kV,管電流10 mA,掃描時(shí)間4 s,視野140 mm×165 mm,層距、層厚均為0.2 mm。掃描范圍以下部位用鉛衣防護(hù)。掃描數(shù)據(jù)通過OnDemand3D Application軟件重建并上傳至圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems,PACS)。于腺樣體正中矢狀面上測量腺樣體-鼻咽腔比率(A/N[5])和后氣道間隙(PAS[6]):①腺樣體(adenoid,A),腺樣體前緣最突點(diǎn)至枕骨斜坡顱外面切線間的垂直距離;②鼻咽腔(nasopharyngeal,N),翼板根部和斜坡顱外面連接點(diǎn)至硬腭后上端之間的距離;③后氣道間隙(pharyngeal airway space,PAS),軟腭表面與腺樣體表面最凸點(diǎn)之間的有效氣道寬度。

采用2%利多卡因局部噴霧對(duì)患兒進(jìn)行表面麻醉。15分鐘后,患兒取仰臥位,用鼻內(nèi)鏡依次檢查鼻腔、鼻咽、口咽,觀察腺樣體占后鼻孔范圍及堵塞程度。

3．診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn):A/N≤0.60為正常范圍,0.61～0.70為中度肥大,≥0.71為病理性肥大[5];PAS≤5 mm為腺樣體重度肥大,6～10 mm為腺樣體生理性或中度肥大,>10 mm為正常[7];鼻內(nèi)鏡下觀察到后鼻孔阻塞度≤25%為1度,后鼻孔阻塞度在26%～50%為2度,后鼻孔阻塞度在51%～75%為3度,后鼻孔阻塞度>75%為4度。鼻孔阻塞度1～2度定義為輕度腺樣體肥大,3度為中度腺樣體肥大,4度為重度腺樣體肥大[3]。本研究中將腺樣體錐形束CT圖像正中矢狀面上A/N≥0.71視為陽性;PAS≤5 mm視為陽性;鼻內(nèi)鏡上后鼻孔阻塞度≥75%視為陽性。

鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》[8]和《中華放射學(xué)雜志》[9]治療指南。主要癥狀:鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕;次要癥狀:頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。診斷依據(jù)為具有上述兩種或兩種以上癥狀,其中鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一。檢查具有以下1種或1種以上表現(xiàn):鼻內(nèi)鏡或前鼻鏡檢查:中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物、鼻黏膜充血水腫或有息肉;鼻竇CT顯示竇口鼻道復(fù)合體和(或)鼻竇黏膜炎性病變。診斷時(shí)依據(jù)臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡結(jié)果和(或)鼻竇CT檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。

中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》治療指南[10]。聽力異常:①患兒主訴聽力下降;②病程較長者可有行為異常或注意力不集中等表現(xiàn);③嬰幼兒患者可表現(xiàn)出對(duì)言語和環(huán)境聲應(yīng)答遲緩。耳部不適:少數(shù)患兒可有耳悶、不適感等非特異性表現(xiàn)。耳痛:多為一過性。頭昏不適和走路不穩(wěn):少數(shù)患兒可有前庭癥狀和平衡異常。體征:①早期鼓膜松弛部或緊張部周邊血管呈放射狀擴(kuò)張;②鼓膜內(nèi)陷,光錐分散或消失,錘骨柄向后上方移位,錘骨短突外凸;③鼓膜色澤發(fā)暗或呈琥珀色,反光增強(qiáng);④可見氣液平面或氣泡形成,積液量較多時(shí)可表現(xiàn)為鼓膜膨隆;⑤部分患兒可見鼓膜前上象限內(nèi)陷袋或呈現(xiàn)錘骨柄輪廓化。檢查包括耳內(nèi)鏡檢查、行為測聽、聲導(dǎo)抗測試和影像學(xué)檢查。依據(jù)病史和臨床表現(xiàn),結(jié)合耳科查體及相關(guān)聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查綜合診斷。

圖1 同一患兒錐形束CT圖像。a)正中矢狀面顯示腺樣體肥大(箭);b)腺樣體肥大合并鼻竇炎(箭); c)腺樣體肥大合并分泌性中耳炎(箭)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分類數(shù)據(jù)以數(shù)量和百分比表示。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,采用配對(duì)設(shè)計(jì)的McNemar檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

158例患兒中,120例A/N值≥0.71,38例 A/N值<0.71;33例PAS值>5 mm,125例PAS值≤5 mm;鼻內(nèi)鏡診斷后鼻孔阻塞度,30例<75%,128例≥75%。A/N、PAS與鼻內(nèi)鏡診斷結(jié)果相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.169),見表1～2。

表1 A/N與鼻內(nèi)鏡對(duì)腺樣體肥大的診斷結(jié)果 (例)

表2 PAS與鼻內(nèi)鏡對(duì)腺樣體肥大的診斷結(jié)果 (例)

將鼻內(nèi)鏡結(jié)果作為腺樣體肥大的金標(biāo)準(zhǔn),A/N診斷方法的敏感度為86.72%,特異度為70.00%,準(zhǔn)確性為83.54%;PAS診斷方法的敏感度為92.19%,特異度為76.67%,準(zhǔn)確性為89.24%,見表3。

表3 錐形束CT與鼻內(nèi)鏡相比的統(tǒng)計(jì)參數(shù)指標(biāo)

158例患兒經(jīng)臨床確診合并鼻竇炎者106例,合并中耳炎46例,其中鼻竇炎內(nèi)鏡診斷確診率18.87%,錐形束CT診斷確診率96.23%;中耳炎內(nèi)鏡診斷確診率71.74%,錐形束CT診斷確診率78.26%。

討 論

腺樣體位于鼻咽后壁與頂壁的交界部位,雙側(cè)咽隱窩之間,枕骨底部、蝶骨體前方。出生后腺樣體會(huì)逐漸增大,一般在5～8歲時(shí)會(huì)增至最大,10歲以后逐漸萎縮。受到炎癥刺激的影響,腺樣體會(huì)發(fā)生病理性肥大,鄰近的器官、組織等均會(huì)受到影響,引發(fā)各種耳鼻咽喉和下呼吸道癥狀[11-12]。目前,手術(shù)是治療腺樣體肥大的主要手段,但由于患兒較小,免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,手術(shù)切除會(huì)影響患兒鼻咽部的局部免疫功能,腺樣體切除應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎[13]。因此,在治療之前,對(duì)腺樣體肥大做出準(zhǔn)確診斷并明確其肥大程度具有重要意義。

電子鼻內(nèi)鏡檢查是腺樣體肥大診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3],但該檢查手段為侵入性檢查,患兒由于年齡較小、鼻咽腔狹窄,檢查過程中極易導(dǎo)致鼻腔出血,且鼻內(nèi)窺鏡觀察的角度、范圍有限。X線檢查為二維成像,受氣道左右組織器官重疊的影響,測量的氣道直徑存在誤差,且無法清楚顯示咽旁間隙、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口等結(jié)構(gòu),尤其對(duì)于腺樣體肥大并發(fā)鼻竇炎、中耳炎等的診斷,敏感度較低[14-15]。螺旋CT掃描產(chǎn)生的輻射劑量高,會(huì)在一定程度上對(duì)患兒性腺、甲狀腺等腺體造成影響[16]。MRI沒有輻射,可用于兒童腺樣體肥大的診斷,但MRI檢查費(fèi)用較高、時(shí)間長且有噪音,患兒配合難度大。因而如何在保證診斷價(jià)值的前提下,降低螺旋CT檢查輻射劑量一直是近年來臨床研究熱點(diǎn)。

錐形束CT以放射劑量小、操作方便、金屬偽影小等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于口腔頜面、耳鼻咽喉、頭頸領(lǐng)域[17-18]。錐形束CT采用三維掃描技術(shù)、低功耗球管和智能劑量控制管理系統(tǒng),重建層厚薄,空間分辨率高。Scarfe等[19]發(fā)現(xiàn)相同掃描范圍錐形束CT輻射劑量(0.036 mSv),明顯低于傳統(tǒng)CT(1.320 mSv),僅相當(dāng)于傳統(tǒng)CT的1/30～1/40。De Cock等[20]和徐卓等[21]亦報(bào)道錐形束CT輻射劑量通常為傳統(tǒng)CT的幾十分之一。近年來雙源低劑量CT不斷出現(xiàn),但雙源低劑量CT的輻射劑量可達(dá)0.43 mSv[22],而錐形束CT低至0.036 mSv,相比雙源低劑量CT,錐形束CT輻射劑量更低,且雙源CT安裝復(fù)雜,檢查費(fèi)用高。錐形束CT采用開放性機(jī)架,尤其適用于幽閉恐懼癥患兒或焦慮癥兒童。此外,錐形束CT體積小、占地面積小、安裝方便,可放在耳鼻喉門診專機(jī)專用,避免了患者不同樓層間的奔走、預(yù)約,縮短了患者就診時(shí)間。本文將患兒的錐形束CT檢查結(jié)果與電子鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行比較,探究錐形束CT在診斷兒童腺樣體肥大方面的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示錐形束CT在診斷腺樣體肥大方面,無論是采用A/N診斷方法,還是PAS方法都具有良好的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性,與鼻內(nèi)鏡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與Major在2014年發(fā)表的錐形束CT在腺樣體肥大中的應(yīng)用結(jié)果一致[23]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)PAS診斷方法的敏感性高于A/N,這主要是因患兒的呼吸受后氣道間隙影響,當(dāng)腺樣體肥大時(shí),腺樣體占據(jù)了更多的鼻咽腔空間,導(dǎo)致兒童氣道狹窄和通氣減少,出現(xiàn)張口呼吸。因此,有報(bào)道[6]認(rèn)為當(dāng)A/N≥0.71、PAS≤3 mm,并具有危害性可作為手術(shù)指征。但因上氣道周圍結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異,每一種檢查都存在一定的誤差。因此,腺樣體肥大的診斷應(yīng)該結(jié)合臨床資料,進(jìn)行綜合評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示,相比鼻內(nèi)鏡,錐形束CT在觀察腺樣體大小的同時(shí),還可以清晰顯示鼻竇及中耳的情況,有助于醫(yī)生全面把握患兒的病情,綜合性考慮治療方案。此外,對(duì)于一些前顱底斜坡腫瘤壓迫腺樣體造成肥大的假象,鼻內(nèi)鏡不易鑒別,通過錐形束CT檢查可以清晰地顯示腫瘤和腺樣體的位置與大小,便于鑒別診斷。

本研究亦發(fā)現(xiàn)錐形束CT存在一定的局限性,如掃描期間需患兒靜止不動(dòng),若患兒配合不佳產(chǎn)生移動(dòng)會(huì)造成影像模糊。如何提高小兒掃描的依從性和準(zhǔn)確性,我們的經(jīng)驗(yàn)是:①使用兒童玩具吸引其注意力;②家屬穿鉛衣陪同安撫;③口服水合氯醛助眠后掃描。另外,錐形束CT采用骨算法,密度分辨率低,軟組織分辨率差,因此限制了對(duì)腫瘤性疾病性質(zhì)的診斷;基于當(dāng)前影像技術(shù),錐形束CT掃描范圍有限,還無法滿足全身各部位檢查。盡管如此,鑒于錐形束CT的低輻射劑量、無痛苦性和坐式機(jī)架,避免了患兒的恐懼心理,本研究認(rèn)為它可以作為臨床診斷兒童腺樣體肥大的可靠方法,尤其在患兒存在鼻內(nèi)鏡檢查禁忌癥,或者低齡兒童不耐受不合作時(shí),錐形束CT不失為一種可靠的替代選擇。

錐形束CT是診斷腺樣體肥大可靠和準(zhǔn)確的工具,可以作為鼻內(nèi)鏡的替代檢查方法。一次低劑量的精確掃描,在了解腺樣體大小的同時(shí),觀察鼻竇及中耳有無積液,有助于全面把握患兒的病情,綜合性考慮治療方案。