側(cè)臥位吊手姿勢在胸腔鏡下肺葉切除術中臨床應用效果

林少敏 陳嘉萍 馮素多 周培明 吳展華 別逢桂

南方醫(yī)科大學附屬廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院（廣州 510080）

肺葉切除術是目前治療早期肺癌標準術式，通過切除病灶所在肺葉能顯著降低疾病進展風險，改善患者臨床癥狀及延長患者生存期，在臨床實踐中已經(jīng)得到充分證實［1-2］。既往開胸的手術方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且還可能影響患者胸廓形態(tài)及肋骨，導致患者預后不佳［3］；隨著精準和微創(chuàng)理念在臨床中的發(fā)展，胸腔鏡手術已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸手術，其不僅創(chuàng)傷小、疼痛感低，而且術后發(fā)生并發(fā)癥的風險較低［4］。目前臨床上主要采取側(cè)臥位對患者進行手術，該體位能夠?qū)⑹中g視野完全暴露出來，易于醫(yī)生的手術操作［5］。但有學者指出，傳統(tǒng)的側(cè)臥位托手姿勢有其弊端，該體位不僅會影響醫(yī)生站立，進而影響手術操作，而且長時間的側(cè)臥位很容易引起肩膀酸痛、血管神經(jīng)的損傷、壓瘡等諸多不良反應［6］，因此需尋找其他更為合理的手術體位尤為關鍵。本研究對患者手部位置進行調(diào)整，取吊手姿勢，探究側(cè)臥位吊手姿勢在胸腔鏡下肺葉切除術中的應用效果，為臨床提高胸腔鏡手術治療效率提供更多的參考方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2021年1月于廣東省人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術的患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將進行分組，單數(shù)即入組對照組采取傳統(tǒng)側(cè)臥位托手姿勢，雙數(shù)即入組觀察組采取側(cè)臥位吊手姿勢。收集患者基線臨床資料，包括患者性別，年齡，病灶位置等，通過評估術前準備時間、Fromme術野質(zhì)量評分標準（scores of surgical field quality，SSFQ）評分、Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）評分以及患者術后不良反應發(fā)生率，比較兩種手術體位的優(yōu)劣性。此研究已獲得廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理號：KY-Z-2021-678-02）

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）孤立性的肺外周腫塊或結(jié)節(jié)；（2）單一肺葉肺結(jié)節(jié)；（3）心、肺等功能正常，能耐受手術；（4）雙上肢功能正常，可以采用托手位或吊手位。

柳紅無父無母，只有爺爺奶奶——也不是她的親爺爺親奶奶，但比親爺爺親奶奶還要親。柳紅的爺爺奶奶膝下無人，奶奶信佛，別人初一十五去虎山頭燒香，她三天兩頭去。有一天早晨她剛在觀音菩薩面前燒完香，就聽到嬰兒的哭聲。奶奶就把襁褓里的柳紅撿回了家。當時爺爺奶奶已六十多了，對這個小東西自然寶貝得不得了。奶奶三天兩頭去燒香，完了就去鎮(zhèn)上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，回家時總有東西給她吃的，幾顆糖，幾塊糕，那是別的鄉(xiāng)村孩子所享受不到的。

排除標準：（1）存在胸腔鏡下肺葉切除術禁忌癥的患者；（2）存在遠處轉(zhuǎn)移的患者；（3）胸膜腔存在廣泛粘連的患者；（4）病灶直徑＞ 5 cm的患者；（5）合并關節(jié)炎、肢體偏癱、慢性運動性損傷等患者。

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為落實《浙江省人民政府與國土資源部中國地質(zhì)調(diào)查局推進浙江省地質(zhì)調(diào)查戰(zhàn)略合作協(xié)議》（2015年），原浙江省國土資源廳于2016年啟動了《浙江省土地質(zhì)量地質(zhì)調(diào)查行動計劃（2016-2020）》。這是迄今為止投入力度最大的省級土地質(zhì)量地質(zhì)調(diào)查計劃。通過“計劃”的實施，將完成全省耕地質(zhì)量1∶5萬精度的地質(zhì)調(diào)查，建成較完善的土地質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡和信息管理系統(tǒng)，形成較為完善的土地質(zhì)量地質(zhì)調(diào)查方法技術體系及制度體系，為浙江省的土地管理提供有效的技術支撐，努力實現(xiàn)土地數(shù)量、質(zhì)量、生態(tài)“三位一體”管護的新格局。無疑，浙江在理念和行動上，在探索與實踐上走在了全國的前列。

圖1 對照組Fig.1 Control group

2.2 兩組GCQ評分的比較觀察組GCQ各項評分及總分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

圖2 觀察組Fig.2 Observation group

2.1 兩組患者基線臨床病理特征連續(xù)性收集2019年1月～2021年1月于廣東省人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術的100例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組50例和觀察組50例，對照組采取傳統(tǒng)側(cè)臥位，觀察組采取側(cè)臥位吊手姿勢。對照組：男27例，女23例；年齡35 - 78歲，平均（62.15 ± 5.69）歲；切除部位：右肺上葉11例，右肺下葉12例，中葉6例，左肺上葉8例，左肺下葉12例，聯(lián)合肺葉1例；疾病類型：原發(fā)性肺癌42例，肺轉(zhuǎn)移癌3例，肺良性疾病5例。觀察組：男28例，女22例；年齡33 - 79歲，平均（61.87 ± 5.56）歲；切除部位：右肺上葉12例，右肺下葉13例，中葉5例，左肺上葉7例，左肺下葉13例；疾病類型：原發(fā)性肺癌40例，肺轉(zhuǎn)移癌4例，肺良性疾病6例。兩組在性別、年齡、切除部位、疾病類型的比較中差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。

式中，參數(shù)b代表信號分析的中點，而參數(shù)a表示以t=b為中心的范圍尺度，一般地將參數(shù)a稱為伸縮參數(shù)，參數(shù)b記作平移參數(shù)。與此同時，將記作歸一化因子，使得在參數(shù)a取值不同的情況下，小波函數(shù)能量能夠保持相等。

2.2 兩組安置時間及SSFQ評分的比較觀察組安置時間、SSFQ評分均顯著小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差進行表示，采用t檢驗檢比較組間特征；計數(shù)資料采用例（n）或百分比（%）進行表示，采用χ2檢驗比較組間特征，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1.4 觀察指標（1）安置時間及術野質(zhì)量：采用SSFQ評分［7］對兩組患者術野質(zhì)量進行評分，其評分越高，表明術野質(zhì)量越差；（2）舒適度：采用GCQ評分［8］對手術后兩組患者的舒適度進行評分，共包括環(huán)境（7項）、社會文化（6項）、心理（10項）、生理（5項）4個維度，通過四分制評分法進行評分，總分為28 - 112分，分數(shù)越高，舒適度越高；（3）術后肢體不適事件：觀察組兩組肌肉酸痛、針刺感消失、手臂麻木、壓瘡、神經(jīng)損傷等發(fā)生情況。

瑞士伯爾尼大學的Thomas Frolicher和同事分析評估了海洋熱浪特征過去的變化情況和未來的變化趨勢。研究者引用了1982年到2016年的全球日均海表溫度(SST)數(shù)據(jù),以及1861年到2100年期間的12個全球地球系統(tǒng)模型,說明全球氣候持續(xù)變暖將導致海洋熱浪更頻繁、范圍更廣、強度更大、持續(xù)時間更久。

1.3 方法對照組采取傳統(tǒng)側(cè)臥位：患者在全麻狀態(tài)下行體位安置，取側(cè)臥位，巡回護士將腋墊墊于下胸壁顯露腰橋，術側(cè)手臂向前伸展，并將其固定在多功能的雙層手托架上，使其與軀干呈90°，通過骨盆固定架對臀部前后進行支撐，使下方下肢保持伸直狀態(tài)，上方下肢則屈曲，將軟墊放于兩腿之間（圖1）。

表1 兩組安置時間及SSFQ評分的比較Tab.1 Comparison of placement time and SSFQ scores between the two groups ±s

表1 兩組安置時間及SSFQ評分的比較Tab.1 Comparison of placement time and SSFQ scores between the two groups ±s

項目安置時間（min）Fromme術野質(zhì)量評分（分）觀察組（n = 50）5.52 ± 0.54 2.06 ± 0.51對照組（n = 50）8.95 ± 0.48 2.89 ± 0.51 t值6.524 4.957 P值0.017 0.045

觀察組采取側(cè)臥位吊手姿勢：患者在全麻狀態(tài)下行體位安置，取側(cè)臥位，身體稍微向前傾30 ～45°，將合適胸墊放在腋窩10 cm的地方，將中空凝膠頭圈安置在患者耳廓。使頭和身體保持在同一軸線；下方手臂向前伸展后固定放置在托手板上，再將托手板緩慢旋轉(zhuǎn)至頭頸部，將凝膠墊墊于手臂下，并確保遠端關節(jié)要較近端關節(jié)高，肩關節(jié)的屈曲不得高于90°；而下方手臂則放在頭部小枕墊上，采用預先放置于軟墊下小單反折對手臂進行包裹固定，將反折端放在頭圈下。采用90 cm ×35 cm × 15 cm的長方形的體位軟墊分別固定住患者的前胸和后背，左腿保持伸直，而右腿則屈曲放于體位軟墊上，保證身體重心處于軟墊上，再通過寬約束帶分別對膝關節(jié)和髖關節(jié)進行約束固定；對于男性患者，注意對陰囊進行避開，而女性患者則注意保護乳房，避免受壓；同時將手術床調(diào)為約10～15°的頭低腳低，使胸壁切口的位置稍稍拱為類折刀位（圖2）。

表2 兩組GCQ評分的比較Tab.2 Comparison of GCQ scores between the two groups ±s，分

表2 兩組GCQ評分的比較Tab.2 Comparison of GCQ scores between the two groups ±s，分

項目環(huán)境社會文化心理生理總分觀察組（n = 50）18.35 ± 3.84 22.67 ± 3.77 30.97 ± 5.15 19.89 ± 2.95 90.51 ± 11.14對照組（n = 50）15.76 ± 3.32 20.65 ± 4.09 23.72 ± 4.30 14.52 ± 2.79 75.39 ± 11.10 t值5.357 7.629 7.523 7.014 8.541 P值0.036 0.002 0.004 0.010 0.000

2.3 兩組不適事件反應發(fā)生情況的比較觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組不適事件發(fā)生情況的比較Tab.3 Comparison of the occurrence of adverse effects between the two groups例（%）

3 討論

相較于傳統(tǒng)開胸肺葉切除術，胸腔鏡下肺葉切除術為微創(chuàng)手術，因其切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等臨床特點逐漸成為臨床主流手術方式［9］。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，對手術體位的要求也越來越嚴格。胸腔鏡肺葉切除術采取側(cè)臥位體位，相關研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的側(cè)臥位托手體位后患者舒適度不高，且容易引起皮膚、血管、神經(jīng)等的意外損害［10-11］。本研究通過改良傳統(tǒng)側(cè)臥位，將患者上側(cè)肢體改為吊手姿勢，不僅易于醫(yī)生的手術操作，而且還能減少肢體麻木、皮膚受壓等情況，利于患者術后恢復。

良好的手術體位對手術成功起到了關鍵性的作用。在臥位擺放時，在滿足人體力學基本要求外應充分顯露手術視野。SSFQ是臨床評價手術視野質(zhì)量的常用量表，其評分越低，術野質(zhì)量越高。在本研究中，觀察組安置時間及SSFQ評分均明顯較對照組低，與曾德蘭研究結(jié)果［12］完全相符，表明側(cè)臥位吊手姿勢應用于腹腔鏡下肺葉切除術中，能夠縮短體位安置時間和改善術野質(zhì)量。胸腔鏡下肺葉切除術患者麻醉狀態(tài)下，肌肉呈松弛無力狀態(tài)，原有保護性的反射作用也出現(xiàn)顯著減弱現(xiàn)象，因此在手術體位安置過程中，應注重襯墊物、體位用物的使用以及手術體位的選擇，繼而使其能夠有效發(fā)揮其支撐點、著力點、固定點的作用［13］。傳統(tǒng)側(cè)臥位受固定架角度、長度等的限制，需要反復調(diào)試方可滿足臨床需求，繼而延長了體位安置時間，同時隨著安置時間的延長，不僅耗費了醫(yī)護人員體力、人力，而且患者體位處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在反復調(diào)整過程中，可能會引起脊髓損傷、血壓波動、低氧血癥等多種并發(fā)癥，這些都不利于手術的進行［14］；而相較于傳統(tǒng)側(cè)臥位，側(cè)臥位吊手姿勢操作則將上側(cè)手臂置于前方，通過小單反折進行固定，下側(cè)手臂安置在托手板上，其操作相對較為簡單，可有效節(jié)省醫(yī)護人員體力。傳統(tǒng)側(cè)臥位患者患側(cè)胸壁與手術床在同一水平，肋間隙在自然狀態(tài)時不易撐開，繼而限制了腔鏡器械的操作幅度；側(cè)臥位吊手姿勢則使患者向前傾斜30～45°，重力作用下肺部自然前墜，無需助手牽引即可使后縱膈充分暴露，同時對手術床操控進行配合，通過將患者頭腳調(diào)為稍低狀態(tài)使胸壁切口拱起，進而自然增寬了其肋間隙，這對提高術野質(zhì)量均起到了重要的意義。

舒適度作為手術體位重點內(nèi)容之一。GCQ是臨床評價機體舒適度的權威量表，其從環(huán)境、社會文化、心理、生理四個方面進行評價，評分越高，機體舒適度越高［15］。傳統(tǒng)側(cè)臥位是將患者兩手臂固定于木制的雙層托手架上，其手臂與身體呈90°，在該種情況下，患者肢體可受到肩臂牽拉相反方向的力量，上肢長時間的過度外旋外展即很容易引起手臂與肩的受壓，繼而損傷臂叢神經(jīng)，導致上肢麻木、肩臂酸痛等；同時傳統(tǒng)側(cè)臥位的受力部位主要在髂前上棘、肩峰、耳廓等骨隆突處，擁有較薄的肌肉脂肪，長時間的側(cè)臥且無適宜保護措施，即可導致壓瘡形成［16，，17］。除此之外，傳統(tǒng)側(cè)臥位要求患者手臂前伸置于托手板，可引起肌肉的過度伸展，是韌帶和關節(jié)過分牽扯，進而導致肌肉、血管、神經(jīng)、皮膚的損傷，對機體循環(huán)、呼吸功能造成影響［18-19］。本研究通過吊手，改良側(cè)臥位，可以有效改善了患者的舒適度，研究還發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位吊手姿勢不需借助高托手架，不僅為手術提供了保障，而且還避免了醫(yī)生因站位而造成的擠壓，提高了患者的舒適度；另外側(cè)臥位吊手姿勢還對男性的陰囊和女性的乳房采取了一定的措施，避免受壓。

在本研究中，相較于對照組，觀察組不良反應發(fā)生率明顯降低，有效地降低肌肉酸痛、手臂麻木、針刺感消失等發(fā)生率，這與劉艷玲［20］研究結(jié)果相符，表明側(cè)臥位吊手姿勢能夠有效降低胸腔鏡下肺葉切除術患者側(cè)臥位吊手姿勢能夠有效降低胸腔鏡下肺葉切除術患者不良反應發(fā)生風險。而且，側(cè)臥位吊手姿勢患者處于舒適自然生理功能狀態(tài)，且在患側(cè)腿部和腹部放置體位墊，增加了腹部和髖部的受力面積，以分散其受力，維持機體的平衡體位，同時將凝膠軟墊墊于受力點，減小了該處皮膚壓力，進而降低壓瘡風險。

綜上所述，側(cè)臥位吊手姿勢在胸腔鏡下肺葉切除術中應用效果顯著，其不僅能夠顯著縮短安置時間、提高術野質(zhì)量及患者舒適度，而且還能減少不良反應的發(fā)生，具有較高的安全性，值得臨床推廣。