醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者在唑來膦酸治療期間的效果*

劉莉，李巖，韓楓

（商丘市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)骨科，河南 商丘 476100）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture）是骨質(zhì)疏松患者最為常見的后果之一[1]。目前該病的治療主要以針對(duì)骨質(zhì)疏松的藥物以及椎體成形術(shù)為主，而唑來膦酸是臨床抗骨質(zhì)疏松的常用藥物[2]。但由于患者自身和病痛的影響，導(dǎo)致部分患者的用藥依從性較差，從而影響藥物治療效果。傳統(tǒng)干預(yù)方式由于理念以及干預(yù)成本的限制，無法在患者出院后取得較好的干預(yù)效果[3]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理模式是以醫(yī)院專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為指導(dǎo)主體，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及患者家庭成員為干預(yù)措施的主要實(shí)施者，既可以極大地節(jié)約相關(guān)的干預(yù)成本，又可以通過社區(qū)和家庭對(duì)患者實(shí)行全方位、全天候的干預(yù)[4]。本研究旨在探究醫(yī)院社區(qū)家庭聯(lián)動(dòng)管理應(yīng)用于唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年3 月于我院骨科就診的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者87 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)于2021 年所頒布的《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識(shí)（2021 版）》[5]中關(guān)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡在18 歲以上75 歲以下；住址所在小區(qū)在本院10 km以內(nèi)；患者所在小區(qū)可以配合我院本次研究的相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌墓钦刍颊?；患者及其家屬存在著心理疾病、精神疾病、言語溝通障礙等無法配合研究的相關(guān)疾??；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重臟腑功能障礙等嚴(yán)重疾??；對(duì)研究所涉及藥物過敏或無法接受研究所涉及治療方式和干預(yù)措施。依據(jù)隨機(jī)性原則，通過數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（43 例）和觀察組（44 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬講解研究相關(guān)事宜，并獲得患者及家屬同意，也通過本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（倫審2021-0101 號(hào)）。

表1 兩組一般資料比較[n，（±s）]

表1 兩組一般資料比較[n，（±s）]

組別 n 性別 年齡（歲） 文化程度 體質(zhì)量 居住類型男/女 小學(xué)及以下 初中及以上 獨(dú)居 與家人一起對(duì)照組 43 20/23 （67.35±6.53） 19 24 （27.35±1.34） 6 37觀察組 44 21/23 （68.14±7.14） 20 24 （27.78±1.12） 8 36 χ2/t 值 0.013 0.539 0.141 1.622 0.288 P 值 0.910 0.296 0.905 0.054 0.592

1.2 方法

兩組均予以注射用唑來膦酸治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)，包括：①進(jìn)行常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括營養(yǎng)情況、自理能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等；②疾病相關(guān)知識(shí)的普及和宣教；③住院期間及出院后的藥物及飲食指導(dǎo)；④指導(dǎo)患者就診時(shí)間和復(fù)查時(shí)間；⑤電話隨訪，出院后每個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，連續(xù)1 年。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理[6]：①組建管理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員包括骨科專家1～2 名、患者的主管醫(yī)師、骨科護(hù)士長、主管護(hù)師1 名、聯(lián)動(dòng)護(hù)士3～5 名、藥劑師1 名、康復(fù)治療師1～2 名、營養(yǎng)師1 名、心理治療師1～2 名，以及各社區(qū)醫(yī)護(hù)人員3～5 名，以骨科專家、主管醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師、營養(yǎng)師等為治療方案決策者，聯(lián)動(dòng)護(hù)師為方案監(jiān)督和醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)系者，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、心理治療師為方案執(zhí)行者；②建立多方式、全方位溝通渠道，以微信群、微信服務(wù)平臺(tái)為主要網(wǎng)上交流渠道，定期電話隨訪及上門隨訪為現(xiàn)實(shí)溝通渠道；③人員培訓(xùn)：由骨科專家、主管醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師、營養(yǎng)師、心理學(xué)專家等人員共同制定培訓(xùn)方案，包括疾病相關(guān)理論知識(shí)、康復(fù)理療技能、藥物相關(guān)知識(shí)、營養(yǎng)學(xué)知識(shí)等，培訓(xùn)方式包括定期授課、教學(xué)視頻學(xué)習(xí)、案例展示、操作展示等，培訓(xùn)時(shí)間為3 個(gè)月，并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和操作的考核；④由骨科專家、主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等專業(yè)人員針對(duì)患者的實(shí)際情況，制定住院期間及出院后的個(gè)性化干預(yù)方案，包括心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)等，由聯(lián)動(dòng)護(hù)士在患者出院當(dāng)天與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行對(duì)接，并傳達(dá)相關(guān)干預(yù)方案；⑤社區(qū)醫(yī)護(hù)人員建立患者的相關(guān)檔案，并根據(jù)干預(yù)方案將相關(guān)工作落實(shí)到每個(gè)醫(yī)護(hù)人員；⑥社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)干預(yù)方案，通過上門、電話、微信等方式及時(shí)指導(dǎo)患者出院后飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練等方面，定期對(duì)患者及心理狀態(tài)、營養(yǎng)情況、康復(fù)情況等方面進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)反饋以實(shí)時(shí)調(diào)整相關(guān)方案；⑦心理治療師和康復(fù)治療師定期上門進(jìn)行相關(guān)治療，治療頻率根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整；⑧主管護(hù)師每周對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，主要監(jiān)督相關(guān)醫(yī)護(hù)人員工作的完成情況以及收集患者的相關(guān)意見和感受，并及時(shí)處理相關(guān)問題。連續(xù)干預(yù)1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

①用藥依從性：通過用藥依從性評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，量表分值為0～8 分，其中得分為8 分為完全依從，6～8 分為一般依從，6 分及以下為部分依從，得分為0 分表示不依從，用藥依從性=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。②自我管理能力：通過我院自制自我管理能力測(cè)定表進(jìn)行評(píng)估，主要包括自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感以及健康知識(shí)水平4 個(gè)方面，其中自我概念和自我責(zé)任感分值為0～10 分，自我管理技能和健康知識(shí)水平分值為0～50 分，分值越高表示相關(guān)自我管理能力越強(qiáng)。③心理狀態(tài)：通過焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)估，其中SAS 量表分值為0～100 分，分值50 分以上表示存在焦慮情緒，分值越高表示情況越嚴(yán)重；SDS 量表分值為0～100 分，分值越高表示抑郁情況越嚴(yán)重。④疼痛情況：通過疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10 分，分值越高表示疼痛程度越高。⑤出院1 年內(nèi)的骨折復(fù)發(fā)率低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性比較

觀察組用藥依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組用藥依從性比較[n（%）]

2.2 兩組自我管理能力比較

出院半年后，觀察組患者的自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感及健康知識(shí)水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

表3 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

注：與同組出院時(shí)比較，*P＜0.05

組別 n 自我管理技能 自我概念 自我責(zé)任感 健康知識(shí)水平出院時(shí) 出院半年后 出院時(shí) 出院半年后 出院時(shí) 出院半年后 出院時(shí) 出院半年后對(duì)照組 43 35.25±4.34 28.37±4.15* 5.34±1.03 4.17±0.86* 5.37±1.21 4.17±1.16* 6.35±1.23 5.37±1.18*觀察組 44 34.12±4.25 39.21±4.47* 5.15±1.02 6.34±1.13* 5.40±1.25 7.35±1.41* 6.40±1.25 7.56±1.39*t 值 1.227 11.726 0.864 10.094 0.114 11.499 0.188 7.929 P 值 0.223 0.000 0.195 0.000 0.455 0.000 0.426 0.000

2.3 兩組心理狀態(tài)和疼痛情況比較

出院半年后，觀察組SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分及VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組心理狀態(tài)和疼痛情況比較[（±s），分]

表4 兩組心理狀態(tài)和疼痛情況比較[（±s），分]

注：與同組出院時(shí)比較，*P＜0.05

組別 n SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分 VAS 評(píng)分出院時(shí) 出院半年后 出院時(shí) 出院半年后 出院時(shí) 出院半年后對(duì)照組 43 73.12±4.57 57.35±4.68* 74.27±6.35 56.37±5.14* 6.31±1.52 5.11±1.18*觀察組 44 73.65±4.61 41.34±4.51* 75.11±6.41 47.12±5.03* 6.35±1.49 4.08±1.11*t 值 0.538 16.242 0.614 8.481 0.124 4.192 P 值 0.296 0.000 0.270 0.000 0.451 0.000

2.4 兩組骨折復(fù)發(fā)情況比較

出院1 年內(nèi)，對(duì)照組出現(xiàn)再次骨折患者12 例，骨折復(fù)發(fā)率為27.91%；觀察組出現(xiàn)再次骨折患者3例，骨折復(fù)發(fā)率為6.82%。觀察組骨折復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2=6.778，P=0.009）。

3 討論

3.1 對(duì)用藥依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者用藥依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理可提升患者的用藥依從性。分析可知：骨質(zhì)疏松癥屬于一種慢性疾病，因此需要長期通過藥物以改善相關(guān)的臨床癥狀，這會(huì)給患者帶來不同程度的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，再加上疾病本身給患者帶來的不適，從而導(dǎo)致部分患者的用藥依從性較差。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理模式主要注重對(duì)患者正確用藥和合理飲食等方面的指導(dǎo)，從而保證藥物的治療效果，也定期對(duì)患者的心理情況進(jìn)行了解，并根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和治療，從而緩解患者不良的心理狀態(tài)[7]。兩者相結(jié)合極大的提升了患者的用藥依從性。

3.2 對(duì)自我管理能力的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院半年后自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感及健康知識(shí)水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理可提升患者自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感及健康知識(shí)水平，增強(qiáng)患者的自我管理能力。分析可知：自我管理能力在患者的治療和康復(fù)過程中有著極為重要的作用，而患者的自我管理技能和健康知識(shí)水平主要通過醫(yī)護(hù)人員的宣教和指導(dǎo)獲得，傳統(tǒng)干預(yù)在患者出院后缺乏持續(xù)性的技能指導(dǎo)和知識(shí)宣講[8]，因此在患者出院后，這些能力隨著時(shí)間而減弱。而醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理模式不光定期在患者社區(qū)進(jìn)行坐診和相關(guān)知識(shí)宣講活動(dòng)，同時(shí)通過微信、電話、上門等方式隨時(shí)把握患者相關(guān)情況，并在患者相應(yīng)能力下降時(shí)，及時(shí)進(jìn)行宣講和指導(dǎo)，從而保證了患者自我管理能力在出院后依然處于穩(wěn)定的上升趨勢(shì)。

3.3 對(duì)心理狀態(tài)和疼痛情況的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院半年后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分及VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理可改善患者焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，并降低患者疼痛程度。分析可知：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的疼痛癥狀既是其主要的臨床癥狀之一，也是影響患者心理狀態(tài)的重要因素，而該病患者出院后最常見的不良情緒就是焦慮和抑郁[9]。而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者出院后的疼痛程度主要是骨折所帶來的，但是不恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)和鍛煉方法也是造成疼痛的重要原因。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理中的專家、醫(yī)師、護(hù)士長等人員以臨床實(shí)踐為依據(jù)，制定出最為恰當(dāng)?shù)捏w位和鍛煉方式，并通過聯(lián)動(dòng)管理保證了鍛煉方式的實(shí)施和最舒適姿勢(shì)的保持。此外，行動(dòng)受限所導(dǎo)致的日常交流機(jī)會(huì)和時(shí)間減少是造成患者焦慮、抑郁的主要原因之一[10]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理中微信群和電話隨訪可以讓患者與家人、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨時(shí)的有效溝通；而心理醫(yī)師的定期上門治療，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良心理狀態(tài)，并通過專業(yè)的心理輔導(dǎo)，及時(shí)改善。對(duì)疾病病因、發(fā)展進(jìn)程、轉(zhuǎn)歸等的不了解，是造成患者焦慮的主要原因。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理由多學(xué)科、不同級(jí)別醫(yī)護(hù)人員組成的管理團(tuán)隊(duì)，可以制定最全面、最容易讓患者理解的宣傳方案，從而讓患者全面了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減少患者焦慮的可能性。另外，唑來膦酸是治療骨質(zhì)疏松所致疼痛、骨折等疾病的常用藥物，具有止痛、促進(jìn)骨骼愈合等功效，但是其藥效的發(fā)揮除了受到個(gè)體差異、聯(lián)用用藥方案、飲食等方面的影響外，按時(shí)、按量正確服藥也是影響藥效的重要因素，觀察組所采用的干預(yù)模式中醫(yī)護(hù)人員受限為患者制定了合理的服藥方案，同時(shí)通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門、微信、電話等多種方式提醒患者及時(shí)的正確服藥，從而保證唑來膦酸止痛作用的正常發(fā)揮。

3.4 對(duì)骨折復(fù)發(fā)率的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院1 年內(nèi)骨折復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理可減少骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者骨折復(fù)發(fā)情況。高復(fù)發(fā)率是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折突出的臨床特征之一，而觀察組復(fù)發(fā)率低的原因可能是：①醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理采用多形式、多途徑的健康知識(shí)宣教，可使患者更好地理解骨折后的相關(guān)注意事項(xiàng)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)影響因素，并更好地避免影響骨折后愈合的相關(guān)因素；②醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理根據(jù)患者的自身情況、家庭情況、社區(qū)環(huán)境等制定出個(gè)性化的干預(yù)方案，其中就包括更合理的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，更好地促進(jìn)患者的康復(fù)，避免骨折復(fù)發(fā)情況的發(fā)生[11]。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理可提升唑來膦酸治療OVCF 患者的自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感及健康知識(shí)水平，增強(qiáng)患者的自我管理能力和服藥依從性，改善患者焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，并降低患者疼痛程度，減少骨折復(fù)發(fā)情況。