加速康復(fù)外科理念在肝部分切除術(shù)后鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用的效果研究*

陳金鳳，塔來(lái)提·吐爾干，丁楠，吐爾干艾力·阿吉，蔣鐵民，張瑞青**

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝膽包蟲外科，新疆 烏魯木齊 830011）

肝切除手術(shù)大多是開腹手術(shù)，復(fù)雜、煩瑣，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后常見出血、疼痛、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，而術(shù)后疼痛是一種常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能延遲出院，延遲康復(fù)，甚至可危及生命，因此早期預(yù)防疼痛才是關(guān)鍵。自1997 年就提出加速康復(fù)理念，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床中。根據(jù)《中國(guó)加速康復(fù)外科專家共識(shí)2016 版》[1]的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，推薦非載體聯(lián)合阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方式，目的是要有良好的鎮(zhèn)痛效果，較小的不良反應(yīng)以及較高的性價(jià)比[2-4]。我院自2017 年1 月運(yùn)用ERAS 理念管理術(shù)后患者，術(shù)后止痛成為核心理念。為了減輕患者的生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)充分止痛、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，本研究主要探討加速康復(fù)外科理念在肝部分切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2019 年1 月1 日—2021 年12 月31 日我院肝包蟲患者中實(shí)行肝部分切除術(shù)109 例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；無(wú)嚴(yán)重心肺功能禁忌，可耐受全麻手術(shù)者；肝癌、肝囊腫及肝囊型包蟲病必須行肝部分切除術(shù)者；圍術(shù)期資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全者；中途未嚴(yán)格執(zhí)行ERAS 陣痛方案者；伴有其他嚴(yán)重疾病不能耐受全麻患者。按照術(shù)后治療鎮(zhèn)痛方式不同分為A 組（地佐辛注射液）和B 組（氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

組別 例數(shù) 男性 年齡 肌酐 BMI（kg/m2） 總膽紅素A 組 49 29 46.45±15.25 49.58±13.74 22.76±3.28 19.57±18.38 B 組 60 29 46.80±13.14 50.72±11.83 23.38±2.74 20.76±12.28 t/χ2 值 0.749 0.017 0.217 0.563 0.164 P 值 0.78 0.898 0.643 0.126 0.686

1.2 方法

所有入組患者，術(shù)前均采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的原則。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛方案，A 組：地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080329，批號(hào)：20052531），20 mg微量泵持續(xù)10 h，q12h，睡前10 mg，肌肉注射；B組：氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)；H20041508，批號(hào)：3E050S），50 mg 靜點(diǎn)q8h，睡前曲馬多注射液（德國(guó)格蘭泰有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140813，進(jìn)口準(zhǔn)許證號(hào)：TP120150603，規(guī)格：100 mg/支），100 mg 肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后24、48、72 h 的疼痛評(píng)分（采用數(shù)字評(píng)分法，0 分無(wú)痛，1 分安靜平躺時(shí)不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛，2 分咳嗽疼痛，深呼吸不痛，3 分安靜平躺不痛，咳嗽深呼吸痛，4 分平躺時(shí)間歇疼痛，5分平躺時(shí)持續(xù)疼痛，6 分平躺時(shí)疼痛加重，7 分疼痛較重，無(wú)法入睡，8 分持續(xù)疼痛，滿身大汗，劇烈疼痛，無(wú)法忍受，10 分最疼痛，生不如死，該表每天由護(hù)士記錄），平均住院時(shí)間，術(shù)后陣痛藥物平均費(fèi)用，患者滿意度（患者對(duì)醫(yī)院滿意度調(diào)查表，共十項(xiàng)，滿分100 分，每項(xiàng)0—5—10 分，包括醫(yī)院總印象，醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)生的診療技術(shù)，醫(yī)生的查房頻次，術(shù)前等待時(shí)間，護(hù)士的護(hù)理態(tài)度，藥品的費(fèi)用，藥師的用藥教育，檢查項(xiàng)目，住院周期）及術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物平均費(fèi)用、患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后48、72 h 疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 疼痛評(píng)分 術(shù)后住院時(shí)間（d） 鎮(zhèn)痛藥物平均費(fèi)用（元） 患者滿意度（分）術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h A 組 1.98±0.90 1.37±0.57 1.14±0.35 15.00±5.88 2230.73±1108.08 81.73±6.96 B 組 2.67±0.73 1.23±0.43 1.08±0.49 5.72±1.71 358.96±149.39 85.50±6.87 χ2 值 4.019 1.984 2.731 135.603 167.815 8.003 P 值 0.048* 0.162 0.069 0.000** 0.000** 0.006**

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A 組不良反應(yīng)發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

加速康復(fù)外科理念的目標(biāo)是緩解患者術(shù)后的疼痛感，減少患者的住院時(shí)間，使得患者可以盡快康復(fù)[6]，肝切除術(shù)后，疼痛是手術(shù)后的第一反應(yīng)，因此緩解疼痛是加速康復(fù)的核心理念，待術(shù)后麻醉藥逐漸排謝之后痛感最為強(qiáng)烈，而后疼痛感逐步減小。為了預(yù)防這種疼痛發(fā)生，醫(yī)學(xué)界采取多模式鎮(zhèn)痛方法——即超前鎮(zhèn)痛[7]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[8]。氟比洛芬酯注射液是一種以脂微球?yàn)檩d體的非甾體類抗炎藥，進(jìn)入體內(nèi)可以靶向分布到手術(shù)切口及炎癥部位，釋放出有效成分氟比洛芬，通過抑制前列腺素的合成和釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

3.1 鎮(zhèn)痛效果分析

術(shù)后疼痛和炎癥再次刺激神經(jīng)中樞使之達(dá)到高興奮狀態(tài)，因此圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛要覆蓋從損傷刺激開始到刺激激發(fā)中樞產(chǎn)生高興奮狀態(tài)的全過程，防止或抑制外周和中樞敏化[9]。術(shù)后24～48h 為疼痛高峰期，疼痛所造成的不適體驗(yàn)，會(huì)加劇患者的負(fù)面情緒、延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[10]，臨床上常采用NSAIDs、阿片類藥物等。本研究中兩組術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后48、72 h 疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因?yàn)榉嚷宸阴ヒ灾⑶驗(yàn)樗幬镙d體，使包裹藥物在炎癥部位聚集，從而增強(qiáng)藥效；此外，控制包裹藥物的釋放，使藥效持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；且易于跨越細(xì)胞膜，從而促進(jìn)包裹藥物的吸收，縮短起效時(shí)間以此起到術(shù)后鎮(zhèn)痛以及降低術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥量的作用，因此氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的。

3.2 不良反應(yīng)分析

藥物不良反應(yīng)主要是指合格藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，包括藥物的副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、過敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、繼發(fā)性反應(yīng)、致畸致癌致突變等[11]。地佐辛注射液是阿片類藥物，具有阿片類藥物的特點(diǎn)，惡心嘔吐的發(fā)生率為3%～9%，頭暈的發(fā)生率在1%～3%，連續(xù)使用1 周用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率可升高7 倍，連續(xù)使用超過14 d 有成癮性。氟比洛芬酯可通過阻斷前列腺素通路抑制T 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，減少組織中緩激肽的釋放，參與免疫功能的保護(hù)機(jī)制。本研究中A 組不良反應(yīng)發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示氟比洛芬酯和曲馬多聯(lián)合使用克服了地佐辛單一使用的不足，可降低阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、眩暈、幻覺等不良反應(yīng)。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥分析

術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜多樣，其中主要有以下幾個(gè)原因：手術(shù)是否精準(zhǔn)；宣講是否到位，術(shù)前的充分溝通可以削弱患者恐懼的心理。藥物的不良反應(yīng)可以增加患者的焦慮，降低睡眠質(zhì)量，從而會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。因此，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以減少住院時(shí)間，縮短醫(yī)療費(fèi)用，也是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是由于氟比洛芬酯的作用機(jī)制，增強(qiáng)了療效的同時(shí)，縮短了起效時(shí)間，延長(zhǎng)了藥效持續(xù)時(shí)間，從而明顯降低術(shù)后并發(fā)癥。

3.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

醫(yī)院的醫(yī)師藥師應(yīng)當(dāng)從診療方案中選擇性價(jià)比最高的方案，以降低患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，并將藥物的經(jīng)濟(jì)性與安全性和有效性置于同等地位，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院臨床科室的合理用藥[13]。本研究結(jié)果顯示，A組平均費(fèi)用高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于地佐辛注射液的價(jià)格昂貴，且用量較大，從而造成了A 組滿意度低于B 組，按照最小成本法，B組的方案是最佳優(yōu)選。

綜上所述，在肝部分切除術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多注射液疼痛緩解優(yōu)于單用地佐辛注射液組，且可以避免因大量使用阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、眩暈、幻覺等不良反應(yīng)，因此氟比洛芬酯注射液聯(lián)合曲馬多注射液用于肝切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案安全性高，經(jīng)濟(jì)適用性好，滿意度高，值得臨床外科推廣使用。