DRG支付方式改革實踐在推動醫(yī)院高質量發(fā)展中的作用

吳 玲,趙曉東,梅浙川,張桂蓉

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,重慶 400010)

當前公立醫(yī)院發(fā)展面臨著DRG支付改革、三級公立醫(yī)院績效考核的新形勢,對醫(yī)院的發(fā)展和精細化管理產生了深遠影響,促進公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉向提質增效,運行模式從粗放管理轉向精細化管理,資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素,共同助推公立醫(yī)院高質量發(fā)展。我國DRG支付改革經歷了早期探索、試點工作落地及全面覆蓋3個階段,2021年11月國家醫(yī)保局發(fā)布3年行動計劃,DRG/DIP支付方式改革推向全面覆蓋。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院是重慶市首批啟動DRG實際付費的單位,本院從管理模式、病案首頁質量、病種結構調整、成本控制、績效考核模式及信息化建設等方面加強精細化管理,扎實穩(wěn)妥推進DRG支付方式改革試點工作落地落實,其改革實踐為全市推進DRG支付改革積累了豐富的經驗。

1 主要做法

1.1加強組織領導建設 醫(yī)院高度重視DRG支付改革工作,按照國家和重慶市醫(yī)療保障局DRG付費試點工作安排,成立以書記、院長任組長的DRG工作領導小組,領導小組下設醫(yī)療行為及病歷質量管理、病案首頁和編碼質控、價格管理、醫(yī)保政策、分析評價、審核談判、數據維護與運行保障、成本管控與績效管理、督導檢查9個專項工作組。建立醫(yī)保、醫(yī)療、病案、財務、信息、藥學、設備、物價等部門聯動機制,制定DRG管理實施方案,協同推進DRG工作。各臨床科室成立DRG工作組,科室主任擔任組長,各診療組組長、護士長、骨干醫(yī)師、骨干護士組成工作小組,指定專人作為DRG管理員具體負責日常工作,形成全院全員參與、全過程管理、相互支持配合的工作機制。醫(yī)院將DRG作為年度重點工作持續(xù)推進,季度設定工作目標,每月設定工作計劃,每月召開工作推進會,研究解決執(zhí)行過程中的問題和對策,確保DRG工作按計劃推進。

1.2夯實信息技術支撐 一是高質量完成DRG接口改造。保質保量完成醫(yī)保貫標、基金監(jiān)管、醫(yī)療保障基金結算清單和電子病歷等接口改造工作,對DRG接口改造涉及的每一個數據字段反復校對,業(yè)務部門全程參與,確保病案首頁和醫(yī)保結算清單數據傳得及時、準確、全面。二是建立部門聯動機制。定期召開數據質量工作例會,建立醫(yī)院部門之間、醫(yī)院與醫(yī)保局之間良好的溝通交流機制,及時采取有效措施解決數據上傳的疑點和難點問題,確保數據上傳準確。三是：利用DRG智能管控系統(tǒng)助力科學化管理。醫(yī)院引入病案首頁質控、DRG預分組、過程費用管控、績效評價、DRG結算管理、DRG監(jiān)管等六大功能模塊的DRG智能管控系統(tǒng),并不斷優(yōu)化完善系統(tǒng)功能,嚴格按照醫(yī)保結算清單要求進行填寫,借助信息化,實現結算清單診斷和手術信息與病案首頁分離,實現從DRG預分組到過程費用管控再到績效評價的全流程閉環(huán)管理,實現醫(yī)院對總體醫(yī)療成本的預測到醫(yī)院績效考核的精細化管理。

1.3強化學習培訓保障 醫(yī)院多渠道、多形式、全覆蓋開展DRG培訓,針對每個科室的病種特點開展點對點的入科培訓,搭建了醫(yī)保-醫(yī)院-醫(yī)生溝通橋梁,建立了一對多的DRG科室對接群,保證每個科室都有專人負責隨時為其分析解疑答惑,幫助醫(yī)務人員更好地認識DRG、理解DRG、掌握DRG,從而執(zhí)行好DRG。通過分析科室DRG各項數據指標,以數據為切入點,結合科室特點,協助科室強管理、調結構、控成本、提效率。

1.4提高病案首頁質量 一是開展首頁全質控。醫(yī)院于2015年在全市率先開展病案首頁全質控,修訂印發(fā)了4版《重醫(yī)附二院病案首頁質量管理辦法》,每月發(fā)布首頁質量分析報告。二是充實編碼員隊伍。醫(yī)院進一步加強病案首頁質量控制和編碼質量,編碼及質控人員從改革前8人增加至14人,將編碼員按學科劃分,做到編碼專業(yè)化。三是調整首頁質控方式。利用信息化完善首頁四級質控體系,通過基礎質控、智能質控、二級質控、重點復核四級多維度全覆蓋質控,確保首頁數據質量穩(wěn)步提升。病案首頁合格率從96.87%提升至99.72%,優(yōu)秀病案首頁率從93.67%提升至98.52%。四是加強病歷全過程質控。制定《運行病歷質量管理辦法》和《住院病歷質量評價用表》,做實病歷全過程質控,嚴格執(zhí)行丙級病歷單項否決項,不斷提高病歷內涵質量,醫(yī)院甲級病歷率達99.1%,DRG平臺整體上傳率為100.0%、入組率為99.36%、合格率為100.0%。

1.5加強成本合理管控 一是多維度分析DRG運行數據。對全院和各科室的入組病例、權重、單位權重費用、藥占比、耗占比、平均住院日、例均盈虧、費用構成、病種結構等進行深入分析,有針對性地指導臨床科室開展DRG病組的精準管控,規(guī)范首頁填寫、強化成本管控、優(yōu)化病種結構,調整管理模式和治療模式,不斷提質增效。二是以臨床路徑為抓手強化成本管控。從醫(yī)院層面和科室層面對病種的平均權重和平均盈虧進行二維四象限分析,篩選各科室虧損嚴重、收治量大的病種進行費用構成分析,聯動醫(yī)療、藥學、設備、臨床等科室制定臨床路徑,建立藥學臨床路徑、耗材臨床路徑,加強藥品耗材的精準管理。例如：改革初期,醫(yī)院GB29小腸、大腸(含直腸)的大手術病組權重4.283,例均虧損1 777元,對比標桿醫(yī)院平均費用高13 616元,其中平均藥品費用高4 264元、平均耗材費用高4 994元,住院時間長3.71 d,分析該病組涉及的主要病種包括乙狀結腸惡性腫瘤、直腸惡性腫瘤,除住院總費用前10位病例均為合并感染、出血或基礎疾病較多的患者,病情相對較重,住院時間較長,使用的治療藥物較多以外,對其他病例費用影響權重前10位的藥品耗材進行深挖分析,在保證療效的同時將部分藥品替代為經濟性更優(yōu)的藥品,從而合理控制醫(yī)療成本,DRG實際付費以來,已實現常見病、虧損病種全部建立臨床路徑。三是：多措并舉加強合理用藥管控。擴大藥學專業(yè)技術人員隊伍,開設臨床藥師門診,臨床藥師駐科服務,深入開展門診處方、住院醫(yī)囑、特殊級抗菌藥物、圍手術期預防使用抗菌藥物、中成藥、超常預警藥物及抗腫瘤藥物合理性專項評價,采用前置審核和事后點評的方式對合理用藥進行全方位監(jiān)控。

1.6適時調整運營模式 一是利用DRG管理工具掌握全院病組結構。從學科覆蓋度、科室評價、病組評價3個維度分析全院病組結構,通過縱橫向比較,分析每個臨床?？频牟±龜?、總權重、CMI、平均住院日、次均費用和低風險死亡率等指標,通過二維四象限管理方法,從學科CMI值和例均盈虧2個維度展示各科室在DRG支付情況下所處的位置,確定優(yōu)勢學科、潛力學科、普通學科,低效學科,從而為醫(yī)院學科資源配置提供決策支撐。從病組CMI值和例均盈虧展示各科室各病組在DRG支付情況下所處的位置,確定學科的戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種和普通病種,從而促進科室加強DRG病組的精細化管理,不斷調整病種結構,調整管理模式。二是促進創(chuàng)新技術發(fā)展和外科發(fā)展。醫(yī)院大力推動危急重癥救治中心的建設,獲評國家高級卒中中心;出臺促進醫(yī)療技術創(chuàng)新行動計劃、激勵機制、評價方案;在外科績效分配上采取促進增量、調整結構、鼓勵開展高級別手術、微創(chuàng)手術等措施促進外科發(fā)展;出臺日間手術激勵方案,促進科室將簡單病種日間化、門診化,提高運營效率。三是調整績效分配方案。建立DRG績效評價體系,引入 DRG 總權重、CMI值、時間消耗指數、費用消耗指數等關鍵性指標進行績效薪酬分配,啟動專科運營助理工作,向全院招募?？七\營助理25名,根據各專科特色,建立運營分析模板,運營助理參與科室經濟管理,完成各科運營分析,從而引導醫(yī)院內部醫(yī)療服務質量的整體提升,達到成本管理與醫(yī)療質量的有效平衡。

2 改革成效

本院啟動DRG實際付費以來,按DRG結算人次占出院病例次比81.89%,醫(yī)院從改革前例均虧損近千元轉變?yōu)槔Y余近千元。實現了醫(yī)?；鸶咝Ш侠硎褂?醫(yī)院醫(yī)療服務能力持續(xù)提升,患者就醫(yī)負擔降低的“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”三方共贏,從而為人民群眾提供安全、適宜、優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。

2.1促進醫(yī)?；鹗褂酶咝О踩?醫(yī)院次均費用降低了2 110元,平均藥品耗材費用降低了956元,平均檢驗檢查費用降低了677元,平均治療費用降低了366元,醫(yī)療服務性收入占比提升了2個百分點,共節(jié)約醫(yī)保基金1.1億元,醫(yī)院DRG單議前結余2 000余萬元。通過DRG支付改革,促進醫(yī)療行為更加規(guī)范,真正把錢用在刀刃上,用有限的醫(yī)?；鸱崭鄥⒈Ｈ藛T。

2.2促進醫(yī)療服務能力持續(xù)提升 一是病種結構優(yōu)化。改革前后相比：醫(yī)院DRG組數從630組提升至676組,覆蓋重慶市DRG細分組792組的85.35%;外科組從224組提升至251組,結算占比從49.53%提升至54.11%;基礎組結算占比從10.56%下降至9.01%;CMI從1.09提升至1.29,醫(yī)院四級手術占比、微創(chuàng)手術占比分別增長了3個百分點,日間手術量增長了2倍。二是核心技術快速發(fā)展。醫(yī)院加快達芬奇手術機器人的應用,穩(wěn)步推進大器官移植技術的開展,1-8月份,開展大器官移植共93 例,腎臟移植71例,肝移植22例。三是學科創(chuàng)新增效。圍繞“技術創(chuàng)新”“臨床研究”“文化建設”三大主題,出臺《醫(yī)療技術創(chuàng)新項目“揭榜掛帥”實施方案》《卓越創(chuàng)新臨床研究項目“揭榜掛帥”實施方案》,加強激勵措施,開啟醫(yī)院技術“創(chuàng)新”浪潮;首創(chuàng)全國產房NICU,為開展產時胎兒手術和胎兒宮內治療提供高質量技術保障,胎盤體外循環(huán)灌注實驗室于2022年6月正式投入運營;成立精準醫(yī)學中心,開啟精準診斷,為患者提供精準的診療服務。

2.3促進患者就醫(yī)負擔明顯降低 醫(yī)院運行效率明顯提高,時間消耗指數從1.25降低到0.98,費用消耗指數從1.43降低到1.16,全院平均住院日降低了2.59 d?；颊呔歪t(yī)負擔明顯降低,職工醫(yī)?；颊叽尉M用降低了2 135.35元,自付金額降低了715元,居民醫(yī)保患者次均費用降低了2 656.51元,自付金額降低了1 945元,患者就醫(yī)感受、滿意度明顯提升。

2.4學術科研教學成果碩果累累 醫(yī)院多次舉辦DRG實際付費專場學術會議,報告DRG的管理經驗做法,接待上百家單位前來交流學習,為全市推進DRG支付改革奠定了基礎。曾榮獲渝中區(qū)科委項目“基于DRGs的醫(yī)院綜合績效考核指標體系建立的研究”,建立一套基于DRG的綜合績效考核指標體系,科研成果在中文核心期刊正式發(fā)表,并在2019年天津舉辦的“第十八屆京津滬渝醫(yī)院管理論壇”大會現場交流,以優(yōu)秀管理案例參與大會交流10次。

3 小 結

3.1優(yōu)化DRG醫(yī)保政策 一方面從國家層面進一步完善分組方案,細化單雙側、多節(jié)段、年齡、離院方式、并發(fā)癥等因素對分組的影響。另一方面建立醫(yī)院與醫(yī)保局的溝通反饋機制,不斷優(yōu)化DRG結算政策,探索創(chuàng)新藥品創(chuàng)新技術單獨支付,解決部分病組因歷史費用和政策因素導致支付權重偏離實際及國談藥品“雙通道”政策和執(zhí)行DRG入組醫(yī)?；痣p重支付等問題;探索解決DRG付費下患者特殊化治療需求的問題;根據醫(yī)院功能定位科學設置單議比例,優(yōu)化單議病例申請的標準,細化操作細則、操作流程等問題?？偨Y醫(yī)院DRG運行的經驗和成效,推進DRG支付方式改革工作向縱深發(fā)展。

3.2優(yōu)化績效分配方案 一方面,綜合考慮學科發(fā)展、醫(yī)療質量、成本管理、DRG結算等因素,適時調整適合醫(yī)院的、促進學科技術發(fā)展的績效分配方案,將DRG關鍵指標納入績效分配體系,通過績效杠桿進一步激發(fā)醫(yī)務人員參與改革的內生動力,通過主動優(yōu)化診療、提升效率、降低成本等一系列精細化管理舉措,進一步提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ａ硪环矫?加快改革聯動和政策銜接,推動醫(yī)療服務價格的改革,推動薪酬制度的改革,助推公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

3.3明確醫(yī)院功能定位 把DRG支付改革與提高醫(yī)療質量安全結合起來、與提升醫(yī)療運行效率結合起來、與提升學科能力建設結合起來、與公立醫(yī)院績效考核結合起來,根據醫(yī)院的定位和學科特長,不斷斷優(yōu)化醫(yī)院病種結構,找到適合本院生存和發(fā)展的道路,通過新的運營模式、引進新的技術和服務項目,并結合分級診療,實現醫(yī)院運營轉型高質量發(fā)展。

公立醫(yī)院應該明確改革政策體系建設的重心,了解醫(yī)保付費改革工作實施的意義,堅持以公立醫(yī)院公益性為導向,積極主動探索適應當前DRG改革的新舉措,才能在改革的浪潮中站穩(wěn)腳跟,進一步發(fā)揮DRG支付在醫(yī)院高質量發(fā)展中的指揮棒作用。