多病共存與衰弱的相關(guān)性研究進展

陳媛媛,李 玲

隨著科技的進步和社會的發(fā)展,老年人口比例逐漸攀升。我國第七次人口普查顯示,截至2021年,65歲以上的老年人口高達1.90億人,占總?cè)丝诘?3.5%,且呈逐年上升的趨勢[1]。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,目前人類平均預(yù)期壽命增長到71.4歲,而平均健康預(yù)期壽命為63.1歲[2]。這種差異意味著老年階段處于疾病和/或功能缺陷的非健康狀態(tài)時間更長。多病共存和衰弱是老年人口的高發(fā)疾病,且都被認為是與年齡相關(guān)的,會增加失能、住院率、致殘率、死亡率等不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[3],同時加重了醫(yī)療保健支出的負擔(dān)。探索它們之間的關(guān)系,對研究衰老機制的發(fā)生有重要意義。且衰弱的早期篩查與干預(yù)、多病共存的早期發(fā)現(xiàn)與綜合管理不僅可以逆轉(zhuǎn)與延緩衰弱的發(fā)生,也可以更好地管理多病共存、提高老年人生活質(zhì)量、延長健康壽命。本文擬對多病共存與衰弱的概念、兩者的相關(guān)性及管理與干預(yù)措施進行綜述,旨在為早期干預(yù)及管理多病共存與衰弱提供參考依據(jù)。

1 多病共存與衰弱的概念

1.1 多病共存的概念

多病共存是指同一機體內(nèi)同時存在2種或2種以上慢性病的狀態(tài)[4]。其需要與共病(comorbidity)相互區(qū)別[5]。二者都是指同一機體內(nèi)同時存在2種及以上的慢性病,但共病側(cè)重于單一病癥,可能需要探討患病的先后順序和嚴重程度,它存在一個指標(biāo)疾病,其他共存疾病被認為是繼發(fā)性疾病[6]。而多病共存則側(cè)重于多種病癥,無法嚴格區(qū)分疾病的先后和指標(biāo)疾病,所有共存疾病被視為同等重要。但多病共存和共病的概念并不相互排斥或矛盾,而是從不同的角度考慮疾病的狀態(tài)。多病共存構(gòu)成了一個更通用的、以病人為中心的概念,且多病共存考慮了病人病情的所有方面,包括潛在的疾病相互作用和病理生理聯(lián)系,這是一個比單獨的并發(fā)癥更廣泛的概念,可以認為共病是多病共存的其中一個子群體[7]。這2個概念在使用的時候經(jīng)常有被重疊和混淆的地方,并沒有明確的界限,在臨床應(yīng)用的同時,往往還是無法明確區(qū)分。

1.2 衰弱的概念

“衰弱”一詞指的是一種動態(tài)的、多層面的臨床狀況[8]。關(guān)于衰弱的定義也是在不斷發(fā)展和完善。最常用的可能是衰弱表型和衰弱指數(shù),每種方法都有不同的評估工具。衰弱表型側(cè)重于身體衰弱的評估;而衰弱指數(shù)認為,衰弱是多個系統(tǒng)的缺陷累積,包括疾病、實驗室指標(biāo)異常和殘疾等[9]。2020年,國際衰弱和肌肉減少癥研究會議(International Conference of Frailty and Sarcopenia Research,ICFSR)共識指南對衰弱定義有了更確切的描述,指機體多種系統(tǒng)功能異常或生理儲備下降,導(dǎo)致易感性、易損性增加,抗應(yīng)激能力減退的一種非特異性狀態(tài)[10],致使衰弱老年人更易發(fā)生跌倒、殘疾、感染甚至死亡等不良健康結(jié)局。雖然衰弱嚴重威脅著老年人的身體健康,但它的發(fā)生發(fā)展呈現(xiàn)出一個動態(tài)連續(xù)的過程,如果進行及時、早期干預(yù),可以有效延緩和逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生,從而減少不良結(jié)局的發(fā)生。

2 多病共存與衰弱的關(guān)系

2.1 多病共存與衰弱聯(lián)系的潛在機制

目前,多病共存與衰弱的作用機制仍未明確,它們之間可能存在部分共同的發(fā)病機制,使它們之間相互聯(lián)系,互相影響。

2.1.1 慢性炎癥

慢性炎癥可能是引起多病共存與衰弱的共同發(fā)病機制。既往研究表明,衰弱與較高水平的炎癥標(biāo)記物相關(guān),如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)等[11-12]。Van Epps等[13]對老年受試者的衰弱程度進行評估,發(fā)現(xiàn)IL-6水平與衰弱的關(guān)系比年齡更密切。而炎癥反應(yīng)是多種慢性疾病的危險因素[11]。美國中年(MIDUS)研究的橫斷面數(shù)據(jù)表明,IL-6和CRP的循環(huán)水平隨著慢性疾病數(shù)量的增加而呈線性增加[14]。另一項針對居住在意大利基安蒂地區(qū)的老年人的研究數(shù)據(jù)還顯示,患有多種疾病的老年人的IL-6水平較高;重要的是,同一項研究中還包括了9年期間的多項后續(xù)評估,縱向分析的結(jié)果表明,在IL-6基線水平較高的人群和較快的人群中,慢性病的增加速度更快[15]。由此可見,在衰弱和多種慢性病病人體內(nèi)都存在炎癥介質(zhì)的過度產(chǎn)生或不適當(dāng)產(chǎn)生,但二者之間不否是由于炎癥介質(zhì)的重疊而存在一定關(guān)系還需要進一步探索。

2.1.2 氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激被認為在衰弱與多種慢性病的進展中起著重要作用[16]。在大型老年人隊列中進行的橫斷面分析和系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn),氧化應(yīng)激可能在衰弱的發(fā)展中發(fā)揮重要作用[17]。此外,有證據(jù)表明,氧化損傷生物標(biāo)志物與衰弱的關(guān)系比與年齡的關(guān)系更密切[18]。在多種慢性病病人體內(nèi),氧化應(yīng)激增強,氧化應(yīng)激標(biāo)志物活性升高。有研究表明,氧化應(yīng)激在帕金森病發(fā)病機制中起重要作用;在老年慢性心肺疾病病人血清中均存在氧化應(yīng)激的異常變化;慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary disease,COPD)病人血清氧化應(yīng)激紊亂更突出[19]。氧化應(yīng)激的增強和紊亂都可能使機體系統(tǒng)失衡,易感性增加,從而更容易導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。

2.1.3 表觀遺傳學(xué)

在生命的進展過程中環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、生活方式等均可改變正常的表觀遺傳機制,其大部分改變方式都是通過甲基化。多種研究顯示,生物系統(tǒng)中的甲基化水平和許多疾病的病理原因存在著密切聯(lián)系[20]。在關(guān)于癌癥遺傳學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)癌癥中脫氧核糖核酸(deoxyribonucleic acid,DNA)和染色質(zhì)存在甲基化模式的改變,正常的細胞中CpG島(CpG island)通常是處于非甲基化狀態(tài),但在癌細胞中,這些區(qū)域均發(fā)生了超甲基化。一項針對2型糖尿病病人的研究中,對胰島細胞內(nèi)DNA甲基化模式進行全基因組檢測,發(fā)現(xiàn)2型糖尿病組和對照組相比,其中102個基因的DNA甲基化水平發(fā)生改變[21]。國外研究發(fā)現(xiàn)DNA甲基化也與衰弱有關(guān),衰弱受試者的整體DNA甲基化水平低于非衰弱受試者[22]。我國學(xué)者對新疆農(nóng)牧區(qū)老年男性衰弱進行研究時發(fā)現(xiàn),衰弱可能與破骨細胞分化因子受體(RANK)基因甲基化率降低相關(guān)[23]。可見,DNA甲基化在衰弱與某些慢性病的發(fā)病機制上存在一定關(guān)聯(lián)。目前,生物表觀遺傳學(xué)的研究仍處于探索階段,隨著醫(yī)學(xué)研究的深入,必將為研究慢性病與衰弱提供一種新思路。

2.2 多病共存與衰弱的雙向因果關(guān)系

多病共存與衰弱是衰老過程中出現(xiàn)的兩種獨立的癥候群,被認為是研究衰老過程潛在機制的重要生物學(xué)標(biāo)志物。事實上,這兩個條件之間在生物學(xué)上存在一定程度的重疊性。衰弱可能使人易患多種慢性病,但衰弱也可能源于多病共存。Vetrano等[24]的一項Meta分析表明,在社區(qū)居住的老年人中6%的人同時患有多病共存和衰弱,16%的多病共存老年人表現(xiàn)出衰弱,多病共存增加了衰弱風(fēng)險。英國學(xué)者Hanlon等[25]對大約50萬名的中老年人進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)衰弱與多病共存顯著相關(guān),在有4種或4種以上慢性病的人群中,衰弱患病率為18%。張智月等[26]研究發(fā)現(xiàn),多病共存的老年病人中衰弱患病率為21.70%,衰弱前期為53.12%,多病共存與衰弱表現(xiàn)出了更高的重疊性。劉俊含等[27]在老年保健對象中對多病共存與衰弱的現(xiàn)況進行分析,顯示多病共存與衰弱等級存在顯著線性正相關(guān)性,共存疾病越多、越嚴重時,表現(xiàn)出來的衰弱越明顯。多病共存是影響衰弱的危險因素,當(dāng)對衰弱進行適當(dāng)干預(yù)時,對慢性病的治療會有積極影響,而對慢性病的綜合治療與管理也會延緩和逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生,說明對它們進行正向管理會起到一個雙贏的作用[28]。目前,關(guān)于多病共存與衰弱之間的關(guān)系仍在探索階段,然而雙向因果關(guān)系似乎是合理的。對于解開它們之間的關(guān)系可能需要更多橫向、縱向研究以及醫(yī)學(xué)多學(xué)科之間的聯(lián)動探索。

2.3 多病共存與衰弱相似的不良健康結(jié)局

多病共存與衰弱都被證明與老年人的失能、住院和死亡風(fēng)險以及不斷上升的健康相關(guān)費用有關(guān),它們之間存在的疾病重疊不僅會加重疾病本身的負擔(dān),同時也會增加不良健康結(jié)局風(fēng)險。

2.3.1 失能風(fēng)險增加

失能是指基本日常生活活動能力受限或喪失。研究表明,多病共存、失能和衰弱之間存在顯著的重疊,衰弱、多病共存會大大增加失能的風(fēng)險,同時可以作為失能的獨立危險因素預(yù)測失能。沈妍交等[29]研究發(fā)現(xiàn),住院老年病人的衰弱發(fā)生率隨年齡的增加而增加,功能依賴是衰弱的獨立危險因素。肖文娟等[30]研究多病模式與失能的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管與退行性疾病和代謝紊亂疾病的因子得分水平越高,老年人的身體活動水平越低;同時,5種多病模式因子得分越高,老年人的失能風(fēng)險也越高。醫(yī)療人員應(yīng)對多病共存與衰弱的老年群體進行早期篩查及評估,以防止未來失能或延緩向嚴重失能發(fā)展。同時,加強對失能個體的監(jiān)測和針對性干預(yù),有利于加強多病共存與衰弱的預(yù)防和管理。

2.3.2 入院率增高

隨著年齡的增加老年人住院風(fēng)險會逐漸增加。衰弱和多病共存都被認為是老年人住院風(fēng)險增加的重要因素[31]。Lekan等[32]利用電子健康(EHR)數(shù)據(jù)研究多病共存與衰弱預(yù)測再入院風(fēng)險時發(fā)現(xiàn),衰弱評分和多病共存與再入院獨立相關(guān),都是增加病人入院率的危險因素,且衰弱評分和多病組合的預(yù)測準確度較高。再入院風(fēng)險的預(yù)測對醫(yī)院很有價值,多次反復(fù)入院不僅增加病人的疾病負擔(dān)、心理負擔(dān)等,而且明顯增加了醫(yī)療保健成本和國家醫(yī)療資源的投入。如何減少老年人住院風(fēng)險已成為國家醫(yī)療保健關(guān)注的重點。加強多病共存與衰弱的管理和預(yù)防將成為一個新的突破點。

2.3.3 醫(yī)療成本增加、生活質(zhì)量下降

隨著疾病進程的發(fā)展,多病共存與衰弱最終會導(dǎo)致病人面臨更高的醫(yī)療資源使用率和醫(yī)療負擔(dān)[33]。目前,我國尚未完善多病共存診治的醫(yī)療模式和對老年衰弱的診療重視,仍以?？圃\療為主、多學(xué)科聯(lián)合的方式,且多病共存本身相對于單種疾病的治療來說就更復(fù)雜多變,造成的多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等相關(guān)問題都會增加住院病人的醫(yī)療成本。且衰弱的發(fā)生不僅會增加住院次數(shù)、住院時長、病人負擔(dān),而且會加重多病共存病人的病情,從而進一步增加住院成本。當(dāng)老年人因為衰弱和多病共存導(dǎo)致活動能力下降時,不僅增加治療負擔(dān),而且會進一步降低病人生活質(zhì)量,導(dǎo)致更大的經(jīng)濟壓力和心理負擔(dān),對病人的治療和生活質(zhì)量都將是沉重的打擊。因此,醫(yī)務(wù)人員在管理疾病時應(yīng)考慮病人的負擔(dān)能力,以免對治療造成負面影響。

2.3.4 死亡風(fēng)險增加

衰弱評估作為早期預(yù)測不良健康結(jié)局的指標(biāo),如致殘率、住院率、死亡率,可以預(yù)測病人的生存時間和生存率。衰弱的發(fā)生會增加臨床死亡風(fēng)險,特別是對一些重癥病人。Bagshaw等[34]發(fā)現(xiàn),與非衰弱病人相比,衰弱病人住院死亡率更高。多病共存病人隨著疾病的進程與惡化也會增加死亡的風(fēng)險。Nunes等[35]進行了一項系統(tǒng)性回顧,以探索老年人多病共存與死亡率之間的關(guān)聯(lián),發(fā)現(xiàn)多病共存與死亡率相關(guān),危險比為1.44,慢性病數(shù)量與死亡風(fēng)險也呈正相關(guān)。衰弱與多病共存都被證明是引發(fā)疾病惡化和進一步加重死亡風(fēng)險的危險因素,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要進一步研究衰弱與多病共存對健康預(yù)期壽命的影響,以便進行早期干預(yù)和治療,提高病人生命質(zhì)量、延緩衰老、降低死亡率。

3 多病共存與衰弱的管理及干預(yù)策略

3.1 早期篩查和評估

目前,我國對衰弱與多病共存等認知度尚不夠高,對于二者之間的關(guān)聯(lián)及不良結(jié)局沒有引起足夠的重視。我國是發(fā)展中國家老齡化趨勢最嚴重的國家之一,未來的健康養(yǎng)老和醫(yī)療支出必定會成為巨大挑戰(zhàn)和難題,對多病共存與衰弱的老年人進行早期評估與篩查,確定目標(biāo)人群,制定預(yù)防計劃和管理措施勢在必行。2020年,國際衰弱與肌肉減少癥研究會議工作組(ICFSR)共識指南強調(diào),應(yīng)對65歲以上的老年人進行衰弱篩查;推薦使用的篩查工具包括:臨床衰弱量表(CFS)、Frail量表(FS)、埃德蒙頓衰弱量表(EFS)和電子衰弱指數(shù)(eFI)等,對老年人群進行快速、有效篩查,以便早期跟蹤和干預(yù)[36]。近幾年,衰弱風(fēng)險預(yù)測模型開始流行,風(fēng)險預(yù)測模型是通過預(yù)測因子分配相應(yīng)權(quán)重來獲取個體發(fā)生衰弱的概率或風(fēng)險,防患于未然,為早期預(yù)防提供了一條更好的線索。(英國)國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)指南建議,對于多病共存需要及早進行臨床評估,制定個性化管理方案,積極管理尚未發(fā)現(xiàn)的疾病危險因素,確立疾病和治療負擔(dān),使獲益性最大化。目前對于多病共存的評估方法有很多,受到廣泛認可和使用的分為兩大類。一類是簡單計數(shù)法,用于累計疾病計數(shù),側(cè)重于評估慢性病個數(shù);另一類是疾病加權(quán)指數(shù)法,引入慢性病權(quán)重,旨在預(yù)測結(jié)果,可有效評估多病共存的嚴重程度,如Charlson共病指數(shù)(CCI)和Elixhauser共病指數(shù)(ECI)。慢性病個數(shù)及嚴重程度都會影響疾病的進展,聯(lián)合使用會達到更好的效果。合理地選擇評估與篩查工具,對老年人進行多病共存與衰弱的同步有效篩查,可為精準和全面的早期預(yù)防和干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

3.2 確立危險因素,進行早期預(yù)防和干預(yù)

衰弱與多病共存的風(fēng)險因素涉及廣泛,包括不可控因素,如年齡、性別、遺傳等;可控因素如活動方式、飲食習(xí)慣、健康素養(yǎng)等。這些可改變因素是多病和衰弱預(yù)防和治療的潛在目標(biāo)?？梢詮目煽匾蛩爻霭l(fā),對風(fēng)險因素進行深入了解,進行早期識別和干預(yù)。一定的營養(yǎng)干預(yù)可以預(yù)防衰弱的發(fā)生,合理的膳食和營養(yǎng)補充對某些慢性病,如糖尿病、肺結(jié)核、癌癥等有治療和控制的作用。Park等[37]在探索高蛋白攝入與衰弱的對照試驗研究中表明,老年人增加高蛋白質(zhì)攝入量有助于肌肉質(zhì)量的增加,有利于防止衰弱的發(fā)生。運動干預(yù)被證明是預(yù)防和控制衰弱和多病共存的有效措施,它可以改善肌肉的數(shù)量和強度,增強體質(zhì),提高免疫力,從而延緩衰弱的發(fā)生和慢性病的進展[38]。在臨床工作中,需注意識別營養(yǎng)干預(yù)和運動干預(yù)的具體目標(biāo),從而為更好地針對性干預(yù)提供依據(jù),還需在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)等加大宣傳力度,提高老年人群對衰弱和多病共存的認知,指導(dǎo)老年人改善不良生活方式,培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣,提高健康素養(yǎng),從而降低其危險因素對人體的影響。

3.3 綜合治療與護理

多病共存不同于單一疾病,治療方案、護理措施都更為復(fù)雜困難,傳統(tǒng)意義上的診療已不能滿足多病共存的治療需求,特別是多病共存合并老年衰弱時,治療難度更大。需要進行多學(xué)科、多團隊聯(lián)合診療,包括慢性病科、老年科、營養(yǎng)科等,制定更為科學(xué)、全面、個性化的診療方案。此外,還需確立以病人為中心和以家庭為中心的護理,確保護理有效、協(xié)調(diào)和延續(xù)進行。2017年,WHO發(fā)布了老年人綜合護理指南,提出了綜合護理模式(integrated care for older people,ICOPE),旨在為基層衛(wèi)生保健人員提供基于循證的預(yù)防、延緩和逆轉(zhuǎn)老年人內(nèi)在能力下降的建議[39]。在ICOPE中由基層衛(wèi)生保健人員對老年人進行綜合評估,根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化的干預(yù)計劃,干預(yù)實施后每4個月再進行評估。在這個過程中如有需要,基層衛(wèi)生保健人員還可以將老年人轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院,尋求進一步治療。目前,隨著數(shù)字醫(yī)療和遠程醫(yī)療的不斷發(fā)展,在教會老年人如何使用ICOPE應(yīng)用程序進行自我評估的基礎(chǔ)上,基層衛(wèi)生保健人員還可以在線上對老年人的各項功能進行評估和監(jiān)測,使ICOPE的實施更加方便、快捷、有效。

4 小結(jié)

多病共存與衰弱及其對老年人健康結(jié)局的影響已成為新興的公共衛(wèi)生問題。雖然多病共存與衰弱是兩種不同的臨床癥候群,但它們之間從生物學(xué)發(fā)病機制、疾病進展中的重疊以及相似的不良健康結(jié)局都證明二者之間存在一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。目前,對多病共存與衰弱關(guān)系的研究仍處于探索階段,最終目的是通過探索它們之間的關(guān)系去預(yù)測風(fēng)險,正向干預(yù);同時進一步研究衰老機制。我國對于多病共存與衰弱的研究起步較晚,面對未來老齡化的嚴峻趨勢,如何積極應(yīng)對“帶病養(yǎng)老”成為亟待解決的重要問題。深入研究多病共存與衰弱,可以進行縱向調(diào)查,優(yōu)化測評工具,實施干預(yù)技術(shù),聯(lián)合數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)科技,進行多學(xué)科、跨領(lǐng)域、多國聯(lián)合合作同時聯(lián)動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,使應(yīng)對老齡化問題成為全民關(guān)注的問題,從而提高全民認知度和參與度,關(guān)注健康養(yǎng)老,改善老年人的生活質(zhì)量,延長健康壽命。