醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)水平與泌尿系結(jié)石高危因素及預(yù)后的影響

林衛(wèi),蘇俐莉,李冬梅,何俊睿,康寶仁

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院,a 老年康復(fù)科,b 營(yíng)養(yǎng)科,南寧 530021

腦卒中為臨床常見(jiàn)腦血管疾病,主要包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。文獻(xiàn)[1]報(bào)道我國(guó)目前腦卒中發(fā)病率和患病率分別為93/10萬(wàn)和459/10萬(wàn),且患者數(shù)量以每年200萬(wàn)的速度增長(zhǎng)。腦卒中具有高致死率和致殘率,近年來(lái)因發(fā)病年齡降低和治療水平進(jìn)步,患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng),預(yù)計(jì)到2030年時(shí)全球幸存者數(shù)量可達(dá)7 000萬(wàn),但其中約40%會(huì)在5年內(nèi)復(fù)發(fā)并造成殘疾或死亡[2-4]。既往研究表明腦卒中患者堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)管理極為重要,但管理焦點(diǎn)多集中于藥物干預(yù)、介入治療以及行為訓(xùn)練等方面[5]。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)是20世紀(jì)90年代提出的概念,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為患者制定個(gè)體化膳食配方并進(jìn)行日常管理,以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量,近年來(lái)在高血壓、糖尿病和慢性腎病等全程管理中均具有廣泛應(yīng)用[6-8]。泌尿系結(jié)石與機(jī)體代謝水平存在密切聯(lián)系,有研究表明腎結(jié)石患者罹患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群明顯升高,且腦卒中治療和康復(fù)過(guò)程中并發(fā)腎結(jié)石可導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā),因此預(yù)防腎結(jié)石對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[9-10]。本研究主要分析MNT用于腦卒中患者全程管理對(duì)泌尿系結(jié)石高危因素的預(yù)防效果,旨在提高我國(guó)腦卒中患者精細(xì)化管理水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年7月至2021年6月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院150例腦卒中患者進(jìn)行前瞻性分析,其中男性82例,女性68例,年齡37～84(62.1±9.5)歲,病變部位包括大腦皮質(zhì)20例、皮質(zhì)下62例、腦干29例、丘腦32例以及小腦7例,病灶數(shù)量為單發(fā)127例和多發(fā)23例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11];②均為首次發(fā)病且患者年齡≥30歲;③發(fā)病時(shí)間<24 h;④入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)評(píng)分<3分;⑤患者意識(shí)清醒且生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴腦部腫瘤、創(chuàng)傷或手術(shù)等既往病史;②伴癲癇、帕金森病或遺傳性視神經(jīng)萎縮等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變;③伴精神分裂癥、抑郁癥或躁狂癥等精神疾病;④伴感染、冠心病或自身免疫性疾病等全身性基礎(chǔ)病變;⑤伴嚴(yán)重酒精或藥物依賴;⑥伴失聰、失語(yǔ)或其他因素造成的交流困難;⑦伴泌尿系結(jié)石;⑧復(fù)發(fā)性腦卒中患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):①未嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成治療和康復(fù)鍛煉;②干預(yù)期間失訪;③患者主動(dòng)要求退出研究;④發(fā)生其他重大事件導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行研究。根據(jù)就診順序?qū)⒒颊呔幪?hào)并采用SPSS 22.0軟件生成1～200隨機(jī)數(shù)字,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法均分為常規(guī)組、院內(nèi)組和全程組各50例。本研究?jī)?nèi)容已通過(guò)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn),且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 (1)臨床治療:缺血性腦卒中患者及時(shí)進(jìn)行溶栓、抗凝和抗血小板聚集治療,必要時(shí)進(jìn)行血管介入或開(kāi)放手術(shù),出血性腦卒中應(yīng)立即止血并給予降顱壓、脫水和調(diào)節(jié)血壓等干預(yù),必要時(shí)采用穿刺引流、CT引導(dǎo)血腫抽取或開(kāi)放手術(shù)等措施進(jìn)行干預(yù),在此基礎(chǔ)上所有患者針對(duì)腦卒中病因、病癥和基礎(chǔ)疾病進(jìn)行針對(duì)性治療,防止疾病復(fù)發(fā),同時(shí)預(yù)防感染、癲癇或上消化道出血等并發(fā)癥。(2)康復(fù)訓(xùn)練:在詳細(xì)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度基礎(chǔ)上根據(jù)《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[12]設(shè)計(jì)個(gè)體化治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練方案,發(fā)病24 h且生命體征穩(wěn)定后在護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)行良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,每天至少訓(xùn)練45 min,發(fā)病48 h且病情無(wú)進(jìn)展后可借助器械離床行走,進(jìn)行患肢負(fù)重、邁步和重心轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練,同時(shí)結(jié)合電刺激療法等促進(jìn)患肢肌力恢復(fù),采用夾板療法、機(jī)械牽伸和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等方法進(jìn)行抗痙攣訓(xùn)練,必要時(shí)應(yīng)用丹曲林等藥物緩解痙攣程度,此外對(duì)語(yǔ)言和認(rèn)知等神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練。(3)營(yíng)養(yǎng)支持:采用纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(FEES)評(píng)估吞咽功能,存在明顯吞咽障礙者采用口輪匝肌訓(xùn)練、空吞咽動(dòng)作或神經(jīng)電生理刺激等方法進(jìn)行鍛煉,同時(shí)應(yīng)用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),時(shí)間>4周者進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)(PEG)置管,至有食訓(xùn)練中連續(xù)3 d每餐進(jìn)食>200 mL且無(wú)明顯不適后拔管恢復(fù)進(jìn)食。常規(guī)組膳食配方為米湯、牛奶、雞蛋和蔬菜等配置的勻漿,營(yíng)養(yǎng)成分占比分別為碳水化合物約47%,蛋白質(zhì)約21%及脂肪約32%,每1 000 mL熱量約1 000 kcal(1 kcal=4.184 kJ),飲食量為治療第1天約500 mL,每日增加500 mL至總量為20～30 mL/kg。院內(nèi)組和全程組應(yīng)用MNT方案進(jìn)行干預(yù),入院第1天評(píng)估患者代謝水平和泌尿系結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)結(jié)果調(diào)整膳食營(yíng)養(yǎng)配方:高血糖或糖尿病患者進(jìn)行允許性低熱卡(目標(biāo)熱量40%～60%)飲食;肥胖或高血脂患者降低脂肪攝入并增加水果和蔬菜占比;伴草酸鈣結(jié)石病史或尿草酸含量偏高者減少含草酸食物攝入,維持尿液pH值為5.5～6.0;伴尿酸結(jié)石或尿酸偏高者減少嘌呤類食物攝入并增加堿性食物,必要時(shí)服用堿劑以維持尿液pH值為6.5～6.8;伴磷酸鈣結(jié)石病史減少高蛋白和高磷酸食物攝入,尿液pH值<6.0;伴胱氨酸結(jié)石病史者減少蛋白和脂肪攝入,增加水果和蔬菜占比,維持尿液pH值為5.5～6.6;伴感染性結(jié)石者在積極進(jìn)行抗感染治療基礎(chǔ)上限制含鈣和磷的食物攝入,維持尿液pH值<6.0;院內(nèi)組MNT干預(yù)時(shí)間為28 d,全程組MNT干預(yù)時(shí)間為1年。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集和分析 基本資料采集:所有患者入院后均詳細(xì)詢問(wèn)性別、年齡、既往史、煙酒史、腦卒中誘因和泌尿系結(jié)石相關(guān)病史等基本資料,同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并完善體格檢查、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,明確診斷、病變部位以及病灶數(shù)量等資料,采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APECHEⅡ)評(píng)估病情嚴(yán)重程度,為合理選擇治療方案提供參考依據(jù)。

(1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估:測(cè)量每位患者身高、體重和上臂肌圍(MAMC)并計(jì)算體重指數(shù)(BMI),另采用Inbody720型身體成分檢測(cè)儀(韓國(guó)Biospace公司)測(cè)量骨骼、肌肉和脂肪等組織數(shù)據(jù),測(cè)量當(dāng)天常規(guī)飲食并避免劇烈運(yùn)動(dòng),計(jì)算四肢骨骼肌指數(shù)(ASMI)=骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高(m)2,體脂百分比(PBF)=(1.20×BMI)+(0.23×年齡)-(10.8×性別)-5.4,其中性別為男性=1,女性=0,所有指標(biāo)均測(cè)量3次取平均值。采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(MNA)量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,內(nèi)容共4個(gè)維度18項(xiàng)條目,包括人體測(cè)量4項(xiàng)、整體評(píng)估6項(xiàng)、飲食評(píng)估6項(xiàng)和主觀評(píng)定2項(xiàng),滿分27分,判斷標(biāo)準(zhǔn)為營(yíng)養(yǎng)良好≥24分,潛在不良17～<24分,營(yíng)養(yǎng)不良<17分[13]。

(2)泌尿系結(jié)石高危指標(biāo)檢測(cè):收集所有患者24 h尿液并采用離子色譜法分別測(cè)量鈣、草酸、枸櫞酸和尿酸等指標(biāo)含量,所有儀器為瑞士萬(wàn)通公司Metrohm-883型離子色譜儀、Metrosep C4-150/4.0色譜柱和Metrosep C4 Guard/4.0保護(hù)柱。鈣離子測(cè)量淋洗液由2.0 L超純水+0.388 mL濃硝酸配置而成,濃度2.2 mmol/L,流速0.9 mL/min,壓力7.45 MPa,進(jìn)樣量1 mL。草酸、枸櫞酸和尿酸測(cè)量淋洗液由2.0 L超純水+0.800 g氫氧化鈉+1.484 g碳酸氫鈉配置而成,濃度分別為10.0 mmol/L和7.0 mmol/L,流速0.7 mL/min,壓力7.45 MPa,進(jìn)樣量1 mL,每項(xiàng)指標(biāo)均采用標(biāo)準(zhǔn)液繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,然后將測(cè)量數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)比獲得具體含量。

(3)生化指標(biāo)檢測(cè):采集所有患者空腹外周靜脈血3 mL,采用c16000型全自動(dòng)生化儀(美國(guó)雅培公司)檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標(biāo)。

(4)預(yù)后隨訪:所有患者治療后均隨訪1年時(shí)間,方法為每月門(mén)診復(fù)查1次,測(cè)量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、結(jié)石高危指標(biāo)和其他生化指標(biāo),觀察腦卒中復(fù)發(fā)率、病死率以及營(yíng)養(yǎng)不良和泌尿系結(jié)石發(fā)病率。

2 結(jié)果

2.1 3組基本資料比較 常規(guī)組脫落1例(2.00%),為患者主動(dòng)要求退出,院內(nèi)組脫落3例(6.00%),均為未嚴(yán)格按醫(yī)囑治療,全程組脫落4例(8.00%),其中未嚴(yán)格按醫(yī)囑治療2例,患者主動(dòng)要求退出1例,失訪1例,3組臨床基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組腦卒中患者基本資料比較

2.2 3組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 3組治療前后BMI、PBF、MAMC和ASMI未見(jiàn)明顯變化(P>0.05);且組間各時(shí)間點(diǎn)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組腦卒中患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.3 3組治療前后血生化指標(biāo)比較 3組治療前后血漿Hb、ALB和HDL-C水平無(wú)明顯變化(P>0.05),3組治療1個(gè)月,3個(gè)月,12個(gè)月時(shí),血漿LDL-C水平明顯降低(P<0.05),且全程組治療12個(gè)月時(shí)血漿LDL-C水平低于常規(guī)組和院內(nèi)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組腦卒中患者治療前后血生化指標(biāo)比較

2.4 3組治療前后泌尿系結(jié)石高危指標(biāo)比較 3組治療前后24 h尿液枸櫞酸含量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),常規(guī)組和院內(nèi)組治療12個(gè)月時(shí)24 h尿液鈣和草酸含量明顯升高(P<0.05),全程組治療12個(gè)月時(shí)24 h尿液尿酸含量明顯降低(P<0.05),且全程組治療12個(gè)月時(shí)24 h尿液鈣、草酸和尿酸含量均低于常規(guī)組和院內(nèi)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組腦卒中患者治療前后泌尿系結(jié)石高危指標(biāo)比較

2.5 3組預(yù)后情況比較 3組治療后均隨訪1年時(shí)間顯示腦卒中復(fù)發(fā)率、病死率、營(yíng)養(yǎng)不良率和泌尿系結(jié)石發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),全程組超重/肥胖患者占比均低于常規(guī)組和院內(nèi)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組腦卒中患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

腦卒中和泌尿系結(jié)石均與生活習(xí)慣有關(guān),文獻(xiàn)報(bào)道吸煙、飲酒和高鹽高脂飲食均為發(fā)病高危因素[9-10,14-17],同時(shí)兩者對(duì)飲食要求也存在明顯差異,如增加蛋白質(zhì)攝入有利于改善腦卒中患者病情,但可導(dǎo)致泌尿系結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高[17-19]。因此腦卒中患者需加強(qiáng)飲食管理,改善患者營(yíng)養(yǎng)和代謝,保障患者營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí)積極預(yù)防泌尿系結(jié)石發(fā)生,進(jìn)而降低腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率。

營(yíng)養(yǎng)支持在腦卒中康復(fù)治療中占有重要地位,有利于提升患者營(yíng)養(yǎng)水平和免疫功能,從而減少并發(fā)癥并改善患者預(yù)后[20]。近年來(lái)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膳食搭配和進(jìn)食技術(shù)取得明顯進(jìn)步,但干預(yù)過(guò)程還主要局限于院內(nèi)治療期間,患者出院后常難以維持良好生活習(xí)慣和飲食方案。鄭欣等[21]調(diào)查顯示腦卒中康復(fù)期患者蛋白質(zhì)、脂肪和膽固醇等多種物質(zhì)攝入量均高于推薦量,維生素、鉀和鋅等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量低于推薦量,可見(jiàn)對(duì)患者出院后進(jìn)行長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)具有重要意義。MNT是在動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)基礎(chǔ)上提供的持續(xù)性飲食干預(yù),以滿足患者在疾病不同階段營(yíng)養(yǎng)需求并培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣,減少可能導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)的物質(zhì)攝入。本研究采用MNT對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù),對(duì)存在泌尿系結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者分別針對(duì)性減少高能量、高蛋白或嘌呤類食物攝入,同時(shí)比較不同干預(yù)時(shí)間對(duì)營(yíng)養(yǎng)和代謝的影響,結(jié)果顯示常規(guī)組、院內(nèi)組和全程組BMI、PBF、MAMC和ASMI治療前后比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;可見(jiàn)一定程度限制部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)水平影響較小。Arabi等[22]以接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者為樣本進(jìn)行分析,結(jié)果顯示高蛋白組(攝入量>0.8 g·kg-1·d-1)與低蛋白組(攝入量≤0.8 g·kg-1·d-1)相比僅尿蛋白排泄率增加,2組前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡以及90 d病死率比較均無(wú)明顯差異,提示蛋白攝入量再增加對(duì)預(yù)后影響較小。本研究結(jié)果顯示全程組治療1年后超重/肥胖患者占比較常規(guī)組和院內(nèi)組均明顯降低,而院內(nèi)組與常規(guī)組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明MNT需要長(zhǎng)期干預(yù)才可獲得預(yù)期效果。此外全程組患者采用MNT干預(yù)后超重/肥胖患者占比降低,而B(niǎo)MI、PBF、MAMC和ASMI等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)明顯變化,其原因與營(yíng)養(yǎng)不良或潛在不良患者營(yíng)養(yǎng)水平改善有關(guān)。本研究中1組治療1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月時(shí),血漿LDL-C水平明顯降低,且全程組治療12個(gè)月時(shí)血漿LDL-C水平與常規(guī)組和院內(nèi)組相比獲得明顯改善,表明腦卒中患者M(jìn)NT干預(yù)有利于改善脂質(zhì)代謝,這對(duì)減少腦卒中復(fù)發(fā)和泌尿系結(jié)石發(fā)病均具有積極作用,但其中仍有部分患者未達(dá)到血脂異常極高危人群調(diào)脂治療目標(biāo)值,其原因可能與這部分患者LDL-C基線值較高有關(guān),后續(xù)將調(diào)整用藥劑量或聯(lián)合其它調(diào)制藥物進(jìn)行治療,并進(jìn)一步觀察干預(yù)效果。

泌尿系結(jié)石患者采用MNT治療也極為重要,李劍等[23]研究認(rèn)為根據(jù)結(jié)石成分和24 h尿液分析結(jié)果,為泌尿系結(jié)石患者實(shí)施個(gè)性化飲食干預(yù)可有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,同時(shí)提升患者對(duì)結(jié)石相關(guān)掌握水平,從而提升醫(yī)療滿意度和生活質(zhì)量。本研究中對(duì)存在泌尿系結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行MNT干預(yù),結(jié)果顯示常規(guī)組和院內(nèi)組治療12個(gè)月時(shí)24 h尿液鈣和草酸含量明顯升高,全程組治療12個(gè)月時(shí)24 h尿液尿酸含量明顯降低,且全程組治療12個(gè)月時(shí)24 h尿液鈣、草酸以及尿酸含量均明顯低于常規(guī)組和院內(nèi)組,可見(jiàn)在評(píng)估腦卒中患者泌尿系結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上,針對(duì)高危因素調(diào)整膳食方案并長(zhǎng)期干預(yù),限制高危營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入有利于降低泌尿系結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。梁健鵬等[24]對(duì)泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行飲食預(yù)防指導(dǎo),結(jié)果顯示干預(yù)后1年復(fù)發(fā)率為6.61%,較對(duì)照組23.38%明顯降低。本研究隨訪1年顯示常規(guī)組和院內(nèi)組患者泌尿系結(jié)石發(fā)病率分別為8.16%和4.26%,全程組無(wú)泌尿系結(jié)石病例,但3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能與本研究腦卒中患者中合并泌尿系結(jié)石病史的患者占比較低有關(guān),因此后續(xù)將選擇腦卒中合并泌尿系結(jié)石病史的患者為樣本進(jìn)一步分析全程MNT對(duì)泌尿系結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

綜上所述,腦卒中患者采用全程MNT干預(yù),在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和泌尿系結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上調(diào)整膳食方案,減少鈣和草酸等泌尿系結(jié)石高危物質(zhì)攝入,在維持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)改善脂質(zhì)代謝,從而減少超重或肥胖發(fā)生,且長(zhǎng)期干預(yù)效果更為顯著,但對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)和泌尿系結(jié)石發(fā)病的影響還有待更多研究進(jìn)行證實(shí)。