城市分層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)初探

倪剛,李亞南,潘亞超,程鳳霞,李娜,王羊洋,楊彬,程翠

1.合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)老年科,合肥 230041;2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)

人口老齡化是世界人口發(fā)展的普遍趨勢,我國于21世紀初期正式進入老齡化社會,根據(jù)2020年第七次全國人口普查顯示,我國60歲及以上人口有2.64億,占比高達 18.70%,其中 65歲及以上人口比重達到13.50%,預(yù)計到21世紀中葉65歲及以上老年人口占比將接近30%[1]。我國老年人慢性病患病率高、失能率高,2018年我國失能和部分失能老年人超過4 000萬[2]。老年人養(yǎng)老需求偏好日益多樣化和復(fù)雜化[3]。近年來,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在多地以不同模式進行實踐,如何關(guān)注、服務(wù)好不同健康狀況、不同層次需求的城市老年患者群體,對于有效利用衛(wèi)生資源和社?；鹨饬x重大,亟須更精準地研究分析。

本研究由運行十余年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的三甲醫(yī)院老年科承擔(dān),聯(lián)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老護理機構(gòu),以合肥市區(qū)的老年患者為樣本,對城市老年患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系進行研究和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年7月至11月間問卷調(diào)查409例合肥市城市老年患者,其中男性161例(39.4%),女性248例(60.6%);年齡(80.3±9.8)歲。居家5例(1.2%),基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)255例(62.3%),三甲醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房:149例(36.4%)。納入標準:年齡≥60周歲,在合肥市區(qū)居住時間≥6個月且近3年無遷居史、患有基礎(chǔ)疾病,老年病者或其監(jiān)護人具備有效的溝通能力,對問卷調(diào)查自愿配合。排除標準:無基礎(chǔ)疾病、不配合調(diào)查、不同意參加本研究以及因身體或心理因素?zé)o法進行有效溝通,無法完成調(diào)查的老年患者。各組間患者的年齡、性別、體重等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 問卷樣本設(shè)計 Delphi法設(shè)計本研究調(diào)查指標,指標設(shè)計由高校和科研院所相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇⑿l(wèi)生、民政、醫(yī)保和臨床醫(yī)護等人員共同完成。

1.3 相關(guān)問卷實施和質(zhì)量控制

1.3.1 問卷實施 課題組對合肥市區(qū)老年患者進行調(diào)查。共發(fā)放問卷422份,回收有效問卷409份(回收率96.9%),共有6家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)參與。問卷主要內(nèi)容包括:①個人基本因素:性別、年齡、文化程度、子女數(shù)、婚姻狀況;②經(jīng)濟因素:可支配月收入、醫(yī)療保險;③身體健康狀況和生活自理能力:慢性病患病情況、失能程度;④家庭因素:居住狀況;⑤社會支持:社會支持評定分級;⑥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容需求情況:有無醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求、每月能接受用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的費用等。

1.3.2 質(zhì)量控制 (1)問卷準備及專家問詢階段:為確保研究的科學(xué)性及嚴謹性,本研究獲合肥市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準,通過函詢方式反復(fù)核對后,完成問卷設(shè)計。(2) 預(yù)實驗階段:對所有參與課題的研究人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),對合肥市6家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的老年患者采取多階段分層抽樣的方法,進行預(yù)實驗問卷調(diào)查。(3)問卷調(diào)查及整理階段:所有研究對象均遵循知情同意的原則進行問卷調(diào)查,完成問卷后,研究人員及時檢查,以發(fā)現(xiàn)和更正錯誤,對于錯填、漏填或填答不全的問卷視為無效問卷,予以排除。

2 結(jié)果

2.1 不同情況的老年患者選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)意愿的單因素分析 對于年齡、文化程度、職業(yè)、可支配月收入、醫(yī)療保險、社會支持評定分級、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認知水平、失能程度不同的研究對象,其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護的意愿,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。

表1 不同情況的老年患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿的單因素分析

2.2 老年患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿多因素logistic回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(P<0.05)為自變量,以有無醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿為因變量,建立多因素logistic回歸模型,使用后退逐步回歸法剔除不顯著變量(文化程度、社會支持評定分級),結(jié)果顯示,職業(yè)、可支配月收入、醫(yī)療保險、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認知和失能程度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿的可能影響因素,其中可支配月收入、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認知水平和失能程度與選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿呈相關(guān)性(P值均<0.05),而相對于城市職工醫(yī)保類型的研究對象,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保者參加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿較低(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加劇,“養(yǎng)老模式”成為社會各界關(guān)注的熱點話題。為解決醫(yī)療需求大的老年人健康養(yǎng)老問題,我國自2013年就提出建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的養(yǎng)老機構(gòu),探索“醫(yī)”與“養(yǎng)”的融合,利用健康管理、醫(yī)療救治與保健指導(dǎo)降低老年人的醫(yī)療消耗,同時提高老年人的生存質(zhì)量[4]。多位學(xué)者[5-7]認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,并非是一種獨立的養(yǎng)老模式,是對醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的整合,是集醫(yī)療、康復(fù)和護理于一體的持續(xù)性照護服務(wù)。陳帥等[8]研究發(fā)現(xiàn),如何優(yōu)化配置多主體資源,需要加強跨機構(gòu)合作,是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究領(lǐng)域的一個重要問題。國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有:內(nèi)置模式、聯(lián)動模式、“1+N”模式等[9],已在多地進行實踐,但缺乏城市老年患者分層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的研究。分級診療是當前醫(yī)改的重心之一,與分級診療相適應(yīng)的城市老年患者分層醫(yī)養(yǎng),也亟待構(gòu)建行之有效的體系。

老年期可以按照時間和生理狀態(tài)分為退休過渡期、老年活躍期、失能期、重病臥床期和臨終期[10]。本研究結(jié)果顯示,失能程度越高,選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)意愿越高,這可能因為失能老年人機體功能下降,患病概率增加,從而對醫(yī)療護理服務(wù)的依賴增加。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是近幾年發(fā)展起來的一種新型的就醫(yī)養(yǎng)老模式,而相關(guān)部門和媒體的宣傳,一定程度上也影響居民對該模式的了解,或者停留在傳統(tǒng)養(yǎng)老院的層面上,造成對選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)意愿不高。調(diào)查發(fā)現(xiàn),對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認知水平越高者,了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的運營模式及自身獲益者,更傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。

職業(yè)、可支配月收入、醫(yī)保類型也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿的影響因素,可支配月收入越高者參加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿較高,這可能與可支配月收入較高者經(jīng)濟條件較好,有更強的意愿追求更高品質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù),從而選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu),而職工醫(yī)保較城鄉(xiāng)居民參保對象參加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護意愿更高,可能與職工醫(yī)保者醫(yī)保報銷比例較城鄉(xiāng)居民參保對象高有關(guān)。因此,對于不同職業(yè)、可支配月收入、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合認知水平、失能程度及醫(yī)保類型的老年患者需進行針對性的分層醫(yī)養(yǎng)。

城市老年患者數(shù)量龐大,面臨諸多難題,通過構(gòu)建城市老年患者分層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系,能解決多頭管理、標準不統(tǒng)一、信息不暢、供需矛盾、醫(yī)療護理不足或過度醫(yī)療護理等問題,最大限度地整合和利用城市醫(yī)療及養(yǎng)護資源,提高各級各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的整體水平和綜合效率,實現(xiàn)不同層級的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的有機整合及功能互補,從而從一定程度上改善老年慢病群體的就醫(yī)和護理難題,推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的健康、可持續(xù)發(fā)展。

基于老年綜合評估,以城市基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為基礎(chǔ),三甲醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式老年科為引領(lǐng),根據(jù)老年患病群體失能程度、自身意愿及經(jīng)濟能力等情況,為老年人提供個性化、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

三甲醫(yī)院開設(shè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式老年科,可作為醫(yī)護專業(yè)人才培訓(xùn)基地,以保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量,從而構(gòu)建行之有效的城市分層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。本研究樣本量偏小,在后期進一步深入研究。