血清腫瘤壞死因子相關蛋白3與D-二聚體水平對老年高血壓性腦出血患者預后的影響

袁暉,朱明亮,周亞靜,方立珅

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二二醫(yī)院神經(jīng)外科,衡陽 421002

高血壓性腦出血(HICH)好發(fā)老年人群,屬于非外傷性的腦實質(zhì)出血,主要以基底節(jié)區(qū)出血占比較高,患者預后常不理想[1]。現(xiàn)階段,臨床常采取各種影像學手段及功能性量表對HICH患者病情、預后進行評估,但上述評估方法人為主觀性較強,如格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)存在滯后性,而HICH發(fā)病急,救治時間窗較短,GCS評分無法對患者進行提前預測,開展受限,因此尋找敏感度高及穩(wěn)定易監(jiān)測的血清學指標評估HICH患者預后意義重大[2-3]。研究[4]指出,凝血相關因子及其產(chǎn)物在HICH疾病發(fā)生與進展中具有重要作用。補體C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白3(CTRP-3)屬于新的脂肪因子,在機體細胞凋亡、血管新生、心室重塑等方面具有重要作用,研究顯示血清CTRP-3可通過促進血管生成改善充血性腦損傷;血清D-二聚體(D-dimer)是凝血功能指標之一,當腦出血發(fā)生時,血液循環(huán)障礙發(fā)生,凝血因子被激活,機體凝血功能發(fā)生異常,血清D-dimer水平也會隨之變化[5-6]。提示血清CTRP-3、D-dimer表達可能參與HICH患者腦局部神經(jīng)組織損傷及修復過程,但搜索臨床相關文獻,尚無有力證據(jù)論證。鑒于此,本研究通過觀察HICH患者血清CTRP-3、D-dimer表達及GCS評分情況,并分析血清CTRP-3、D-dimer表達與GCS評分之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取聯(lián)勤保障部隊第九二二醫(yī)院神經(jīng)外科180例HICH患者,其中男性105例,女性75例;年齡60～75(67.5±3.1)歲;出血量18～40(28.35±2.85)mL;高血壓病程3～10(7.15±1.05)年;出血部位:90例基底節(jié)區(qū),31例丘腦+腦室,38例小腦,其他21例。納入標準:(1)符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[7]中HICH相關診斷,并結(jié)合頭顱CT、磁共振(MRI)確診;(2)有高血壓病史或一直服用抗高血壓藥物;(3)年齡≥60歲;(4)發(fā)病至接受手術(shù)時間≤24 h;(5)初次發(fā)病。排除標準:(1)近6個月內(nèi)有頭顱手術(shù)史;(2)其他疾病導致腦出血,如腦腫瘤、顱腦損傷;(3)入院1個月內(nèi)有抗生素、激素、免疫抑制劑用藥史;(4)凝血功能障礙患者;(5)合并其他腦部疾病,如腦疝、腦血管畸形等;(6)合并其他重要臟器功能障礙者。本研究已經(jīng)聯(lián)勤保障部隊第九二二醫(yī)院倫理委員會批準,受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 GCS評分[8]隨訪時,采用GCS評分從語言、睜眼及運動反應方面評估HICH患者預后,患者昏迷程度,分值為3～15分,分值越高代表患者意識障礙程度越輕:意識清醒:15分,輕度意識障礙:13～14分,中度意識障礙9～12分,重度意識障礙:3～8分。本研究將中、重度意識障礙均納入預后不良。

1.2.2 血清檢測 采集5 mL空腹靜脈血,室溫下高速(1 500 r/min)離心(10 min),確保無溶血現(xiàn)象后提取上層清液,利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中CTRP3含量(試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司),采用全自動Sysmex CA7000全自動血凝儀,光電散射光測試D-dimer(試劑盒均由日本Sysmex Corporation公司),所有操作均由實驗室同一組檢驗醫(yī)務人員完成,且操作均在嚴格質(zhì)控下參照說明書完成。

2 結(jié)果

2.1 HICH患者GCS評分情況 入組180例HICH患者均完成有效隨訪,其中預后良好110例,GCS評分(14.05±0.85)分,預后不良70例,GCS評分(6.12±1.05)分。

2.2 2組患者基線資料、實驗室指標比較 相較于預后良好組,預后不良組患者血清CTRP-3、GCS評分呈低表達,D-dimer呈高表達,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),組間其他基線資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料、實驗室指標比較

2.3 血清CTRP-3、D-dimer表達與HICH患者GCS評分的相關性分析 經(jīng)雙變量Spearson相關性檢驗結(jié)果顯示,血清CTRP-3表達與HICH患者GCS評分呈正相關(r>0,P<0.05),血清D-dimer表達與HICH患者GCS評分呈負相關(r<0,P<0.05)。見表2。

表2 血清CTRP-3、D-dimer表達與HICH患者GCS評分的相關性分析

2.4 血清CTRP-3、D-dimer表達與HICH患者預后的logistic回歸分析 將血清CTRP-3、D-dimer表達作為自變量納入(均為連續(xù)變量),HICH患者預后作為因變量(1=預后不良,0=預后良好),逐個將自變量納入行二元logistic回歸分析,后將全部自變量納入建立多元回歸模型行多元回歸分析,結(jié)果顯示,血清CTRP-3低表達、血清D-dimer高表達是導致HICH患者預后不良的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表3 血清CTRP-3、D-dimer表達與HICH患者預后的logistic回歸分析

2.5 血清CTRP-3、D-dimer表達預測HICH患者預后的價值分析 HICH患者預后作為狀態(tài)變量(1=預后不良,0=預后良好),繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血清CTRP-3、D-dimer表達預測HICH患者預后的AUC分別為0.957、0.854,均>0.80,預測價值均較理想。見表4。

表4 血清CTRP-3、D-dimer表達預測HICH患者預后的價值分析

3 討論

研究[9]指出,血清CTRP-3的促血管新生作用與腦出血損傷關系密切。腦組織中富含大量凝血激酶,一旦血腦屏障受損,再加上應激作用,機體凝血激酶大量釋放入血,外源性凝血與纖溶功能被啟動,影響預后[10]。血清D-dimer特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物,性質(zhì)穩(wěn)定、半衰期長,與凝血酶相比,血清D-dimer在機體凝血功能方面價值更勝一籌[11]。當腦組織受損時,受損的腦組織釋放大量細胞因子,外源性凝血系統(tǒng)被激活,血清D-dimer經(jīng)纖溶酶水解成特異性降解產(chǎn)物,致使纖溶亢進,溶解纖維蛋白[12]。本研究結(jié)果顯示,與預后良好組相比,預后不良組患者血清CTRP-3表達較低,D-dimer表達較高,提示血清CTRP-3、D-dimer表達可能與HICH患者預后有關。GCS評分是臨床常用于腦出血及其相關疾病患者預后評估的重要功能性量表,且在諸多研究中價值均被證實[13]。由此探尋血清CTRP、D-dimer表達與HICH患者GCS評分之間的關系,對明確上述血清指標與HICH患者預后關系具有重要意義。

為探尋血清CTRP、D-dimer表達與HICH患者GCS評分之間的關系,經(jīng)相關性檢驗分析結(jié)果顯示,血清CTRP-3表達與HICH患者GCS評分呈正相關,血清D-dimer表達與HICH患者GCS評分呈負相關。分析其原因可能為:CTRP-3表達下降,無法上調(diào)促血管生成因子表達,減少腦血管生成,腦水腫加重,血腦屏障受損加重,神經(jīng)功能下降明顯,腦出血繼發(fā)性損傷發(fā)生并加重[14]。腦出血后,血小板被激活,凝血功能增加,局部形成血栓,纖溶酶活性增強,溶解纖維蛋白,并不斷產(chǎn)生血清D-dimer,另外血管內(nèi)皮細胞受損也致使凝血功能激活,HICH觸發(fā)高凝及繼發(fā)性纖溶亢進時,血清D-dimer表達持續(xù)升高[15-16]。本研究經(jīng)多元回歸模型行多元回歸分析,結(jié)果顯示,血清CTRP-3低表達、血清D-dimer高表達是導致HICH患者預后不良的危險因素,且經(jīng)繪制ROC曲線圖結(jié)果顯示,HICH患者血清CTRP-3、D-dimer表達預測HICH患者預后的AUC均大于0.80,預測價值較理想。既往有類似研究也發(fā)現(xiàn),血清CTRP-3和D-dimer水平預測成人HICH的AUC分別為0.877和0.943[17]。由此考慮將血清CTRP-3、D-dimer表達作為HICH患者預后評估的重要血清指標。但本研究并未對HICH患者血清CTRP、D-dimer表達實行動態(tài)監(jiān)測,僅選取入院時一個時點,且納入樣本數(shù)量單一,研究結(jié)論的可信度還需在未來開展更多大樣本的單中心研究加以驗證,旨在促進HICH患者的良性預后。

綜上所述,血清HICH患者血清CTRP-3、D-dimer表達與預后有關,臨床可對血清CTRP-3低表達、血清D-dimer高表達的HICH患者采取針對性干預措施,旨在促進患者良性預后。