局部浸潤麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛和認知功能的影響

董維華,衛(wèi)紅軍,任國清,周健,劉志成,陳松巖,張其亮

1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部,青島 266000;2.青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院,a 骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科二病區(qū),b 病理科

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療老年膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的手術(shù)方式,能夠有效改善患者晚期膝關(guān)節(jié)疼痛,重建膝關(guān)節(jié)功能,有利于改善其生活質(zhì)量[1]。術(shù)后認知功能障礙(POCD)是手術(shù)麻醉并發(fā)癥,POCD的發(fā)生會影響患者的術(shù)后恢復(fù),因此需要進行科學(xué)而有效的鎮(zhèn)痛治療[2]。術(shù)中局部浸潤麻醉(LIA)是TKA術(shù)鎮(zhèn)痛的一種,操作簡便,鎮(zhèn)痛效果明確,且避免了全身用藥的不良反應(yīng)[3]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)在超聲引導(dǎo)下定位較準(zhǔn),能夠阻滯傷害性刺激上傳,起到超前鎮(zhèn)痛效果,對機體重要器官生理功能影響較小[4]。本研究旨在探討LIA聯(lián)合超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對老年TKA患者術(shù)后疼痛和認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年11月至2023年1月在青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院行TKA的老年患者120例,按照隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組(60例)及對照組(60例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均初次行TKA;②年齡≥60歲;③無手術(shù)禁忌證;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級;⑤患者及家屬均知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;②存在惡性腫瘤或心腎等嚴(yán)重疾病;③近期使用皮質(zhì)激素;④術(shù)前存在認知功能障礙、視聽障礙或無法交流;⑤術(shù)前存在凝血功能障礙;⑥術(shù)前存在局部感染;⑦存在麻醉藥物過敏。2組患者的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。本研究方案經(jīng)青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 2組患者均蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻),且由同一主刀醫(yī)生進行TKA手術(shù)。對照組于手術(shù)即將結(jié)束前采用LIA方法進行鎮(zhèn)痛,配方為:羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司生產(chǎn))100 mg+芬太尼(海南制藥廠生產(chǎn))100 μg+甲強龍(國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn))40 mg,加0.9%氯化鈉注射溶液至50 mL。部位:置入假體前在膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)副韌帶注射20 mL,假體安放后于股四頭肌和髕韌帶組織內(nèi)注射20 mL,并于縫合前在周圍脂肪及皮下組織注射10 mL。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下的CFNB,CFNB在腰麻前進行,操作如下:在腰麻前,將高頻超聲探頭放置于腹股溝,采用神經(jīng)刺激儀(頻率2 Hz,閾電流1 mA)輔助定位,往頭側(cè)進針穿刺,當(dāng)股四頭肌收縮增強后調(diào)節(jié)電流為0.3 mA,穿刺針固定后置管,回抽無血后注射0.5%羅哌卡因20 mL,于15 min后針刺股神經(jīng)支配區(qū)域,當(dāng)針刺痛覺消失后認為股神經(jīng)阻滯麻醉位置滿意,再進行腰麻,LIA方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料:收集2組患者的一般資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術(shù)時間、受教育程度。(2)疼痛評分:術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d時,采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)[5]進行評估,總分10分,分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。(3)認知功能:術(shù)前1 d及術(shù)后5 d時,采用簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)[6]評分進行評估,MMSE總分30分,>27分為正常。采用蒙特利爾認知功能量表(MoCA)評分[7]進行評估,該評分涵蓋8個領(lǐng)域11個檢查項目,MoCA≥26分為認知功能正常。(4)人輕肽神經(jīng)絲蛋白(NEFL)、磷酸化神經(jīng)絲蛋白H(pNF-H):術(shù)前1 d、術(shù)后3 d,清晨取患者空腹肘靜脈血3 mL,離心(轉(zhuǎn)速:3 000 r/min,時間:10 min)分離上層血清,血清pNF-H及NEFL水平采用ELISA試劑盒進行檢測。(5)疼痛介質(zhì)及炎癥因子:術(shù)前1 d、術(shù)后3 d,清晨取患者空腹肘靜脈血3 mL,離心(轉(zhuǎn)速:3 000 r/min,時間:10 min)分離上層血清,采用ELISA法檢測血清P物質(zhì)(PS)、5-羥色胺(5-HT)、白細胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分比較 術(shù)后1、3、5 d時,2組患者的VAS評分均高于術(shù)前1 d,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而觀察組均低于對照組(P<0.05),術(shù)后2組VAS評分均呈逐漸下降趨勢。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較分)

2.2 2組患者認知功能比較 術(shù)后5 d時,2組的MMSE評分、MoCA評分均低于術(shù)前1 d,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05),而觀察組MMSE評分、MoCA評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者認知功能比較分)

2.3 2組患者NEFL、pNF-H水平比較 術(shù)后3 d時,2組的NEFL、pNF-H均高于術(shù)前1 d(P<0.05),但是觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者NEFL、pNF-H水平比較

2.4 2組患者疼痛介質(zhì)及炎癥因子水平比較 術(shù)后3 d時,2組的IL-6、TNF-α、PS、5-HT均高于術(shù)前1 d(P<0.05),但是觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者疼痛介質(zhì)及炎癥因子水平比較

3 討論

TKA患者術(shù)后多存在膝前內(nèi)側(cè)疼痛,PS、5-HT是常見的促疼痛介質(zhì),術(shù)后疼痛會影響患者早期康復(fù)鍛煉,同時還與患者發(fā)生POCD相關(guān)[8-10]。本研究中,與術(shù)前1 d相比,術(shù)后2組VAS評分呈現(xiàn)先升高后下降趨勢,且術(shù)后1、3、5 d時,觀察組的VAS評分均低于對照組;同時發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d時2組的PS、5-HT均高于術(shù)前1 d,但是觀察組均低于對照組,提示LIA聯(lián)合CFNB對疼痛介質(zhì)的釋放具有抑制作用,能緩解老年TKA患者術(shù)后疼痛。在超聲引導(dǎo)下CFNB阻滯位置準(zhǔn)確,使整個操作更安全、可控,有效減輕膝后部疼痛;而LIA屬于盲目注射,但其可減輕坐骨神經(jīng)支配區(qū)域疼痛,兩者聯(lián)合減輕疼痛效果更佳[11]。

MMSE評分及MoCA評分均與認知功能受損程度相關(guān)[12-13]。本研究中術(shù)后5 d時,觀察組的MMSE評分、MoCA評分均高于對照組,提示LIA聯(lián)合CFNB有利于老年TKA患者早期認知功能恢復(fù)。NEFL大量表達于軸突白質(zhì)中,調(diào)節(jié)其他神經(jīng)絲蛋白的表達,在多種運動神經(jīng)元性疾病中有重要作用價值[14]。pNF-H是神經(jīng)絲蛋白的亞型,其水平變化與神經(jīng)元損傷、神經(jīng)功能破壞相關(guān),被認為是POCD的潛在生物標(biāo)志物[15]。本研究中,術(shù)后3 d時2組的NEFL、pNF-H均高于術(shù)前1 d,但是觀察組均低于對照組,提示LIA聯(lián)合CFNB對老年患者早期認知功能恢復(fù)有益,推測這可能與其影響NEFL、pNF-H水平相關(guān),而具體機制仍需進一步進行探究。

手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)炎癥反應(yīng),IL-6是重要的炎癥因子,與大腦學(xué)習(xí)記憶相關(guān);TNF-α具有多種生物學(xué)功能,可通過影響血液循環(huán)、阻斷神經(jīng)營養(yǎng)素供給、增強膽堿酯酶活性等方式,影響認知功能[16-17]。本研究中,術(shù)后3 d時2組的IL-6、TNF-α均較術(shù)前1 d升高,而觀察組低于對照組,提示LIA聯(lián)合CFNB可減輕老年TKA患者術(shù)后炎癥反應(yīng);主要是由于LIA聯(lián)合CFNB鎮(zhèn)痛效果較好,從而降低應(yīng)激反應(yīng)。本文的創(chuàng)新性在于采用LIA聯(lián)合CFNB來對老年TKA患者進行鎮(zhèn)痛,CFNB能夠有效阻滯下肢部分交感神經(jīng)纖維,且不會產(chǎn)生全身性的低血壓,而LIA在康復(fù)期不會出現(xiàn)運動阻滯和肌力下降的情況,將兩者聯(lián)合使用能夠有效阻斷手術(shù)切口位置的痛覺傳導(dǎo),抑制中樞敏化,并抑制疼痛介質(zhì)的釋放、降低患者術(shù)后炎癥因子水平,進而緩解其術(shù)后疼痛。

綜上所述,LIA聯(lián)合CFNB可減輕老年TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)、抑制疼痛介質(zhì)的釋放,緩解老年患者術(shù)后疼痛,有利于其術(shù)后早期認知功能恢復(fù)。