血脂異常及脂代謝紊亂的中西醫(yī)診療現(xiàn)狀與前景

趙婧含,吳文軒,李雪,胡建輝,段瑩,馬艷春

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委調(diào)查結(jié)果,我國(guó)18歲及以上居民的高脂血癥患病率高達(dá)35.6%,對(duì)居民身體健康產(chǎn)生巨大影響[1]。血脂異常通常指血清中的總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)這3個(gè)指標(biāo)水平升高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低。血脂異常及脂代謝紊亂會(huì)直接與間接性增加其他疾病的危險(xiǎn)程度,如糖尿病、代謝綜合征、高血壓、慢性腎臟疾病(CKD)、冠心病等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病[2]。西醫(yī)研究開(kāi)發(fā)了多種調(diào)節(jié)血脂的藥物,如他汀類、腸道CH吸收抑制劑、普羅布考、貝特類、PCSK9、煙酸類等,還可以將調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用,但是在臨床實(shí)踐中仍發(fā)現(xiàn)許多不足之處。因此,探索中西醫(yī)結(jié)合的診療方案,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)用藥可以明顯提高對(duì)血脂異常及脂代謝紊亂患者的療效,并且可以減輕藥物帶來(lái)的不良反應(yīng),具有良好的研究前景。

1 血脂異常及脂代謝紊亂定義

血脂異常又稱高脂血癥,根據(jù)人體不同脂質(zhì)成分的異常又可以分為以下4類,當(dāng)TC≥5.2 mmol/L時(shí)稱為高膽固醇血癥;當(dāng)TG≥1.7 mmol/L時(shí)稱為高脂血癥;當(dāng)LDL-C≥3.4 mmol/L時(shí)稱為高低密度脂蛋白膽固醇血癥;當(dāng)HDL-C<1.0 mmol/L時(shí)稱為低高密度脂蛋白膽固醇血癥[3]。世界衛(wèi)生組織根據(jù)脂蛋白的種類和嚴(yán)重程度將血脂異常分為5型(見(jiàn)表1)[4]。

還可以根據(jù)血脂異常及脂代謝紊亂的病因和發(fā)病機(jī)制將其分為原發(fā)性血脂異常與繼發(fā)性血脂異常,其中家族性脂蛋白異?？赡苁怯苫蛉毕菟鶎?dǎo)致,而繼發(fā)性血脂異常則可能是由多種因素影響脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、合成及代謝等過(guò)程導(dǎo)致,例如肝腎疾病、甲狀腺功能減退癥、多囊卵巢綜合征等因素[5]。

2 血脂異常及脂代謝紊亂治療的西醫(yī)常用藥物

2.1 他汀類 他汀類藥物是治療血脂異常的首選藥物,適用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥,并且適用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)。有研究對(duì)多種不同的他汀類藥物進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià),與其他調(diào)脂藥物綜合評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。我國(guó)臨床最常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等,大多數(shù)患者對(duì)于他汀類藥物的耐受性較好,調(diào)脂療效也不錯(cuò),但長(zhǎng)期服用有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)、損傷肝腎和橫紋肌等弊端[7]。在臨床實(shí)踐中,他汀類藥物不僅單純應(yīng)用于血脂異常及脂代謝紊亂的患者,還可應(yīng)用于血脂異常合并冠心病的患者,醫(yī)生經(jīng)常將他汀類藥物聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷或曲美他嗪使用,不但可以有效改善患者的血脂及心臟功能指標(biāo),同時(shí)可以減輕炎癥反應(yīng)和藥物的不良反應(yīng)[8-10]。

2.2 腸道TC吸收抑制劑 依折麥布適用于總膽固醇升高為主的混合型高脂血癥,經(jīng)常與他汀類藥物聯(lián)合使用。陳磊[11]發(fā)現(xiàn),依折麥布是選擇性膽固醇吸收抑制劑,能夠明顯抑制腸道吸收膽固醇,從而達(dá)到調(diào)脂作用,無(wú)論是單獨(dú)用藥還是聯(lián)合用藥都能為血脂異常及脂代謝紊亂患者帶來(lái)比較好的降脂療效。魯津津等[12]對(duì)104例患者隨機(jī)分組,對(duì)比單用依折麥布和聯(lián)合瑞舒伐他汀用以高膽固醇血癥合并心血管高危患者的臨床治療效果;得出結(jié)論,依折麥布單用可以降低患者血脂指標(biāo),聯(lián)合瑞舒伐他汀之后調(diào)節(jié)血脂更為有效且更加安全。Li等[13]利用回顧性分析的方法收集101例冠心病合并血脂異常患者的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),依折麥布聯(lián)合他汀類藥物與單用他汀類藥物相比,能夠更有效地調(diào)節(jié)血脂水平,減輕炎癥反應(yīng),降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善心臟功能。

2.3 貝特類 貝特類調(diào)脂藥物臨床上最常用的是非諾貝特,適用于高脂血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥。王連平等[14]選取105例高脂血癥合并糖耐量受損患者在隨機(jī)分組后進(jìn)行臨床用藥試驗(yàn),證明了非諾貝特不僅可以有效地調(diào)節(jié)血脂,還可以逆轉(zhuǎn)糖代謝異常。Khan等[15]采用臨床對(duì)比試驗(yàn)的方法納入12 359例血脂異常患者,得出結(jié)論為非諾貝特可以明顯降低血清TG指標(biāo)水平和提高HDL-C指標(biāo)水平,并且療效與藥物劑量密切關(guān)聯(lián)。研究[16-18]發(fā)現(xiàn)非諾貝特聯(lián)合辛伐他汀治療血脂異常及脂代謝紊亂的患者可以明顯提高治療效果,并且療效優(yōu)于單用辛伐他汀,對(duì)于血脂各項(xiàng)指標(biāo)均有改善作用。非諾貝特還可以和多種藥物聯(lián)合使用以治療血脂異常合并其他疾病,例如非諾貝特聯(lián)合纈沙坦治療高脂血癥合并高血壓患者、非諾貝特聯(lián)合非洛地平緩釋片治療脂代謝紊亂合并高血壓患者、非諾貝特和胰島素聯(lián)合低分子肝素治療早期高TG血癥性胰腺炎等,治療效果有所提高,具有較高的安全性[19-21]。

2.4 新型調(diào)脂藥物 新型調(diào)脂藥物臨床最常用的是前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑,該藥無(wú)論單用還是聯(lián)合他汀類藥物使用均可以明顯降低低密度脂蛋白,同時(shí)改善高密度脂蛋白和脂蛋白α等。薛宇等[22]通過(guò)研究PCSK9調(diào)節(jié)血脂的作用機(jī)制認(rèn)為PCSK9的作用機(jī)制可能與減少脂蛋白α合成并促進(jìn)脂蛋白α降解有緊密的關(guān)聯(lián),此作用機(jī)制值得進(jìn)一步研究。丁冠文[23]發(fā)現(xiàn)血脂異常及脂代謝紊亂貫穿了冠心病的發(fā)病過(guò)程,大部分臨床治療以他汀類藥物為主,但是當(dāng)血脂指標(biāo)未達(dá)標(biāo)時(shí),PCSK9的使用可以有效改善脂蛋白紊亂這一情況,從而可以讓患者得到更佳、更安全的治療。臨床醫(yī)師經(jīng)常使用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9治療血脂異常合并冠心病的患者,2種藥物聯(lián)合使用能夠明顯降低患者低密度脂蛋白水平,并且對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊具有良好的改善作用,降低了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。

3 中醫(yī)對(duì)血脂異常及脂代謝紊亂的定義

對(duì)于血脂異常及脂代謝紊亂,古代中醫(yī)將這類疾病考慮為“肥胖”“痰濕”“痰飲”“膏濁”等范疇,病位主要在脾、肝、胃和腎,與飲食失節(jié)、先天稟賦、缺乏運(yùn)動(dòng)等病因有密切關(guān)系[26-27]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將肥胖分為脂、膏、肉3個(gè)類型,其中以膏人“縱腹垂腴”為首,膏人和脂人兩者以脾虛痰濕型為主,肉人以氣滯痰阻型為主,一般認(rèn)為其病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱,機(jī)體產(chǎn)生痰濕,從而導(dǎo)致血瘀、氣郁等,加上過(guò)度食用肥甘厚膩之品,脾弱失運(yùn),精微物質(zhì)無(wú)法全部運(yùn)送到身體所需的部位,積郁在血管當(dāng)中,久而久之成為血脂異常及脂代謝紊亂[28-29]。因此在臨床實(shí)踐中常用單味中藥、中藥復(fù)方、針灸、艾灸、推拿等方法調(diào)節(jié)血脂,有時(shí)也和西醫(yī)調(diào)脂藥物聯(lián)合使用達(dá)到調(diào)節(jié)血脂的目的。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療血脂異常及脂代謝紊亂

4.1 單味中藥結(jié)合調(diào)脂藥物 有很多中藥具有調(diào)節(jié)血脂的功效,對(duì)血脂異常及脂代謝紊亂有明顯的作用,與調(diào)脂藥物聯(lián)合使用也能夠獲得滿意的效果。李琴等[30]發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)血脂的中藥有山楂、絞股藍(lán)、三七、澤瀉、銀杏葉、荷葉、虎杖、紅曲等。Yoo等[31]建立大鼠模型研究山楂提取物調(diào)節(jié)血脂功效,發(fā)現(xiàn)山楂具有明顯的降血脂作用,并且可以增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力。沈子琳等[32]認(rèn)為絞股藍(lán)可以明顯調(diào)節(jié)機(jī)體血脂水平,其功效主要與皂苷類化學(xué)成分有關(guān)。杜曉燕等[33]選取60例血脂異常患者隨機(jī)分組,研究發(fā)現(xiàn)三七粉具有良好的調(diào)節(jié)血脂作用,其機(jī)制可能與抑制基因的表達(dá)和信號(hào)通路活性有一定的關(guān)聯(lián)。澤瀉具有化濁降脂、利水滲濕、泄熱等功效,在降血脂方面有較突出的作用,主要成分是澤瀉醇類,能夠明顯改善高膽固醇血癥患者的血脂水平[34]。Jin等[35]采用高脂飲食喂養(yǎng)方法建立小鼠模型,實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)銀杏葉能夠顯著改善模型小鼠的血脂水平,并且在一定程度上有利于血液循環(huán)。徐豪等[36]使用高效液相色譜法檢測(cè)25種荷葉當(dāng)中的荷葉堿含量,并在脂質(zhì)代謝實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)荷葉是通過(guò)調(diào)節(jié)AMPK信號(hào)通路達(dá)到降血脂的目的。趙圣劍等[37]研究虎杖提取物虎杖苷調(diào)節(jié)血脂的作用機(jī)制,認(rèn)為虎杖能夠明顯降低血脂水平,有預(yù)防脂肪肝的作用,其作用機(jī)制可能與抑制膽固醇的合成有緊密關(guān)系。目前很少有單味中藥聯(lián)合調(diào)脂藥物治療血脂異常及脂代謝紊亂的相關(guān)實(shí)驗(yàn),但是許多血脂異常的患者口服調(diào)脂藥物聯(lián)合單味中藥作為茶飲泡服,血脂水平得到顯著降低。因此,單味中藥結(jié)合調(diào)脂藥物治療血脂異常及脂代謝紊亂可能具有極大的發(fā)展前景。

4.2 中藥復(fù)方結(jié)合調(diào)脂藥物 中醫(yī)對(duì)于治療血脂異常及脂代謝紊亂可以從多種角度辨證論治,例如祛瘀、化痰、健脾、固腎等,中藥復(fù)方結(jié)合調(diào)脂藥物可以將療效進(jìn)一步提高。馬曉晨等[38]探討五苓散合桂枝茯苓丸聯(lián)合調(diào)脂藥物對(duì)痰瘀互結(jié)型高脂血癥患者血脂水平的影響,顯示五苓散合桂枝茯苓丸聯(lián)合調(diào)脂藥物可以更加有效地改善人體血脂水平、減輕臨床癥狀,無(wú)不良反應(yīng)。李玲等[39]在觀察健脾調(diào)脂飲聯(lián)合阿托伐他汀治療非酒精性脂肪肝的療效過(guò)程中發(fā)現(xiàn),這兩者聯(lián)合用藥比單用健脾調(diào)脂飲或單用阿托伐他汀的降血脂效果更為顯著,幾乎沒(méi)有不良反應(yīng)。將三七、丹參、山楂打粉聯(lián)合他汀類藥物用以治療高脂血癥,選取180例患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),聯(lián)合用藥組比單用他汀類藥物組降血脂效果更加明顯,且臨床療效更佳[40]。張振龍[41]探討大柴胡湯加減結(jié)合辛伐他汀對(duì)高脂血癥患者血脂水平的影響,結(jié)論為大柴胡湯加味結(jié)合辛伐他汀治療能夠明顯降低高脂血癥患者的血脂水平和減輕癥狀。除上述的復(fù)方之外,還有許多中醫(yī)名家探索出治療血脂異常及脂代謝紊亂的方劑加減用藥,具有良好的療效。

4.3 針灸結(jié)合調(diào)脂藥物 中醫(yī)治療血脂異常及脂代謝紊亂的方法不只限于藥物,還可以采用針灸的方法,針灸具有安全有效、無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn),深受部分患者的喜愛(ài)。金恒等[42]選取90例高脂血癥患者隨機(jī)分組建立對(duì)照組和治療組,對(duì)照組口服阿托伐他汀,對(duì)照組口服調(diào)脂藥物的同時(shí)采用針灸治療,分析后發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合調(diào)脂藥物可以明顯改善血脂水平。林舒鴻等[43]觀察溫針灸結(jié)合辛伐他汀治療高脂血癥合并冠心病的臨床療效,得出結(jié)論針?biāo)幗Y(jié)合組降血脂、改善心功能的療效明顯高于單用辛伐他汀組,更加安全且不良反應(yīng)少。近十年來(lái),臨床使用體針療法、腹針療法、耳針療法、電針療法、溫針灸等多種針灸方法結(jié)合調(diào)脂藥物用來(lái)治療血脂異常及脂代謝紊亂的患者,比單純用調(diào)脂藥物效果更加顯著,效果持久,受大部分患者所青睞[44]。

4.4 其他 中醫(yī)文化博大精深、源遠(yuǎn)流長(zhǎng),除了上述所說(shuō)的單味中藥、中藥復(fù)方和針灸治療血脂異常及脂代謝紊亂之外,還有許多治療方案可以應(yīng)用,例如艾灸、推拿、穴位貼敷、八段錦鍛煉等,并且結(jié)合調(diào)脂藥物一起使用,臨床療效得到進(jìn)一步提高,無(wú)不良反應(yīng)產(chǎn)生,甚至減輕西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)[45-48]。