皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療先天性巨痣的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題探討

魏思明 姚文德 王鈉 王萌 裴蛟淼 唐銀科 崔江波 孫峰

巨痣（Giant nevus），是一種較罕見(jiàn)的巨型黑色素細(xì)胞痣（Giant congenital melanocytic nevus），多為先天性良性腫瘤，頭頸部的黑痣面積≥1%全身體表面積，其他部位通常在144 cm2以上，或直徑超過(guò)20 cm[1]。發(fā)病率約為1/200 00，好發(fā)于軀干，其次為四肢和頭面部。巨痣不僅給患者及其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，治療也相當(dāng)困難。2010 年7 月至2019 年9 月，我科共收治28 例先天性巨痣患者，通過(guò)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療后效果滿意，尤其是頭面部和軀干巨痣，術(shù)后效果明顯，患者滿意度高，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共28 例，男性16 例，女性12 例，年齡6 ～54 歲，病變累及頭面部、四肢及軀干。巨痣面積約13 cm×12 cm～43 cm×33 cm，一次擴(kuò)張修復(fù)巨痣23 例，多次擴(kuò)張修復(fù)巨痣5 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 頭面部、軀干擴(kuò)張器一期置入術(shù)

患者全身麻醉后，根據(jù)頭面部及軀干巨痣面積大小及手術(shù)部位選擇擴(kuò)張器的大小及形狀。切口選擇在巨痣周圍正常皮膚處，頭部剝離的層次在帽狀腱膜下骨膜淺層，面頰、顳部位于淺筋膜層內(nèi)，額部位于額肌深層，頸部位于頸闊肌淺層，軀干位于深筋膜與肌筋膜之間的間隙，將擴(kuò)張器完全展平后置入剝離腔隙內(nèi)，同時(shí)放置引流管，不可吸收線間斷縫合組織深層及皮膚全層，術(shù)后觀察引流量，24 h 引流量低于1 mL 時(shí)可拔除引流管。注水?dāng)U張時(shí)，注射量應(yīng)根據(jù)擴(kuò)張器容量、皮膚松弛度等情況而定，通常單次注水10～30 mL，注水過(guò)程應(yīng)緩慢，間隔3 d 注水一次，將彈性繃帶放在擴(kuò)張囊下方防止擴(kuò)張器移位[2]。當(dāng)皮膚軟組織充分?jǐn)U張達(dá)預(yù)期目的時(shí)，即可取出擴(kuò)張器，行擴(kuò)張皮瓣二期手術(shù)。

1.2.2 擴(kuò)張皮瓣二期手術(shù)

患者全麻，術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，切開(kāi)皮膚及皮下組織，將擴(kuò)張器完整取出并檢查有無(wú)破漏。黑痣病灶全部切除，創(chuàng)面覆蓋濕紗布。按照切除后創(chuàng)面的大小、形態(tài)設(shè)計(jì)皮瓣輔助切口，擴(kuò)張皮瓣選擇易位皮瓣、推進(jìn)皮瓣或者旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面；皮下縫合時(shí)，為防止皮瓣尖端血運(yùn)不佳，間距不宜過(guò)密，通常1.5～2 cm，放置引流管進(jìn)行引流，加壓包扎術(shù)區(qū)。術(shù)后間隔2 d 換藥，當(dāng)24 h 引流量低于1 mL 時(shí)可拔除引流管，面部術(shù)后7 d 拆線，頭部12 d 拆線，軀干部位10～12 d 拆線。

1.2.3 多次擴(kuò)張修復(fù)

面積較大的色素痣，通過(guò)一次擴(kuò)張不能完全修復(fù)的，可在術(shù)后6 個(gè)月再次置入新的擴(kuò)張器，具體的方法和第一次相同。

2 結(jié)果

本組28 例，一期手術(shù)擴(kuò)張時(shí)間8～20 周，平均14.7 周，均擴(kuò)張成功。1 例患者術(shù)后血腫，給予血腫清創(chuàng)術(shù)后好轉(zhuǎn)；1 例患者因前期擴(kuò)張皮膚發(fā)生輕度感染，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2 例患者后期擴(kuò)張器注水管周圍可見(jiàn)膿性分泌物，將擴(kuò)張器取出，3 個(gè)月后再次行擴(kuò)張器置入。其余患者擴(kuò)張過(guò)程順利。二期手術(shù)皮瓣血運(yùn)良好。頭面部、軀干供區(qū)直接縫合。術(shù)后隨訪6 個(gè)月以上，全部患者效果滿意，擴(kuò)張后皮瓣均無(wú)明顯攣縮，質(zhì)地、顏色與周圍正常皮膚相近。

3 典型病例

患兒，男，8 歲，先天性頭枕部巨痣，面積15 cm×11 cm，形狀不規(guī)則。病變累及枕部，可見(jiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)。一期手術(shù)于頭頂部、右顳處埋置400 mL、80 mL 長(zhǎng)方形擴(kuò)張器2 枚，擴(kuò)張14 周后達(dá)預(yù)期效果。二期行枕部巨痣切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，頭部外形滿意。術(shù)后10～12 d 拆線，6 個(gè)月后隨訪示頭部黑痣無(wú)復(fù)發(fā)，未見(jiàn)明顯毛發(fā)脫失（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

先天性巨痣治療方法包括化學(xué)剝脫治療、皮膚磨削法、激光治療等非手術(shù)治療，以及分次切除縫合、皮片移植術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)等手術(shù)治療[3]。非手術(shù)治療一般僅能去除病損皮膚較淺層細(xì)胞，治療后可再次出現(xiàn)色素沉著，很難徹底清除。分次切除縫合手術(shù)次數(shù)較多，二次手術(shù)通常選擇在6 個(gè)月以后，且對(duì)巨痣部位有選擇性[4]；皮片移植術(shù)能一次修復(fù)巨痣，術(shù)后供區(qū)瘢痕明顯，受區(qū)可見(jiàn)色素沉著和皮片攣縮[5]；游離皮瓣移植法手術(shù)難度大、皮瓣易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，對(duì)患者依從性要求較高，術(shù)后效果較難滿意；近年來(lái)，臨床上皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用普遍，擴(kuò)張后皮瓣可以修復(fù)先天或者后天性病損，效果較滿意[6]。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)血腫、感染、切口不愈合或延遲愈合、擴(kuò)張皮瓣壞死等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、年齡、埋置擴(kuò)張器數(shù)目、擴(kuò)張器容積、術(shù)后發(fā)生感染等，都與上述并發(fā)癥有關(guān)[7]。本組中，發(fā)生術(shù)后血腫1 例和擴(kuò)張器感染3 例，血腫考慮術(shù)中止血不徹底，給予血腫清創(chuàng)術(shù)后好轉(zhuǎn)；擴(kuò)張器感染考慮術(shù)中沒(méi)有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則或患者自行注水時(shí)注射壺消毒不徹底，以及患者全身情況較差等因素，擴(kuò)張器感染較輕微患者給予抗炎治療后好轉(zhuǎn)，擴(kuò)張器感染較重患者將擴(kuò)張器取出，3 個(gè)月后再次行擴(kuò)張器置入。因此術(shù)前要關(guān)注患者的全身狀況以及保持術(shù)區(qū)清潔，術(shù)中仔細(xì)止血，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注水過(guò)程也應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

擴(kuò)張器埋置過(guò)程中動(dòng)作不可粗暴，術(shù)區(qū)先行注射配有1 : 200 000 腎上腺素的腫脹液，以降低術(shù)區(qū)出血，使術(shù)區(qū)清晰，減少術(shù)后血腫的發(fā)生；由于巨痣面積巨大，需埋置擴(kuò)張器至少2～5 個(gè)，注水要嚴(yán)格控制注水量及間隔時(shí)間，防止擴(kuò)張過(guò)快導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙及“妊娠紋”形成，影響最后的修復(fù)效果[8-9]。擴(kuò)張后皮瓣設(shè)計(jì)大多采用局部皮瓣，充分舒展擴(kuò)張后皮瓣，最大限度利用擴(kuò)張后皮瓣，盡量減少不必要切口，切口選擇與皮紋走行一致或者相對(duì)隱蔽的位置[2]。皮瓣轉(zhuǎn)移方法很多，我們認(rèn)為推進(jìn)皮瓣可最大限度提高皮瓣利用率；轉(zhuǎn)移后的皮瓣張力適中，皺縮的皮瓣會(huì)壓迫靜脈而減少血液回流；但在修復(fù)面部時(shí)，也要防止張力過(guò)大局部牽拉引起面部器官亞單位變形，女性患者應(yīng)考慮到手術(shù)導(dǎo)致的乳房形態(tài)和乳頭位置變化可能[10-11]。保證轉(zhuǎn)移后皮瓣靜脈血液回流通暢，可打包包扎，從遠(yuǎn)端到近端，包扎壓力階梯遞減，可促進(jìn)皮瓣的靜脈回流[12]。頭部擴(kuò)張器埋置位置周圍顱骨可出現(xiàn)纖維結(jié)締組織及包膜增生，如造成頭部明顯凸起，術(shù)中應(yīng)給予剔除避免術(shù)后影響美觀[13]。頭部擴(kuò)張后切口毛囊的保護(hù)也尤為重要，通過(guò)在帽狀腱膜層次減張縫合以及減少電刀止血，都可以減少對(duì)毛囊的損傷[14]。頭部擴(kuò)張后切口瘢痕通常不明顯，自體毛發(fā)移植以及瘢痕切除都可以明顯改善術(shù)后切口瘢痕[15]。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)根據(jù)擴(kuò)張器放置時(shí)間可分為即時(shí)擴(kuò)張及延遲擴(kuò)張。本組選擇延遲擴(kuò)張是待皮瓣轉(zhuǎn)移完全愈合6 個(gè)月后再行擴(kuò)張器置入。該手術(shù)方法不受上次手術(shù)影響，皮膚軟組織經(jīng)過(guò)多次擴(kuò)張后，可降低皮瓣的回縮力，減輕對(duì)周圍器官的牽拉，同時(shí)由于上次擴(kuò)張器取出后包膜已吸收，切口瘢痕及皮瓣下瘢痕完全軟化，利于再次擴(kuò)張[16]。我們發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張次數(shù)與皮瓣利用率成反比。Vergnes 等[17]也證實(shí)了重復(fù)擴(kuò)張皮瓣利用率呈50%遞減。因此，術(shù)前應(yīng)盡量選擇大的擴(kuò)張器，通過(guò)減少擴(kuò)張次數(shù)達(dá)到提高皮瓣擴(kuò)張率的目的；多次擴(kuò)張后皮瓣皮下脂肪萎縮，皮膚較薄，皮瓣不存在明顯臃腫現(xiàn)象，可不用再次修薄皮瓣，減輕多次手術(shù)痛苦。

綜上所述，應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療先天性巨痣，通過(guò)一次手術(shù)可以治療大部分巨痣患者，效果可靠，修復(fù)效果滿意，是目前臨床上治療巨痣比較理想的手術(shù)方案，值得推廣。