人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年移位股骨頸骨折的有效性評(píng)價(jià)

王金龍，汪來杰，康朋，王凱，馮大軍

江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223100

股骨頸骨折是最常見的髖部骨折類型，股骨頸骨折患者在髖部骨折患者中占比約為50%[1]。由于股骨頸骨折多發(fā)生于行動(dòng)不便、合并多種基礎(chǔ)性疾病等老年人群，因此患者非常容易出現(xiàn)股骨頭壞死或骨折不愈合等并發(fā)癥[2]。若要預(yù)防以上問題發(fā)生，則應(yīng)該給予患者積極的治療，采取既安全又有效的術(shù)法。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療移位股骨頸骨折最常見的術(shù)法，療效較為顯著，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]；而人工股骨頭置換術(shù)則能在更短的時(shí)間內(nèi)完成髖關(guān)節(jié)的置換操作，并且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，可謂是兼顧了安全性和有效性[4]。本文回顧性分析2020年6月—2022年6月期間在江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院骨科治療移位股骨頸骨折的70例老年患者的臨床資料，對(duì)比人工股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種術(shù)法的安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院骨科治療移位股骨頸骨折的70例老年患者的臨床資料，按照手術(shù)方法，將20例采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者設(shè)為研究組，將50例采取人工股骨頭置換術(shù)的患者設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組男31例，女19例；年齡63～77歲，平均（70.84±2.28）歲；Garden分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型22例。研究組男14例，女6例；年齡62～78歲，平均（70.67±2.13）歲；Garden分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中移位股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診；年齡≥60歲：符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)指征，患者可耐受手術(shù)；麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，對(duì)麻醉藥物無過敏史；未采取其他治療；臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)有既往損傷史或手術(shù)史者；髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常者；罹患嚴(yán)重心腦血管病變等對(duì)手術(shù)安全性有影響的疾病者；凝血功能異常者；患有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或惡性腫瘤者；其他部位存在骨折者；存在嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷者；因其他原因引發(fā)髖關(guān)節(jié)功能障礙者；患有精神疾病者；配合度低者。

1.3 方法

對(duì)照組采取人工股骨頭置換術(shù)?；颊卟扇⊙猜?lián)合麻醉，患者選擇健側(cè)臥位，切口從髂前上棘后方4.0 cm至大粗隆邊緣前上方處，長度約7.0～8.0 cm，從臀大肌與闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入。切開髖關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，維持髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收外旋位，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，暴露出股骨頸處的骨折斷端，于小粗隆上方1.5～2.0 cm處截骨，保持股骨距邊緣整齊，取出股骨頭，測量大小，清理圓韌帶，保留髖臼盂唇及關(guān)節(jié)囊。使用擴(kuò)髓銼開口擴(kuò)髓，隨后將型號(hào)適宜的雙極人工股骨頭假體置入到髖關(guān)節(jié)中，復(fù)位髖關(guān)節(jié)并檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，若結(jié)果理想，可將關(guān)節(jié)囊、肌肉、皮膚等組織依次縫合，并留置引流管。術(shù)后給予抗感染和抗凝處理，并進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。

研究組采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者采取腰硬聯(lián)合麻醉，選擇健側(cè)臥位，骨盆固定，然后進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無菌巾，切口從髂前上棘后方4.0 cm至大粗隆邊緣前上方處，長度約7.0～8.0 cm，從臀大肌與闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入。把髖關(guān)節(jié)前部1/3臀中肌、臀小肌肌群腱性附著部分切斷，能夠充分暴露關(guān)節(jié)囊，T形切口切開關(guān)節(jié)囊，將股骨頭取出，將髖臼盂唇切除，同時(shí)咬除髖臼盂唇邊緣的增生骨質(zhì)。清理臼窩并以髖臼銼對(duì)臼壁進(jìn)行研磨，使其加寬、加深到大小與人工臼杯相適宜。將碎骨屑沖洗干凈并止血，隨后在20°～25°的前傾角、35°～40°的外展角范圍內(nèi)向臼窩中打入人工生物型髖臼假體。從髂骨、坐骨、恥骨處鉆孔打入螺釘進(jìn)行固定，而股骨側(cè)的假體則是根據(jù)患者是否存在骨質(zhì)疏松來選擇具體的類型（生物型假體或骨水泥型假體）。假體安裝方法為：沖洗干凈并止血，在20°～25°的前傾角、35°～40°的外展角范圍內(nèi)向臼窩中打入人工髖臼假體。術(shù)畢，止血并依次縫合各層組織，留置引流管，給予抗感染和抗凝處理，進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組的術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，治療前、治療6個(gè)月后的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris Hip Score, HHS）和疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale, VAS）。

髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分可用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，包括4個(gè)維度，分別為畸形、功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，滿分100分，評(píng)分越高，恢復(fù)狀態(tài)越好。

髖關(guān)節(jié)功能明顯改善、活動(dòng)受限等癥狀消失、HHS評(píng)分≥80分可確定為優(yōu)，髖關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)受限等癥狀稍有稍有改善，HHS評(píng)分60～＜80分可確定為良；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]。

VAS疼痛評(píng)分可用于評(píng)估髖部疼痛程度，觀察疼痛時(shí)患者神態(tài)表情輕松程度，從神態(tài)安詳?shù)桨櫭肌⒁а狼旋X，分別計(jì)0～10分，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重[7]。

并發(fā)癥包括感染、深靜脈血栓、假體松動(dòng)、譫妄等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

研究組術(shù)中失血量比對(duì)照組多，手術(shù)耗時(shí)、下床時(shí)間、住院時(shí)間比對(duì)照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別研究組（n=20）對(duì)照組（n=50）t值P值術(shù)中失血量（mL）271.56±67.28 177.23±35.13 7.682＜0.001手術(shù)耗時(shí)（min）68.37±19.45 44.25±10.22 6.777＜0.001下床時(shí)間（d）3.17±0.68 2.21±0.42 7.167＜0.001住院時(shí)間（d）14.29±3.44 10.27±1.02 7.544＜0.001

2.2 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和髖部疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比對(duì)照組高，髖部疼痛評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表2 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

注：*與同組治療前對(duì)比，P＜0.05。

組別研究組（n=20）對(duì)照組（n=50）t值P值髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前47.22±3.86 47.41±3.58 0.196 0.845治療6個(gè)月后（87.83±9.11）*（74.41±6.42）*6.975＜0.001髖部疼痛評(píng)分治療前4.82±1.18 4.75±1.28 0.211 0.833治療6個(gè)月后（1.23±0.31）*（2.91±0.56）*16.032＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，研究組優(yōu)良率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

股骨頸骨折發(fā)病率隨著社會(huì)老齡化程度的加深而逐漸升高，臨床上多數(shù)的移位性骨折受到的外力非常大，如果發(fā)生在股骨頸，受周圍肌肉的牽拉，骨折錯(cuò)位程度將會(huì)變得更加明顯。老年患者身體狀況普遍較差，對(duì)嚴(yán)重的骨折移位和骨折帶來的疼痛耐受性更低，因此復(fù)位難度更高、手術(shù)方式可選擇性更少，對(duì)治療的安全性和有效性要求更加嚴(yán)格[8-10]。臨床雖然決定了“關(guān)節(jié)置換術(shù)”作為主要治療方向，但選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)中哪一種手術(shù)方式依然存在爭議，即兩種術(shù)法在適應(yīng)證方面存在明顯不同，二者又同屬治療移位股骨頸骨折的主流術(shù)法，除了安全性和有效性，在術(shù)法的選擇上還應(yīng)充分考慮其他因素，如患者骨折前身體條件的好壞、患者預(yù)期壽命的長短、對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能要求的高低、經(jīng)濟(jì)條件等[11-12]。從結(jié)果可知，手術(shù)置換人工股骨頭的對(duì)照組圍手術(shù)期血液流失量比采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究組明顯減少，就診至出院時(shí)間術(shù)中操作時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間則比研究組明顯縮短，疼痛評(píng)分比研究組高（P＜0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組高（20.00% vs 2.00%）（P＜0.05），可見手術(shù)置換人工股骨頭不會(huì)給患者造成較為明顯的創(chuàng)傷，患者的疼痛程度輕，其在近期療效上優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但從結(jié)果中也可以發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率（100.00%）、治療6個(gè)月后的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均比對(duì)照組明顯升高（80.00%），可見在遠(yuǎn)期療效上，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更優(yōu)（P＜0.05）。但兩者相比之下，人工股骨頭置換術(shù)可以給患者帶來更小的創(chuàng)傷，并且其術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)更低；而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來的創(chuàng)傷較大，患者圍手術(shù)期血液流失量較大、術(shù)中操作時(shí)間較長，患者的心臟負(fù)荷更重，對(duì)于身體素質(zhì)較差的老年患者而言發(fā)生心腦肺等內(nèi)科并發(fā)癥、感染等其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[13-15]。但需要注意的是，手術(shù)置換全髖關(guān)節(jié)相對(duì)而言能夠更好地維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減少關(guān)節(jié)脫落等問題的發(fā)生，其適用于術(shù)后需要進(jìn)行大量運(yùn)動(dòng)的患者，因此患者若想早日將關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到骨折前，那么則應(yīng)該選擇手術(shù)置換全髖關(guān)節(jié)[16-17]。對(duì)比黃常盛等[18]報(bào)告中觀察組治療后高于對(duì)照組的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和98.11%的優(yōu)良率（P＜0.05），與本文趨勢一致。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折后期恢復(fù)中有較好療效，但人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)簡單，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，短期療效較好，長期隨訪顯示進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能改善更加明顯，在患者各方面條件允許的情況下優(yōu)先采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折。