口腔癌患者間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓練對術后吞咽功能、胃管留置時間的影響

林鳳英，潘麗珍，鄭曉燕，陳曉添

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科，福建福州 350000

口腔癌（oral cavity carcinomas, OCC）指的是口腔系統(tǒng)發(fā)生的惡性腫瘤疾病，其主要誘發(fā)原因為口腔黏膜變異所致的鱗狀上皮細胞癌，常見類型還包括顏面部皮膚黏膜的癌癥、上頜竇癌、唇癌、涎腺癌、口咽癌、口底癌、頜骨癌、軟硬腭癌、舌癌、牙齦癌等[1-2]。醫(yī)學統(tǒng)計結果證實，口腔癌的發(fā)病率在各種常見癌癥中排名第六，結合不同的發(fā)生位置、類型和腫瘤分期[3]，患者疾病早期的五年生存率在83%左右，而晚期患者的五年生存率僅為38%。綜合序列手術為當前口腔癌患者首選的治療方案，特別適合于中晚期口腔癌患者，通過大范圍重建皮瓣組織或是切除口腔病變組織的方式，修復口腔受損的生理結構，但這也會增加患者的吞咽功能障礙風險，導致其術后胃管留置時間延長，并直接降低患者的生活質量[4]。本研究隨機選取2022年1—12月期間在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診治療的80例口腔癌患者為研究對象，對口腔癌患者的間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓練效果與價值進行了論述分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院確診治療的口腔癌患者80例為研究對象，按照干預方案分為對照組和觀察組，各40例。觀察組男22例，女18例；年齡54～85歲，平均（67.34±12.14）歲；吞咽障礙病程11～48 d，平均（31.66±15.15）d。對照組男24例，女16例；年齡55～82歲，平均（67.23±11.12）歲；吞咽障礙病程10～50 d，平均（32.12±14.22）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①手術病理檢查證實為口腔癌，并與疾病診斷標準相符合；②經(jīng)氣管切開手術治療，并出現(xiàn)重度或是中度吞咽障礙問題；③生命體征指標穩(wěn)定。

排除標準：①合并意識障礙或是精神系統(tǒng)疾病者；②合并鼻咽頸部畸形的受訪者；③合并出血傾向的患者；④合并消化道穿孔、呼吸窘迫癥及胸主動脈瘤者。

1.3 方法

間歇性管飼方案用于對照組?；颊咝g后普遍需要留置胃管并經(jīng)胃管提供營養(yǎng)供給，且留置胃管時間較長，在此期間需要評估患者的傷口愈合情況與吞咽功能狀態(tài)，給予針對性的護理干預，具體操作：術后5～10 d，結合患者的吞咽功能評估結果制訂飲食干預方案，若患者吞咽功能較差，則需要由康復科醫(yī)師進行會診，為患者的間歇性管飼提供指導服務，經(jīng)口腔吞咽食物并經(jīng)送入胃內；若患者有進食需要，則由其本人經(jīng)口腔吞入胃管，檢查證實胃管入胃后，患者自行或是在家屬輔助下注入流質食物；完成進食后將胃管拔除并清洗干凈，為下次進食提供基礎，在患者吞咽功能逐步恢復后，在康復科醫(yī)生會診后進行評估，若其不再需要間歇性管飼，則可拔除胃管并經(jīng)口進食或是飲水。持續(xù)時間為1個月。

間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓練方案用于觀察組。間歇性管飼方法同對照組，規(guī)范化吞咽訓練操作流程：①吞咽訓練，術后3 d左右對于病情穩(wěn)定且無皮瓣危象的患者，可以開展10～20 min/次的訓練，4次/d，連續(xù)訓練7 d。②喉部上抬的門德爾松訓練。③氣道保護訓練，告知患者屏氣，保證食物停留在吞咽部位，隨后經(jīng)咳嗽、吞咽等進行聲門上吞咽訓練。④口腔運動訓練，經(jīng)口角側動、用力閉唇、下頜轉動、面部按摩等動作幫助患者強化面頰、口唇、下頜與面部的力量，告知其通過舌部轉動、收縮等方式強化舌肌的運動功能。⑤口腔感覺訓練，即強化患者口腔對于氣味和溫度的敏感性。⑥用水沾濕冰棉棒，冷刺激軟腭弓、咽后壁及舌根等部位，刺激其產生咽部感覺，告知患者通過空吞咽動作的反復練習，強化吞咽反射和吞咽能力。持續(xù)時間為1個月。

1.4 觀察指標

①吞咽功能障礙發(fā)生率：拔管后使用洼田飲水試驗方法對兩組患者進行吞咽功能評價。結合洼田飲水試驗結果評估吞咽障礙發(fā)生情況，其中正常為Ⅰ級（＜5 s）；可疑為Ⅰ級（≥5 s）或Ⅱ級；異常為Ⅲ～Ⅴ級。正常表示患者洼田飲水試驗結果為陰性，屬于不存在吞咽障礙情況，可疑或異常表示患者的洼田飲水試驗陽性，屬于存在吞咽障。比較兩組患者拔管后吞咽障礙發(fā)生率。

②不良反應。包括嗆咳、誤吸、便秘、腹脹和代謝紊亂。

③吞咽功能和胃管留置時間。結合標準吞咽功能量表（Standardized Swallowing Assessment,SSA）[5]的標準化流程和方法，對干預前后患者的吞咽功能及其改善程度進行評估分析，內容涉及60 mL水吞咽功能、意識狀態(tài)、5 mL水吞咽能力等，總分46分，評分低代表患者的吞咽功能更理想。同時，對兩組患者的胃管留置時間進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽障礙發(fā)生率比較

觀察組吞咽障礙發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽障礙發(fā)生率比較

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

2.3 兩組患者吞咽功能和胃管留置時間比較

干預后，觀察組SSA評分比對照組低，胃管留置時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者吞咽功能和胃管留置時間比較(±s)

表3 兩組患者吞咽功能和胃管留置時間比較(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值SSA評分（分）干預前36.22±3.12 36.16±2.67 0.092 0.927干預后25.23±2.11 30.05±2.66 8.979＜0.001胃管留置時間（d）7.83±1.12 10.20±1.09 9.591＜0.001

3 討論

手術是口腔癌患者的首選治療方法，手術治療后其口腔組織生理解剖結構會受到明顯的損害，進而直接影響咀嚼能力、味覺，誘發(fā)口干、張口受限等整張以及吞咽功能障礙問題，使患者進食過程中影響口腔到食管進行食物輸送，進而增加吸入性肺炎、營養(yǎng)供給障礙、體質量減輕等問題，導致其術后恢復時間延長，醫(yī)療成本增加，進而直接降低患者的生活質量[6-7]。

口腔癌患者給予手術放射治療后，受到口腔組織大面積創(chuàng)傷等因素的影響，會出現(xiàn)口腔局部組織腫脹以及進食障礙等問題[8]。為了強化患者的術后營養(yǎng)供給和能量補充，需要通過胃管鼻腔的方式進行營養(yǎng)供給治療，結合其自身情況和恢復情況，開展針對性的營養(yǎng)供給和飲食干預輔助治療，通過營養(yǎng)物質的均衡、合理搭配，保證患者術后持續(xù)、穩(wěn)定的營養(yǎng)成分輸入，但是，營養(yǎng)支持方法也會增加患者的不適感和不良反應問題，導致其依從性逐步降低，術后正規(guī)化吞咽功能訓練是改善和恢復口腔癌患者吞咽障礙問題的主要措施，科學的吞咽功能訓練有利于其吞咽器官運動功能的提升，進而強化吞咽相關肌群的運動能力，糾正吞咽功能障礙問題[9-10]。

本研究結果證實，觀察組患者的吞咽功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組，且其不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；同時，觀察組吞咽功能評分為（25.23±2.11）分，明顯低于對照組的（30.05±2.66）分，其胃管留置時間為（7.83±1.12）d，明顯短于對照組的（10.20±1.09）d（P＜0.05）；由此可見，間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓練的實施效果更加理想。分析原因在于，吞咽訓練過程中攝食訓練、冰刺激、飲水訓練、唇舌肌訓練、面頰肌訓等措施的綜合運用也有利于吞咽障礙的糾正，強化患者的吞咽能力，保證營養(yǎng)物質和食物的正常供給[11-12]。間歇性管飼是進食代償?shù)囊环N方法，經(jīng)口腔置入胃管術中食物和水，配合其吞咽導管動作指導，有利于咽喉部肌肉與口腔肌肉運動能力提升，保證正常的消化道組織結構，降低誤吸、反流發(fā)生率[13-14]。楊思奇等[15]以80例口腔癌游離組織皮瓣移植術治療患者為研究對象，對其吞咽功能訓練的效果進行了論述分析，結果證實,實驗組改善吞咽功能障礙有效率明顯高于對照組，留置胃管時間（6.50±2.14）d明顯低于對照組（8.08±2.63）d（P＜0.05），兩組患者的平均住院時間（15.60±3.21）d和（17.20±4.44）d比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而這一結論與本研究相符合。

綜上所述，口腔癌患者行間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓練，對于吞咽功能的改善效果顯著，可以縮短留置胃管的時間，整體有效性和安全性較好，應用價值較高。