神經(jīng)電生理監(jiān)測輔助全麻與局麻下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎髓核摘除術(shù)比較

林成，林世水，林克鳳，劉國銘，李建華，高尚君，周仕國

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院（福建省立醫(yī)院南院）骨科，福建福州 350001

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是現(xiàn)代社會最常見的脊柱疾病之一，患病率高且逐年增加[1-2]。傳統(tǒng)的脊柱手術(shù)通常采用開放手術(shù)，可能引起較大的手術(shù)創(chuàng)傷、住院時間較長及術(shù)后腰背疼痛和脊柱不穩(wěn)等各種問題[3-4]。近年來手術(shù)方式呈現(xiàn)多樣化，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已成為腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的重要術(shù)式之一[5-6]。該術(shù)式在精準(zhǔn)定位下進(jìn)行微創(chuàng)精細(xì)操作，可有效減少術(shù)后腰背疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時間。PELD多采用局部麻醉，但部分患者無法忍受術(shù)中疼痛和恐懼等可影響手術(shù)的順利進(jìn)行。神經(jīng)電生理輔助全麻下行PELD手術(shù)可較好地解決這一問題，目前在國內(nèi)外逐漸開展[7-8]，通過電生理監(jiān)測保障術(shù)中神經(jīng)根的安全、減少神經(jīng)根損傷。然而，針對神經(jīng)電生理監(jiān)測輔助全麻與局麻下行PELD手術(shù)的對比研究甚少，本研究擬通過回顧性分析2019年9月—2022年6月福建省立醫(yī)院南院行PELD手術(shù)的68例患者的臨床資料，對比神經(jīng)電生理監(jiān)測輔助全麻與局麻兩種不同麻醉方式下PELD手術(shù)的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥并行PELD治療的68例患者的資料。將電生理監(jiān)測輔助全麻手術(shù)組簡稱為全麻+電生理組共36例，其中男22例，女14例；年齡25～68歲，平均（47.25±15.76）歲；按病變節(jié)段分：L2/3節(jié)段1例，L3/4節(jié)段3例，L4/5節(jié)段11例，L5/S1節(jié)段21例。局部麻醉組簡稱局麻組共32例，其中男21例，女11例；年齡25～63歲，平均（46.03±14.92）歲；按病變節(jié)段分：L2/3節(jié)段0例，L3/4節(jié)段0例，L4/5節(jié)段12例，L5/S1節(jié)段20例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，有明顯腰腿痛癥狀，術(shù)前MRI、CT檢查與臨床癥狀、體征相符患者；經(jīng)保守治療4周以上無效；既往無腰椎手術(shù)史患者；無嚴(yán)重心腦血管疾病史患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰椎椎管狹窄癥、嚴(yán)重腰椎滑脫或結(jié)構(gòu)性側(cè)彎、后凸畸形；有嚴(yán)重心腦血管疾病史患者；嚴(yán)重的肝臟、腎臟或造血系統(tǒng)疾病患者；有精神疾病史患者。

1.3 方法

1.3.1 局麻組 手術(shù)體位采取俯臥位，腹部盡量懸空，屈髖、屈膝使椎間隙后方充分張開擴(kuò)大椎間孔，手術(shù)臺可透X線。麻醉監(jiān)護(hù)下使用局部浸潤麻醉，術(shù)前使用地佐辛注射液（國藥準(zhǔn)字H20080329；規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg鎮(zhèn)痛，并予鹽酸右美托咪定注射液（國藥準(zhǔn)字H20113533；規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）微量泵泵入維持鎮(zhèn)靜，使用0.5%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20183152；規(guī)格：10 mL∶100 mg）和1.0%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20057816；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）的混合物，沿穿刺路徑進(jìn)行局部浸潤麻醉，關(guān)節(jié)突進(jìn)行360°環(huán)形注射麻醉劑。

1.3.2 全麻+電生理組 患者采用局麻組相同體位，氣管插管全麻后術(shù)中均予丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20150655；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）[4～6 mg/（kg·h）]及瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197；規(guī)格：1 mg）[0.2～0.3 mg/（kg·h）]全身靜脈麻醉維持，術(shù)中不使用肌松藥，避免影響肌電圖監(jiān)測的敏感性。由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)電生理醫(yī)師進(jìn)行電生理監(jiān)測，設(shè)備為日本光電MEE-1200C神經(jīng)電生理監(jiān)測儀。根據(jù)手術(shù)節(jié)段放置雙下肢肌電圖電極，L3/4、L4/5節(jié)段監(jiān)測脛前肌和股四頭??；L5/S1節(jié)段監(jiān)測腓腸肌和脛前肌。采用自發(fā)性肌電圖（spontaneous electromyography,SEMG）連續(xù)監(jiān)測手術(shù)操作全過程。以健側(cè)作為對照，密切觀察患側(cè)SEMG波形、峰值及運動單元。

1.3.3 手術(shù)過程 椎間孔入路患者：C型臂機正側(cè)位透視確定穿刺點，將穿刺針置入目標(biāo)靶點位置，以碘海醇/亞甲藍(lán)（9∶1）混合劑行椎間盤造影及染色。取穿刺點處切口長約1 cm，以環(huán)鋸行關(guān)節(jié)突成形，連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。鏡下切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根，摘除突出髓核，充分行神經(jīng)根減壓、止血及纖維環(huán)皺縮成形處理。

椎板間入路患者：C臂機正位透視，標(biāo)記穿刺點，置入穿刺針至黃韌帶表面，切開皮膚約1 cm，將工作通道放置于黃韌帶表面，鏡下處理黃韌帶、部分椎板及關(guān)節(jié)突，髓核鉗摘除肩上或腋下突出的髓核組織，止血并行纖維環(huán)皺縮成形處理。術(shù)后給予常規(guī)脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理，腰圍保護(hù)下活動行走。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)中記錄神經(jīng)根刺激次數(shù)，局麻組表現(xiàn)為患者下肢肌肉收縮次數(shù)，全麻+電生理組密切觀察SEMG變化情況，記錄出現(xiàn)爆發(fā)肌電的次數(shù)。術(shù)后記錄患者住院時間，采用視覺模擬評分（Visual Nalogue Scale, VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）評價患者手術(shù)治療效果。VAS評分范圍為0～10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛；ODI由疼痛的強度、生活自理程度、提物、步行、坐位等10個方面的問題組成，最高分100分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。分別記錄術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月VAS評分及術(shù)前、術(shù)后3個月ODI。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及療效相關(guān)指標(biāo)對比

全麻+電生理組與局麻組術(shù)中出血量相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；全麻+電生理組患者的手術(shù)時間短于局麻組，神經(jīng)根刺激次數(shù)低于局麻組，住院時間長于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）神經(jīng)根刺激次數(shù)（次）住院時間（d）局麻組（n=32）68.91±7.04 9.38±3.76 1.06±1.08 1.19±0.47全麻+電生理組（n=36）60.56±7.15 9.58±3.66 0.39±0.59 1.53±0.61 t值4.846 0.231 3.120 2.593 P值＜0.001 0.818 0.002 0.012

2.2 兩組患者VAS評分對比

全麻+電生理組患者的VAS評分在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月與局麻組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。局麻組患者術(shù)后3 d VAS評分較術(shù)前降低，術(shù)后3個月VAS評分較術(shù)后3 d顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全麻+電生理組患者術(shù)后3 d VAS評分較術(shù)前明顯降低，術(shù)后3個月VAS評分較術(shù)后3 d顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比(±s)

表2 兩組患者VAS評分對比(±s)

時間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后3個月局麻組（n=32）7.19±1.23 2.53±0.67 1.72±0.89全麻+電生理組（n=36）7.72±1.32 2.58±0.97 1.50±0.88 t值1.720 0.255 1.020 P值0.090 0.800 0.312

2.3 兩組患者ODI指數(shù)對比

全麻+電生理組患者ODI指數(shù)在術(shù)前和術(shù)后3個月與局麻組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。局麻組和全麻+電生理組患者術(shù)后3個月ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ODI指數(shù)對比(±s)

表3 兩組患者ODI指數(shù)對比(±s)

時間術(shù)前術(shù)后3個月局麻組（n=32）67.19±6.93 13.00±5.84全麻+電生理組（n=36）68.33±7.05 11.89±5.55 t值0.674-0.804 P值0.502 0.424

3 討論

目前，PELD多采用局部麻醉，主要優(yōu)勢在于術(shù)中可以和患者進(jìn)行互動，及時了解神經(jīng)根的狀態(tài)，避免刺激和損傷神經(jīng)根。但是該麻醉方式要求患者能充分配合，克服恐懼及焦慮心理，承受隨時可能發(fā)生的疼痛，如果無法配合則可能導(dǎo)致手術(shù)終止。其次，局麻下行PELD亦存在硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、減壓不徹底等并發(fā)癥[9]。全麻下行PELD可很好地解決手術(shù)過程中患者的恐懼焦慮及疼痛不適感，可極大改善患者的手術(shù)體驗，并且其全麻狀態(tài)下腰部肌肉放松，可以盡量張開椎板間隙，內(nèi)鏡能夠更好地改變方向，便于徹底地探查和減壓[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與局麻組相比，全麻+電生理組患者的術(shù)中出血量與其相近（P＞0.05），手術(shù)時間較短、神經(jīng)根刺激次數(shù)較少，住院時間較長（P＜0.05）。李晶晶等[11]認(rèn)為全麻能改善患者手術(shù)體驗，且和局麻下行椎間孔鏡手術(shù)能得到相同的手術(shù)效果。徐勇等[12]研究中對145例患者行術(shù)中肌電圖監(jiān)測下全麻PELD，術(shù)后VAS評分（1.3±0.6）分低于術(shù)前（7.8±1.6）分（P＜0.05），術(shù)后ODI指數(shù)（12.4±3.3）%低于術(shù)前（74.5±11.0）%（P＜0.05）。本研究中全麻+電生理組的研究結(jié)果與其相近，術(shù)后3 d VAS評分（2.58±0.97）分、術(shù)后3個月（1.50±0.88）分均低于術(shù)前（7.72±1.32）分，術(shù)后3個月ODI指數(shù)（11.89±5.55）%低于術(shù)前（68.33±7.05）%（P＜0.05）。本研究還加入局麻組進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)全麻+電生理組與局麻組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時，兩組患者術(shù)中出血量相近，提示兩種麻醉方式下行PELD均獲得了良好的治療效果。Ye XF等[13]通過對60例腰椎間盤突出癥行PELD的患者的研究也發(fā)現(xiàn)，全麻組和局麻組患者術(shù)后3、6、12個月的VAS評分、ODI指數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其認(rèn)為局麻和全麻均適用于PELD手術(shù)，但全麻使患者更有可能獲得積極的手術(shù)體驗。Mooney J等[14]通過對5269例行PELD患者共68項研究進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)局部和/或硬膜外麻醉下行PELD可能與VAS評分和ODI指數(shù)的短期較大改善有關(guān)，全身麻醉可能與更持久的疼痛緩解有關(guān)，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。

應(yīng)用SEMG監(jiān)測全麻下行PELD可以提供更客觀的安全指標(biāo)，顯著提高手術(shù)安全性[15-16]。本研究中，32例局麻組患者中共有21例（65.6%）出現(xiàn)下肢肌肉收縮，而36例全麻+電生理組患者中共有12例（33.3%）出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)，神經(jīng)根刺激次數(shù)低于局麻組。術(shù)中均通過及時查找原因，仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)或調(diào)整工作通道，下肢肌肉收縮停止或SEMG波幅恢復(fù)正常后再繼續(xù)下一步操作，且僅有局麻組術(shù)中1例患者，在椎板間入路分離粘連神經(jīng)根時損傷神經(jīng)根外膜，術(shù)后患者患側(cè)下肢未出現(xiàn)麻木及功能障礙，其余患者均未出現(xiàn)硬膜損傷、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢娚窠?jīng)電生理輔助全麻下行PELD的安全性更好。徐勇等[12]研究亦證實在神經(jīng)電生理監(jiān)測下全麻行椎間孔鏡手術(shù)，可以對神經(jīng)根進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)測，保障手術(shù)安全。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)測輔助全麻下行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)與局麻下手術(shù)的療效相近。全麻手術(shù)在很大程度上改善了患者的手術(shù)體驗，而神經(jīng)電生理監(jiān)測為全麻手術(shù)中避免神經(jīng)根損傷提供了安全有效的保障。但是本研究納入的病例數(shù)較少，有待今后更大樣本量病例進(jìn)一步深入研究。