修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷在乳腺癌手術(shù)患者中的信效度檢驗(yàn)

沈傲梅，朱飛，張麗媛，卞靜如，路潛，強(qiáng)萬敏，符鑫，張紫娟，張力川

（1.北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院 內(nèi)外科教研室，北京 100010；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，天津 300000；3.河北大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000）

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫 （breast cancer-related lymphoedema, BCRL）是乳腺癌治療后最常見的慢性并發(fā)癥， 發(fā)生率約為20.6%[1]， 腋窩淋巴結(jié)清掃、放療、術(shù)后并發(fā)癥等是其主要危險(xiǎn)因素[1]。 乳腺癌術(shù)后患者終身伴隨淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)， 且水腫一旦發(fā)生較難治愈，自我管理是防控的關(guān)鍵[2-3]。 然而，目前乳腺癌患者的淋巴水腫自我管理行為現(xiàn)狀不佳[4]。 依據(jù)自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型， 乳腺癌患者對(duì)淋巴水腫的疾病感知影響其自我管理行為及淋巴水腫的健康結(jié)局[5]。疾病感知是指?jìng)€(gè)體在面臨疾病或健康威脅時(shí)， 基于自身的知識(shí)、 經(jīng)驗(yàn)等形成的對(duì)疾病的理解以及情感反應(yīng)[6]。 Li 等[7]、Sherman 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，疾病感知對(duì)乳腺癌患者淋巴水腫自我管理的依從性具有較大影響。因此，術(shù)前評(píng)估乳腺癌患者的淋巴水腫疾病感知水平有助于了解患者對(duì)淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的理解， 預(yù)測(cè)其術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防管理行為。

目前， 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫疾病感知相關(guān)的測(cè)評(píng)工具有Huang 等[9]基于修訂版疾病感知問卷修訂形成的乳腺癌淋巴水腫疾病感知問卷， 但該問卷?xiàng)l目繁瑣（65 個(gè)條目）、維度較多，且信效度不佳，目前尚未在臨床推廣應(yīng)用；馬珠月等[10]編制的女性乳腺癌患者淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)估問卷， 僅關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的感知，且條目略多。 簡(jiǎn)版疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire, BIPQ）是由Broadbent 等[11]于2006 年對(duì)修訂版疾病感知問卷精簡(jiǎn)而成，僅包含9 個(gè)條目（不劃分維度），使用簡(jiǎn)便快捷，適合臨床情境以及重復(fù)隨訪使用。目前已被翻譯成包括中文版在內(nèi)的30 多種語言，在全球范圍、多種慢性病人群中推廣應(yīng)用[12]，中文版簡(jiǎn)版疾病感知問卷由我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Lin[13]漢化并在冠心病患者中驗(yàn)證信效度，Zhan 等[14]、梅雅琪等[15]將其在乳腺癌患者中進(jìn)行驗(yàn)證及應(yīng)用，但尚未被應(yīng)用于測(cè)評(píng)乳腺癌患者淋巴水腫的疾病感知。因此，本研究在伴有淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌手術(shù)患者群體中對(duì)簡(jiǎn)版疾病感知問卷進(jìn)行修訂， 并檢驗(yàn)其信度和效度， 以期為乳腺癌患者淋巴水腫疾病感知的評(píng)估提供有效、可靠的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 問卷修訂 簡(jiǎn)版疾病感知問卷可以在官網(wǎng)（https://ipq.h.uib.no/pdf/B-IPQ-Chinese.pdf） 開放獲取， 工具的開發(fā)者建議研究者們根據(jù)研究人群特征和情境對(duì)問卷的條目進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻哰11]。 因此，本課題組在官網(wǎng)（https://ipq.h.uib.no/）獲取了中文版簡(jiǎn)版疾病感知問卷后，參考其他版本問卷的修訂方式[16]、結(jié)合乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的特點(diǎn)及研究組內(nèi)專家經(jīng)驗(yàn)（1 名具有多年淋巴水腫研究經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理學(xué)教授以及1 名具有30 多年乳腺癌及淋巴水腫臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家），經(jīng)研究組多輪討論對(duì)問卷的表述進(jìn)行修訂，將源問卷中的“疾病”修改為“淋巴水腫或淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)”，在條目4 接受的治療后補(bǔ)充“康復(fù)鍛煉、手法淋巴引流等”，形成修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷（Brief illness Perception Questionnaire for Breast Cancer-related Lymphedema,BIPQ-BCRL）。

1.2 專家內(nèi)容效度 本研究共邀請(qǐng)6 名具有豐富的淋巴水腫研究或臨床經(jīng)驗(yàn)的專家評(píng)價(jià)問卷內(nèi)容效度。 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）副高級(jí)及以上職稱；（3） 具有10 年以上淋巴水腫領(lǐng)域研究或臨床經(jīng)驗(yàn)；（4）自愿參與本研究。 通過在線問卷的形式對(duì)修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)議。 采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法對(duì)各個(gè)條目與問卷測(cè)評(píng)維度的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，1～4 分分別為不相關(guān)、弱相關(guān)、較強(qiáng)相關(guān)、非常相關(guān)。根據(jù)專家評(píng)分計(jì)算條目水平內(nèi)容效度指數(shù) （item-level CVI，ICVI）和量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，SCVI），包括全體一致條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/UA）和平均量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）。內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：I-CVI≥0.780，S-CVI/UA≥0.800，S-CVI/Ave≥0.900。 本研究中6 名專家均未對(duì)問卷內(nèi)容提出修訂建議， 且第1 輪專家函詢量表和條目水平的內(nèi)容效度均為1.000，因此僅進(jìn)行1 輪專家函詢。

1.3 小樣本預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法，于2022 年1月選擇20 例擬行乳腺癌根治性手術(shù)的患者（納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同正式調(diào)查）進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)試問卷?xiàng)l目的清晰度、可讀性及可理解性。 預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象能夠正確理解各條目的含義， 修訂后的問卷整體上具有較好的可讀性和可理解性。

1.4 正式調(diào)查

1.4.1 研究對(duì)象及樣本量 便利選取于2022 年3—9 月就診于天津市腫瘤醫(yī)院乳腺外科擬行乳腺癌根治性手術(shù)的患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 周歲；術(shù)前經(jīng)醫(yī)生臨床診斷或穿刺病理診斷為乳腺癌的女性患者；（2）患者知曉自身病情。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 雙側(cè)乳腺癌；（2） 合并其他部位惡性腫瘤；（3） 腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；（4） 曾患其他淋巴水腫疾病；（5）患側(cè)手臂手術(shù)或受傷史；（6）合并心源性、腎源性或營(yíng)養(yǎng)不良性水腫者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷為乳房良性腫物的患者。 本研究已獲得天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（bc2023013）。

本研究擬行探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，根據(jù)量表?xiàng)l目數(shù)與測(cè)試樣本量的比例應(yīng)為1∶10[17]，探索性和驗(yàn)證性因子分析的樣本量分別至少為80例。 此外， 驗(yàn)證性因子分析將采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行，涉及20 個(gè)待估計(jì)參數(shù)，根據(jù)樣本量應(yīng)至少為模型估計(jì)參數(shù)的10 倍或至少200 例的原則[18]，驗(yàn)證性因子分析的樣本量至少為200 例。 本研究共納入683例乳腺癌患者，采用SPSS 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將樣本隨機(jī)分為2 組樣本1（n=342）和樣本2（n=341）分別進(jìn)行探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析， 樣本量充足。

1.4.2 研究工具

1.4.2.1 一般資料問卷 自行編制，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、新輔助化療情況、腫物部位、腫瘤分期、乳房手術(shù)類型及腋窩手術(shù)類型。

1.4.2.2 乳腺癌患者淋巴水腫自我管理行為量表由本研究課題組于2022 年編制[19]，用于評(píng)估乳腺癌患者的淋巴水腫自我管理行為，量表Cronbach α 系數(shù)為0.910，1 周后的重測(cè)信度為0.877。 包括疾病信息管理（3 個(gè)條目）、飲食運(yùn)動(dòng)管理（3 個(gè)條目）、患肢保護(hù)管理（6 個(gè)條目）、促進(jìn)淋巴液回流管理（3 個(gè)條目）、情緒管理（3 個(gè)條目）和角色管理（4 個(gè)條目），共6 個(gè)維度22 個(gè)條目。 均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，0～4 分分別表示沒有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是?？偡譃?～88分，得分越高，表示受試者的淋巴水腫自我管理行為越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.913。

1.4.2.3 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷 中文版簡(jiǎn)版疾病感知問卷由Lin 等[13]于2011 年漢化，并在冠心病患者中檢驗(yàn)其信效度[13]。 本研究采用課題組基于中文版簡(jiǎn)版疾病感知問卷修訂后的版本，該問卷為單維度，共9 個(gè)條目。 其中前8 個(gè)條目（疾病影響、持續(xù)時(shí)間、個(gè)人控制、治療控制、癥狀認(rèn)同、關(guān)心程度、理解程度和情緒影響）采用0～10 分計(jì)分，得分越高表示個(gè)體對(duì)淋巴水腫疾病認(rèn)知或情緒表征越強(qiáng)。條目9 為關(guān)于病因的開放性問題，詢問患者認(rèn)為最重要的3 個(gè)導(dǎo)致淋巴水腫的病因。 本研究的信效度分析不涉及該條目。

1.4.3 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的6 名護(hù)理研究生作為研究員， 在乳腺外科病房面對(duì)面招募符合標(biāo)準(zhǔn)的住院手術(shù)患者為研究對(duì)象。 采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向受試對(duì)象介紹本研究目的、 意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查。資料收集使用統(tǒng)一的平板電腦進(jìn)行，并采用“六元空間”臨床數(shù)據(jù)管理平臺(tái)（https://h6world.cn/website/login.html）進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和管理。 資料收集前在“六元空間”臨床數(shù)據(jù)管理平臺(tái)中創(chuàng)建病例采集表單、臨床研究業(yè)務(wù)及隨訪間隔，將所有條目設(shè)為必填，確保無漏填的情況。 共回收問卷723 份， 其中有效問卷683份，有效回收率為94.5%。 在基線調(diào)查1 個(gè)月后隨機(jī)抽取30 例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷重測(cè)。同時(shí)，再次向所有參加基線測(cè)評(píng)的乳腺癌患者發(fā)送乳腺癌淋巴水腫自我管理行為網(wǎng)頁(yè)版問卷鏈接， 患者自愿填寫， 共回收有效問卷290 份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 和AMOS 26.0 分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 采用高低分組臨界比值法、題總相關(guān)法進(jìn)行項(xiàng)目分析，采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度、已知組別效度評(píng)價(jià)問卷的效度，采用內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度評(píng)價(jià)問卷的信度。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入683 例乳腺癌患者， 年齡（48.56±9.26）歲；623 例（91.2%）已婚；文化程度為初中及以下、高中或中專、大專、本科及以上的患者分別為215 例（31.5%）、168 例（24.6%）、110 例（16.1%）、188 例（27.5%）；工作狀況：300 例（44.0%）在職，207例（30.3%）無業(yè)，176 例（25.7%）退休；居住地多為城市457 例（66.9%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保居多，432 例（63.3%）；家庭人均月收入：≤2 000元88 例（12.9%），2 001～4 000 元226 例（33.1%），4 001～6 000 元178 例 （26.1%），＞6 000 元191 例（28.0%）；166 例（24.3%）患者接受術(shù)前新輔助化療；356 例（52.1%）患者為左乳腫物；腫瘤分期為0 期、1 期、2 期、3 期的患者分別為49 例 （7.6%）、160 例（24.8%）、323 例（50.2%）、151 例（23.4%）；16.8%（115例）的患者接受保乳術(shù)；515 例（75.4%）接受腋窩淋巴結(jié)清掃，168 例（24.6%）接受前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.2 項(xiàng)目分析

2.2.1 臨界比值法 采用臨界比值法評(píng)價(jià)條目的區(qū)分度， 對(duì)修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷得分進(jìn)行從低到高排序，將前、后27%分別設(shè)為低分組和高分組，對(duì)各條目上的高、低分組得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 臨界比率值均＞3.00 且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表示條目具有較好的區(qū)分度[20]。 本研究問卷各條目高低分組的臨界比值為24.606～77.518（均P＜0.001），區(qū)分度較好，因此保留所有條目。

2.2.2 題總相關(guān)分析法 采用題總相關(guān)分析法評(píng)價(jià)條目的代表性， 將各條目得分與問卷總分進(jìn)行相關(guān)分析， 若相關(guān)系數(shù)＞0.4， 表明條目代表性較好[20]。Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，問卷各條目得分與總分間均具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.367～0.654（P＜0.001）。僅條目7 （疾病理解程度） 與總分的相關(guān)系數(shù)較低（r=0.367），但有學(xué)者提出，條目與測(cè)量總分間的相關(guān)系數(shù)＞0.3 即可產(chǎn)生較好的信效度[21]，可認(rèn)為該問卷?xiàng)l目具有較好的代表性。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 本研究共邀請(qǐng)了來自北京、上海、天津等地6 名淋巴水腫領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)估內(nèi)容效度，專家年齡為37～53 歲， 相關(guān)領(lǐng)域工作年限為10～33年；5 名副高級(jí)職稱，1 名高級(jí)職稱；2 名本科、3 名碩士、1 名博士。 本問卷的條目水平內(nèi)容效度指數(shù)、全體一致條目水平內(nèi)容效度指數(shù)和平均量表水平內(nèi)容效度指數(shù)均為1.000，表明問卷內(nèi)容效度較好。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 探索性因子分析 對(duì)隨機(jī)拆分后的樣本1（n=342）進(jìn)行探索性因子分析，采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，刪除因子最大載荷值＜0.4、條目共同度＜0.2、 在2 個(gè)及以上公因子上的因子載荷值＞0.4的條目[22]。 結(jié)果顯示，KMO 值為0.787，Bartlett’s 球形度檢驗(yàn)卡方值為32.032 （P＜0.001）， 適宜進(jìn)行因子分析。提取特征值＞1 的公因子2 個(gè)（碎石圖見圖1），累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為49.58%，表明情緒表征和認(rèn)知表征2 個(gè)因子具有一定的解釋力[23]。 各條目在相應(yīng)維度上的因子載荷為0.588～0.761，均＞0.4，因此保留所有條目。

圖1 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷探索性因子分析碎石圖

表1 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷探索性因子分析結(jié)果（n=342）

2.3.2.2 驗(yàn)證性因子分析 對(duì)隨機(jī)拆分后的樣本2（n=341） 采用AMOS 26.0 軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。采用最大似然估計(jì)法評(píng)估模型參數(shù)，通過修正指標(biāo)（modification indices, MI）進(jìn)行模型修正，修正后的模型適配指數(shù)表現(xiàn)良好：卡方自由度比（χ2/df）=2.143，漸進(jìn)殘差均方和平方根 （root mean square error of approximation，RMSEA）=0.058， 標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方和平方根（standard root mean square residual，SRMR）=0.046，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（normed fit index，NFI）=0.907，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.946，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness-of-fit index，GFI）=0.975，調(diào)整擬合指數(shù)（adjusted goodness-of-fix index，AGFI）=0.944，Tucker-Lewis 指數(shù)（tucker-lewis index，TLI）=0.906，該問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。 見表2、圖2。

圖2 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷2 因子結(jié)構(gòu)方程模型圖

表2 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷驗(yàn)證性因子分析模型適配指標(biāo)結(jié)果（n=341）

2.3.3 預(yù)測(cè)效度 自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型（common sense model of self-regulation, CSM）指出個(gè)體的疾病感知是決定其在疾病狀態(tài)或健康威脅下的應(yīng)對(duì)方式和健康結(jié)局的重要因素， 被廣泛應(yīng)用于解釋和預(yù)測(cè)個(gè)體在面臨疾病或健康威脅時(shí)的自我管理行為[3]。 根據(jù)自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型， 乳腺癌患者的淋巴水腫疾病感知水平可預(yù)測(cè)其淋巴水腫自我管理行為。 本研究便利選取290 例乳腺癌術(shù)后患者于首次測(cè)評(píng)1 個(gè)月后再次評(píng)估其乳腺癌淋巴水腫自我管理行為狀況。Pearson 相關(guān)分析顯示，修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷總分[（57.59±10.85）分]，與乳腺癌患者淋巴水腫自我管理行為總分[（62.77±14.46）分]呈正相關(guān)（r=0.162，P=0.006）。 在控制腋窩淋巴結(jié)手術(shù)類型之后， 以290 例乳腺癌患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)乳腺癌淋巴水腫自我管理行為總分為因變量， 以相同的290 例乳腺癌患者基線修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷總分為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，淋巴水腫疾病感知可正向預(yù)測(cè)淋巴水腫自我管理行為（β=0.161，t=2.804，P=0.005），說明修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷具有良好的預(yù)測(cè)效度[24]。

2.3.4 已知組別效度 比較不同腫瘤分期、 乳房手術(shù)類型、腋窩手術(shù)類型，以及有無新輔助化療的患者修訂版乳腺癌淋巴水腫疾病感知問卷總分的差異，檢驗(yàn)問卷的已知組別效度。 結(jié)果顯示， 不同腫瘤分期、乳房手術(shù)類型、腋窩手術(shù)類型、有無新輔助化療的乳腺癌患者， 其修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征乳腺癌患者的修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知總分的比較（n=683，±S，分）

表3 不同特征乳腺癌患者的修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知總分的比較（n=683，±S，分）

項(xiàng)目 n t P簡(jiǎn)版乳腺癌淋巴水腫疾病感知問卷總分腫瘤分期2 期及以下3 期有無新輔助化療2.500 0.013 384 122 56.16±11.85 59.13±10.08 2.131 0.033有無174 509 58.46±11.78 56.25±11.84乳房手術(shù)類型保乳術(shù)乳房全切腋窩手術(shù)類型腋窩淋巴結(jié)清掃前哨淋巴結(jié)活檢3.018 0.003 115 568 53.61±13.62 57.33±11.07 515 168 57.29±11.61 54.70±11.93 2.066 0.039

2.4 信度分析

2.4.1 內(nèi)部一致性信度 采用Cronbach α 系數(shù)評(píng)價(jià)問卷的內(nèi)部一致性。 Cronbach α 系數(shù)＞0.7 表明問卷內(nèi)部一致性較好[25]。 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷的Cronbach α 為0.651， 情緒表征和認(rèn)知表征的Cronbach α 分別為0.707 和0.415?？倖柧韮?nèi)部一致性尚可接受，但認(rèn)知表征維度內(nèi)部一致性欠佳。2.4.2 重測(cè)信度 在基線調(diào)查1 個(gè)月后隨機(jī)選擇30 例乳腺癌患者進(jìn)行問卷重測(cè)，基線調(diào)查時(shí)修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷總分為（63.53±9.05）分，重測(cè)時(shí)總分為（63.93±9.19）分。 采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)重測(cè)信度，若組內(nèi)相關(guān)系數(shù)＞0.7 表明該問卷的前后測(cè)量穩(wěn)定性較好[26]。 結(jié)果顯示，總問卷、情緒表征和認(rèn)知表征維度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.761、0.746 和0.693，具有良好的重測(cè)信度。

3 討論

3.1 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷具有較好的科學(xué)性 本研究在原版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷的基礎(chǔ)上，結(jié)合乳腺癌淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)及疾病特點(diǎn)，參考針對(duì)其他疾病的修訂版疾病感知問卷[16，27]，經(jīng)多輪研究小組討論初步修訂問卷， 并且邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)淋巴水腫領(lǐng)域權(quán)威臨床及科研專家參加專家函詢進(jìn)一步修訂問卷，確保了問卷修訂內(nèi)容的科學(xué)性和合理性。同時(shí)，通過對(duì)20 例乳腺癌患者的預(yù)調(diào)查進(jìn)一步對(duì)問卷?xiàng)l目的清晰度、可讀性及可理解性進(jìn)行測(cè)評(píng)，保障了問卷的可讀性和可理解性。此外，本研究綜合采用多種信效度檢驗(yàn)的方法對(duì)問卷進(jìn)行測(cè)量學(xué)屬性評(píng)價(jià)。 通過臨界比值法和題總相關(guān)分析法評(píng)價(jià)問卷?xiàng)l目的區(qū)分度和代表性；采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度和已知組別效度綜合評(píng)價(jià)問卷的準(zhǔn)確性和有效性；通過檢驗(yàn)問卷的內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度，評(píng)價(jià)問卷的一致性、穩(wěn)定性及可靠性。綜合以上方法保障了修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷修訂過程的嚴(yán)謹(jǐn)性及最終形成的修訂版問卷的科學(xué)性。

3.2 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷的效度較好 本研究采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度和已知組別效度評(píng)價(jià)問卷的效度。 內(nèi)容效度評(píng)價(jià)問卷實(shí)際測(cè)量的內(nèi)容與所要測(cè)量?jī)?nèi)容之間的一致程度。 經(jīng)6 名函詢專家評(píng)價(jià)， 問卷及條目水平的內(nèi)容效度均為1.000，表明問卷具有較好的內(nèi)容效度，可反映乳腺癌患者對(duì)淋巴水腫的疾病感知。 本研究探索性因子分析結(jié)果共提取2 個(gè)公因子： 情緒表征和認(rèn)知表征； 驗(yàn)證性因子分析證實(shí)了雙因子結(jié)構(gòu)具有良好的擬合效果。與Leventhal 的自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型概念框架一致[3]，即疾病感知包括認(rèn)知疾病感知和情緒疾病感知， 說明情緒表征—認(rèn)知表征的雙因子結(jié)構(gòu)具有理論合理性。 但本研究雙因子結(jié)構(gòu)的累積方差貢獻(xiàn)率略低（僅49.58%），與波斯語[16]（情緒表征-認(rèn)知表征雙因子結(jié)構(gòu)，累積方差貢獻(xiàn)率58.86%）和印尼語版本[28]（情緒表征-認(rèn)知表征雙因子結(jié)構(gòu)，累積方差貢獻(xiàn)率未報(bào)告）的簡(jiǎn)版疾病感知問卷的因子結(jié)構(gòu)及累積方差貢獻(xiàn)率相似。 值得注意的是，Broadbent等[11]在編制簡(jiǎn)版疾病感知問卷時(shí)并未探索因子結(jié)構(gòu)，但國(guó)外很多研究者建議在使用該問卷時(shí)對(duì)其進(jìn)行因子結(jié)構(gòu)探索以測(cè)評(píng)疾病感知的內(nèi)在特征[11，27]，且維度劃分可使問卷的使用更加便捷，因此在問卷應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)研究目的合理選擇條目分析和維度分析。 本研究依據(jù)自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型選用乳腺癌患者淋巴水腫自我管理行為評(píng)價(jià)問卷的預(yù)測(cè)效度，回歸分析結(jié)果證實(shí)了術(shù)前對(duì)淋巴水腫的疾病感知可正向預(yù)測(cè)術(shù)后1 個(gè)月時(shí)患者的淋巴水腫自我管理行為，表明本問卷具有良好的預(yù)測(cè)效度。 研究顯示，接受腋窩淋巴結(jié)清掃、乳房全切術(shù)、新輔助化療、腫瘤分期晚的乳腺癌患者其淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。 臨床中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)重點(diǎn)對(duì)該群體患者進(jìn)行水腫風(fēng)險(xiǎn)告知和宣教，因此，理論上來說該群體患者的淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)感知會(huì)更加明顯。 本研究結(jié)果也證實(shí)，腫瘤分期較晚、接受新輔助化療、乳房全切術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)感知更高，表明該問卷具有較好的已知組別效度。

3.3 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷的信度分析 本研究從內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度評(píng)價(jià)問卷信度。 修訂版簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷的內(nèi)部一致性可接受 （總問卷Cronbach α 系數(shù)為0.651），但認(rèn)知表征維度的內(nèi)部一致性不夠理想 （Cronbach α系數(shù)為0.415）。 Bazzazian 等[29]應(yīng)用簡(jiǎn)版疾病感知問卷評(píng)估糖尿病患者的疾病感知時(shí)， 也報(bào)告了較低的內(nèi)部一致性（Cronbach α 系數(shù)為0.53）。 內(nèi)部一致性信度是指用來測(cè)量同一概念的測(cè)試項(xiàng)目之間的相關(guān)性[30]。 本研究問卷內(nèi)部一致性欠佳可能是源問卷在編制時(shí)是通過篩選修訂版疾病感知問卷的各維度中因子載荷最大的條目來代表特定的維度[12]，即各條目均來自于不同維度、用于測(cè)量不同子概念，在問卷簡(jiǎn)化過程中存在內(nèi)部一致性降低的風(fēng)險(xiǎn)[11]。 此外，問卷?xiàng)l目數(shù)較少（認(rèn)知表征維度僅3 個(gè)條目）也是內(nèi)部一致性信度較低的可能原因[26]。 內(nèi)部一致性信度并不是判斷問卷可靠性的唯一標(biāo)準(zhǔn)， 還應(yīng)綜合考慮其他相關(guān)指標(biāo)及實(shí)際應(yīng)用效果[25]。

本研究同時(shí)對(duì)該問卷的重測(cè)信度進(jìn)行了評(píng)價(jià)。一般建議問卷重測(cè)信度的間隔時(shí)間以2～4 周為宜，本問卷選擇在首次評(píng)估后1 個(gè)月時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估，此時(shí)可排除首次測(cè)量記憶的影響， 且患者術(shù)后傷口基本恢復(fù)、尚未進(jìn)行下一步治療，淋巴水腫疾病感知的波動(dòng)較小， 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析顯示本問卷重測(cè)信度良好。綜合考慮問卷的信度情況，且該問卷目前已被研究者廣泛接受且已在全球推廣應(yīng)用，因此仍可作為測(cè)量淋巴水腫疾病感知的可靠工具。

4 結(jié)論及本研究的不足

本研究修訂的簡(jiǎn)版淋巴水腫疾病感知問卷在乳腺癌患者中應(yīng)用具有良好的信效度， 問卷包含情緒表征和認(rèn)知表征2 個(gè)維度， 可用于評(píng)估乳腺癌患者的淋巴水腫疾病感知， 幫助臨床醫(yī)護(hù)人員了解患者淋巴水腫疾病感知現(xiàn)狀，為淋巴水腫的預(yù)防管理提供依據(jù)。但本問卷內(nèi)部一致性信度欠佳、 雙因子結(jié)構(gòu)的累積方差貢獻(xiàn)率稍低， 且研究人群未涉及雙側(cè)乳腺癌患者以及已經(jīng)發(fā)生淋巴水腫的患者，今后仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。