衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的鏈式中介作用

崔靜萍，蔣燕，趙姍姍

（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230001）

據報道， 適度的恐懼疾病進展可以促進肺癌患者更好地進行自我管理， 然而過度的恐懼疾病進展則會帶來相反的效果，造成嚴重的認知、行為和情緒困擾，影響患者的生活質量[1]。 肺癌化療患者因藥物不良反應使得短期內機體儲備功能下降、 多系統(tǒng)功能失調，極易出現體質量下降、疲乏、日?；顒幽芰档偷人ト醢Y狀[2]，導致肺癌患者的不良健康結局發(fā)生，生活質量降低。 同時，較高的恐懼疾病進展會加重癌癥患者的功能障礙，且與疼痛、疲乏、活動能力下降等不良軀體癥狀的發(fā)生密切相關[3]，而疲乏和活動能力下降是衰弱的常見臨床表現， 從而提出假設1 衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間起到中介作用。 抑郁作為肺癌患者常見的負性情緒，其既可能由疾病本身所誘發(fā)，亦可以繼發(fā)恐懼疾病進展等心理功能脆弱時[4]，既往研究證實抑郁影響個體的生活質量[5-6]，提出假設2 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間起到中介作用。由于個體衰弱的產生，對不良事件的反應、抵抗能力減弱；加之衰弱導致軀體功能的減退，致使外出活動減少，社會網絡關系受損，易累積負面情緒，導致抑郁情緒的發(fā)生，生活質量的降低[7]，提出假設3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間起到鏈式中介作用。 肺癌患者生活質量的影響因素和干預方案雖已有大量研究進行報道， 但迄今為止提高癌癥患者的生活質量依舊是當下關注的重點，恐懼疾病進展、衰弱、抑郁彼此間密切相關，且都是肺癌患者生活質量的重要影響因素， 但此四者之間作用路徑尚未明確。因此，本研究旨在探討衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的鏈式中介作用， 為制定肺癌患者生活質量的干預方案提供理論借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2020 年12月—2021 年11 月在安徽省某三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院的肺癌化療患者作為研究對象。納入標準：（1） 經臨床病理檢查確診為原發(fā)性肺癌；（2）至少有過1 次化學治療史；（3）年齡18～85 周歲；（4）認知和溝通能力正常；（5）知情同意且愿意配合的患者。 排除標準：（1）行保護性醫(yī)療的患者；（2）伴有嚴重精神疾病或軀體功能障礙；（3）已發(fā)生遠處轉移；（4）病情嚴重且預期壽命≤6 個月。

根據橫斷面研究樣本量計算公式n=（Uασ/δ）2計算研究所需樣本量[8]，2020 年12 月便利抽取中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院的32 例肺癌化療患者進行預調查，患者生活質量總分的標準差為17.01。 容許誤差δ 取2，α=0.05，計算得到樣本量n=278，考慮不合作情況的發(fā)生，在原計算基礎上增加10%的樣本量， 得出本研究的樣本量至少為306 例，本研究最終納入樣本量309 例。本研究已獲得中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準（2022KY140）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 自行設計，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、癌癥分型、化療次數。

1.2.2 恐懼疾病進展簡化量表 （Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF） 由Mehnert[9]于2006 年研制，用于乳腺癌癥患者恐懼疾病進展的測量，量表Cronbach α 系數為0.87。 中文版由吳奇云等[10]于2015 年漢化，量表Cronbach α 系數為0.883、0.894[10-11]。 該量表共12 個條目，包括生理健康和社會家庭2 個維度，各維度均6 個條目。 采用Likert 5級評分法，按從不～總是分別記1～5 分。 總分為12～60分，得分越高表明肺癌患者對癌癥進展的恐懼程度越嚴重。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.857。

1.2.3 簡明健康測量量表 （12-Item Short-Form Health Survey，SF-12） 本研究采用簡明健康測量量表測量肺癌化療患者的生活質量， 該量表是美國波士頓健康教育研究所[12]研制36 條目簡明健康測量量表的簡版。 中文版由Fong 等[13]于2009 年漢化，臧瑜等[14]于2016 年應用于肺癌患者中。 該量表包括生理功能（2 個條目）、生理職能（2 個條目）、軀體疼痛（1 個條目）、總體健康（1 個條目）、情感職能（2 個條目）、精神健康（2 個條目）、精力（1 個條目）及社會功能（1 個條目），共8 個維度12 個條目。 根據標準評分法，每個條目評分為0～100 分，得分越高表明肺癌患者的生活質量越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.890。

1.2.4 中文版衰弱量表 本研究采用中文版衰弱量表測量肺癌患者的衰弱情況。 該量表由國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會工作組[15]于2008 年提出，董莉娟等[16]于2018 年漢化，景冬梅等[17]在老年住院患者中檢驗，量表的Cronbach α 系數為0.705。該量表共5 個條目，根據選項是和否分別記為1 分和0 分， 得分越高表明肺癌患者對衰弱程度越嚴重。 根據Morley 等[18]計分標準，將≥3 分定義為衰弱、1～2 分定義為衰弱前期、0 分定義為無衰弱。

1.2.5 患者健康問卷抑郁量表 （Patient Health Questionnaire， PHQ-9） 該量表由美國學者Spitzer等[19]于1999 年研制，用于臨床患者的抑郁情緒調查。 徐勇等[20]于2007 年漢化，量表的Cronbach α 系數為0.832。該量表共9 個條目，按沒有～幾乎天天分別記為0～3 分。 總分為0～27 分，根據源量表的劃分標準，0～4 分為無抑郁，≥5 分表示有抑郁， 其中5～9分為輕度抑郁、10～14 分中度抑郁、≥15 分為重度抑郁。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.817。

1.3 資料收集方法 由3 名經過統(tǒng)一培訓的碩士研究生， 在肺癌化療患者入院的第1 天下午采集資料。 先采用統(tǒng)一指導語向受試患者解釋研究的目的及資料填寫方法，獲得其知情同意并簽字后，發(fā)放問卷由其自行填寫。 對于老年人或視力減弱等無法自行填寫者，由調查者采用統(tǒng)一的不加評判性的語言讀出條目內容和選項，然后調查者根據患者的具體選項代為填寫。問卷填寫結束調查者當場予以查漏補缺。共發(fā)放問卷320 份，回收有效問卷309 份，有效回收率96.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法 資料的錄入和分析分別采用EpiData 3.1 和SPSS 23.0 進行； 偏態(tài)分布的計量資料統(tǒng)計描述采用M（P25，P75）描述，計數資料采用頻數和構成比描述；肺癌患者恐懼疾病進展、衰弱、抑郁和生活質量得分的相關性分析采用Spearman 相關性分析檢驗；抑郁和衰弱在肺癌患者恐懼疾病進展和生活質量間的鏈式中介作用檢驗采用Hayes 編制[21]的SPSS 宏程序Process3.2 的Model 6 進行（Bootstrap取5000）。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 309 例肺癌患者，年齡26～84（64.01±11.04）歲；多為男性，228 例（73.8%）；文化程度：小學及以下147 例（47.6%），初中111 例（35.9%），高中及中專37 例（12.0%），大專及以上14 例（4.5%）；多為已婚，296 例（95.8%）；家庭人均月收入：＜1 000 元74例（23.9%），1 000～2 999 元127 例（41.1%），≥3 000元108 例（35.0%）；癌癥分型：非小細胞肺癌139 例（45.0%），小細胞肺癌170 例（55.0%）；化療次數以＜5次居多，203 例（65.7%）。

2.2 肺癌化療患者恐懼疾病進展、抑郁、衰弱和生活質量得分情況 本組肺癌化療患者恐懼疾病進展總分為27.00（20.00，32.00）分；衰弱總分為2.00（2.00，3.00）分，根據Morley 等[21]的劃分標準，其中無衰弱10 例（3.2%）、衰弱前期183 例（59.2%）、衰弱116 例（37.5%）；抑郁總分為5.00（3.00，8.00）分，根據源量表的劃分標準[22]，其中無抑郁165 例（53.4%）、有抑郁144 例（46.7%）；生活質量總分為59.41（42.53，75.48）分。 各維度得分見表1。

表1 本組肺癌化療患者恐懼疾病進展、抑郁、衰弱和生活質量得分[n=309，M（P25，P75），分]

2.3 肺癌化療患者恐懼疾病進展、衰弱、抑郁及生活質量相關性分析 Spearman 相關分析結果顯示，肺癌化療患者恐懼疾病進展總分、衰弱分級、抑郁與生活質量總分均呈負相關（rs=-0.678～-0.339，P＜0.01）；肺癌化療患者恐懼疾病進展總分、 衰弱分級和抑郁均呈正相關（rs=0.554、0.390，P＜0.01）；肺癌化療患者恐懼疾病進展總分與衰弱分級呈正相關 （rs=0.277，P＜0.01）。 具體見表2。

表2 肺癌患者恐懼疾病進展、衰弱、抑郁及生活質量相關性分析結果（n=309，rs）

2.4 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的中介效應分析

2.4.1 共同方法偏差檢驗 采用Harman 單因素檢驗法對本研究中涉及的所有條目進行因素分析，結果顯示有9 個因子特征根＞1，共解釋總變異的66.10%；其中， 首個因子解釋了總變異的30.00%，＜40%的臨界標準[22]，表明本研究中的共同方法偏差可接受。

2.4.2 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間的鏈式中介模型的回歸分析 所有數據均先進行標準化處理，然后采用Hayes 編制的SPSS宏程序Process 的Model 6， 分別對衰弱和抑郁在肺癌患者恐懼疾病進展和生活質量間的鏈式中介作用進行檢驗?；貧w分析結果見表3，關系模式圖見圖1。（1）以恐懼疾病進展為預測變量，衰弱為結果變量，恐懼疾病進展能正向預測衰弱（β=0.306，P＜0.001）；（2）以恐懼疾病進展和衰弱為預測變量，抑郁為結果變量，恐懼疾病進展和衰弱正向預測抑郁（β=0.336～0.424，P＜0.001）；（3）以恐懼疾病進展、衰弱和抑郁為預測變量，生活質量為結果變量，恐懼疾病進展、衰弱和抑郁均負向預測生活質量（β=-0.547～-0.100，P＜0.05）。

圖1 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間鏈式中介作用

表3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間的鏈式中介模型的回歸分析（n=309）

2.4.3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間的鏈式中介效應檢驗 采用Hayes 編制的檢驗方法進行中介效應的分析，Bootstrap 取5000計算95%置信區(qū)間。結果顯示：恐懼疾病進展對生活質量的直接效應為-0.176，占總效應的35.5%。 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間的總間接效應為-0.319，占總效應的64.5%。 間接效應1： 恐懼疾病進展—衰弱—生活質量的效應值為0.306×（-0.100）=-0.031，占總效應的6.3%，占總間接效應的9.7%，95%CI（-0.062，-0.003），區(qū)間不包含0，說明衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的中介效應顯著； 間接效應2： 恐懼疾病進展—抑郁—生活質量的效應值為0.424×（-0.547）=-0.232，占總效應的46.9%， 占總間接效應的72.7%，95%CI（-0.305，-0.166），區(qū)間不包含0，說明抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的中介效應顯著；間接效應3：恐懼疾病進展—衰弱—抑郁—生活質量的效應值為0.306×0.336×（-0.547）=-0.056，占總效應的11.3%，占總間接效應的17.6%，95%CI（-0.088，-0.031），區(qū)間不包含0，說明衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的鏈式中介效應顯著，見表4。

表4 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展和生活質量間的鏈式中介效應檢驗

3 討論

3.1 肺癌化療患者恐懼疾病進展處于中等水平、衰弱和抑郁患病率較高、生活質量總體較差 本研究結果顯示肺癌化療患者恐懼疾病進展總分為27.00（20.00，32.00）分，低于總分中間值36.00 分，略高于Kuang 等[1]對102 例肺癌患者恐懼疾病進展的調查結果。 本組研究中肺癌病理類型中小細胞肺癌占比總調查人數的55.0%， 而Kuang 等研究中小細胞肺癌占比為13.7%。 小細胞肺癌作為肺癌病理類型中惡行程度最高的分型， 確診時患者會出現較為強烈的悲傷反應，對癌癥的發(fā)生、發(fā)展及預后往往表現出較高的害怕和憂慮， 恐懼疾病進展得分相對其它類型肺癌的得分高。因此，本組肺癌化療患者恐懼疾病進展處于中等水平。

本研究結果顯示， 肺癌化療患者中發(fā)生衰弱的患者占比為37.5%，與陳菲菲等[23]對老年肺癌患者衰弱現狀的調查結果基本一致。 肺癌患者多數處于衰弱或衰弱前期， 可能原因是化療患者容易并發(fā)消化道癥狀、肝功能損害及骨髓抑制，致使機體紅細胞、血紅蛋白、白蛋白的水平降低，易發(fā)生營養(yǎng)不良，使得肌肉質量及力量下降，誘發(fā)衰弱的發(fā)生[24]。

本研究結果顯示， 肺癌化療患者抑郁的患病率達46.7%，低于羅晶晶等[25]對于同類人群相關的報道，卻高于顧芬等[26]對非小細胞肺癌化療患者抑郁的調查結果。 原因可能與本研究納入人群的73.8%為男性，而性別是抑郁發(fā)生的獨立危險因素，女性抑郁的發(fā)病風險更高。女性受到雌激素水平的影響，情緒更易出現波動，繼而增加抑郁的患病風險。 然而，本研究中納入的肺癌患者55.0%為小細胞肺癌，癌癥惡性程度越高、預后越差，負性情緒亦會更加嚴重導致抑郁的患病率高于非小細胞肺癌患者。

本研究中肺癌化療患者生活質量得分為59.41（42.53，75.48）分，生理總評分57.14（35.71，71.42）分，心理總評分68.18（45.45，81.81）分，均低于中國常模[27]，表明肺癌化療患者生活質量普遍不佳，與以往肺癌生活質量的相關報道結果類似[28]。 分析原因為化療藥物存在細胞毒性，在殺滅癌細胞的同時，也會對人體的正常細胞造成損害，出現的不良反應，例如免疫功能下降、食欲減退以及惡心嘔吐等，均會降低患者的機體功能。 同時，因肺癌預后不良、進展較快等固有特性也會加劇患癌個體的消極情緒， 導致心理功能受損； 故肺癌化療患者的軀體功能和心理功能受損使得生活質量受到影響。

3.2 肺癌化療患者衰弱和抑郁在恐懼疾病進展與生活質量間的鏈式中介作用

3.2.1 衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的中介作用 本研究結果顯示，恐懼疾病進展能正向預測肺癌化療患者的衰弱（β=0.306，P＜0.001），與此同時衰弱亦能預測生活質量（β=-0.100，P=0.029）。中介作用分析結果表明衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的存在中介作用（效應值=-0.031）。分析原因為：（1）個體過度害怕、擔憂疾病的進展，則會加重患者的心理負擔，造成嚴重的心理困擾，心理健康下降，生活質量受損。 （2）肺癌化療患者因癌腫消耗及化療藥物不良反應致使機體儲備功能下降、多系統(tǒng)功能失調，出現疲乏、日常活動能力降低等現象，引發(fā)衰弱的發(fā)生，從而導致生活質量受損[29]。 （3）自我調節(jié)常識模式認為個體在面對疾病時會產生認知型和情感型疾病表征， 極大程度影響患者的身心適應能力， 從而對疾病的預后乃至患者的生活質量產生重要影響[30]。 恐懼疾病進展作為癌癥患者面對疾病發(fā)生發(fā)展過程中常見的情感表征， 過度表達則會加重軀體癥狀反應，出現疲乏、活動能力下降等表現[31]，導致衰弱的發(fā)生，衰弱的發(fā)生又進一步限制患病個體的生理、軀體及社交功能，進而降低患者的生活質量。

3.2.2 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的中介作用 本研究結果顯示，恐懼疾病進展能正向預測肺癌化療患者的抑郁（β=0.424，P＜0.001），而抑郁能負向預測生活質量（β=-0.547，P＜0.001）。 中介作用分析結果表明， 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的存在中介作用（效應值=-0.232）。肺癌患者因疾病的惡行程度高， 患者對病情的復發(fā)和加重及化療藥物的不良反應充滿了恐懼、憂慮的心理，使得恐懼疾病進展程度較為嚴重，較高的恐懼疾病進展加劇患病體驗，影響情緒狀態(tài)，降低生活質量。 抑郁是肺癌生活質量的重要影響因素，該結果與前人研究結果一致[5]，抑郁情緒的出現會對機體免疫功能、 內分泌系統(tǒng)和神經系統(tǒng)均造成不利影響，導致患者軀體、情緒、社會功能改變以及原有癥狀加重， 全方位降低個體的生活質量。 恐懼疾病進展會影響癌癥患者的抑郁水平前人研究已有報道[32]?？謶旨膊∵M展已成為患癌個體的重要壓力源之一， 當這種恐懼程度超過個體的承受范圍時，會引發(fā)或加重個體的其他負性情緒，如抑郁；與此同時，抑郁的出現又會誘發(fā)和加重心理問題，降低心理健康水平，從而進一步降低患者的生活質量[1]。

3.2.3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的鏈式中介作用 本研究結果顯示，恐懼疾病進展能正向預測肺癌化療患者的衰弱（β=0.306，P＜0.001），衰弱亦能正向預測抑郁（β=0.336，P＜0.001），與此同時抑郁可以預測生活質量（β=-0.547，P=0.029）。中介作用分析結果表明， 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間存在鏈式中介作用（效應值=-0.056）。 肺癌化療患者因過度擔憂疾病發(fā)展進程，恐懼疾病進展程度較高，增加了患者對化療藥物治療效果的關注力度， 從而使得藥物不良反應產生的軀體癥狀會被個體主觀強化， 進而導致疲乏、活動能力下降等衰弱癥狀的出現。 同時，衰弱與負性情緒的發(fā)生密切相關，究其原因，衰弱和抑郁二者具有相同的癥候以及病理生理機制[33]，個體發(fā)生衰弱的同時又反向引起個體感知自我健康水平下降，產生抑郁等負性情緒；軀體功能的惡化、活動能力的受限、 負性情緒體驗的加劇均使肺癌化療患者的生活質量降低。本研究結果顯示，衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進展與生活質量間的鏈式中介作用成立，然而衰弱的簡單中介效應值（-0.031）以及鏈式中介效應值（-0.056）均低于抑郁的簡單中介效應效應值（-0.232），表明恐懼疾病進展通過抑郁對生活質量的作用更加顯著。

4 本研究的局限性

由于采用方便抽樣法進行資料的收集，樣本的代表性和推廣性受限。 同時，橫斷面研究設計無法得出各變量的因果關系。 未來研究擬采用多中心、縱向研究設計以驗證本研究的結果， 并制定更加科學合理的干預方案以改善肺癌化療患者的生活質量。

[致謝] 感謝程辰老師、方芳老師、羅秀珍老師在資料收集過程中予以的幫助； 感謝在讀研究生陸葉在數據錄入和核查過程中予以的協(xié)助； 感謝張言武老師在數據分析過程中予以的統(tǒng)計學指導。