電針八髎穴聯(lián)合盆底肌電刺激對(duì)脊髓損傷后尿失禁病人排尿情況、尿流動(dòng)力學(xué)及生活質(zhì)量的影響

張倩，王雪丹，沈潤(rùn)斌，馬翠霞，楊金旭，王利春

作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，a針灸科，b矯形骨傷康復(fù)科，c康復(fù)大廳，d神經(jīng)康復(fù)科，河北 滄州061000

正常的內(nèi)臟骶骨反射可對(duì)逼尿肌收縮活動(dòng)進(jìn)行有效調(diào)控，當(dāng)脊髓損傷后，控制骶骨反射的高級(jí)中樞的作用力減弱，導(dǎo)致逼尿肌收縮活動(dòng)失控，從而引起尿失禁［1］。既往多采取清潔間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練等手段醫(yī)治，但存在起效緩慢、整體效果欠佳等缺陷［2］。近年來，以盆底肌電刺激為代表的物理療法被用于脊髓損傷后尿失禁治療中［3］。此外，以電針為代表的中醫(yī)療法兼具針刺、電刺激之功效，用于尿失禁治療中的療效肯定［4］。本研究分析了電針八髎穴聯(lián)合盆底肌電刺激用于脊髓損傷后尿失禁治療中的效果，旨在為今后更有效地治療脊髓損傷后尿失禁提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算 本研究為前瞻性研究，主要終點(diǎn)指標(biāo)為日尿失禁次數(shù)，次要終點(diǎn)指標(biāo)為日排尿次數(shù)、單次排尿量、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量。利用優(yōu)效性檢驗(yàn)樣本量預(yù)估樣本量，基于文獻(xiàn)資料和預(yù)試驗(yàn)，設(shè)定電刺激組為（5.25±1.80）次，聯(lián)合組治療后預(yù)計(jì)降低1.35次，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，通過PASS 15軟件計(jì)算得到兩組各需樣本量78例，考慮5%～10%脫落情況，最終納入94例。

1.2 一般資料 以2020年2月至2022年5月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的94例脊髓損傷后尿失禁病人為研究對(duì)象，按病人入院時(shí)間列出1～92個(gè)號(hào)碼，通過電子計(jì)算機(jī)自動(dòng)逐一搖出兩組號(hào)碼：電刺激組（n=47）、聯(lián)合組（n=47），兩組均無脫落。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比（見表1）。本研究已通過河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)20-436）且所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

表1 94例脊髓損傷后尿失禁病人基線資料

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》［5］中有關(guān)脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)存在尿失禁；②脊髓損傷病情穩(wěn)定，已將留置的導(dǎo)尿管去除；③年齡范圍20～70歲；④均在了解研究事項(xiàng)后自愿進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處在脊髓休克期；②存在脊髓腫瘤等其他影響泌尿系統(tǒng)功能的疾??；③存在嚴(yán)重器官疾??；④既往有尿道手術(shù)史；⑤入組前1個(gè)月內(nèi)使用影響膀胱功能的藥物；⑥對(duì)電刺激、電針治療有禁忌證。

1.4 方法 所有病人均開展基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：①清潔間歇導(dǎo)尿：每次導(dǎo)尿前先要求病人試排尿，結(jié)合其殘余尿量制定日導(dǎo)尿計(jì)劃，當(dāng)膀胱內(nèi)殘余尿量在1 000 mL時(shí)，停止導(dǎo)尿。②膀胱康復(fù)訓(xùn)練：引導(dǎo)病人通過聽流水聲來刺激排尿反射，并訓(xùn)練其自主排尿意識(shí)；實(shí)施手法按壓，即掌根于病人臍下3 cm處進(jìn)行由輕到重的按壓，并以輕柔的力道朝恥骨方向滾動(dòng)，且要求病人通過增高腹壓來助其排尿，訓(xùn)練頻次為每小時(shí)2次，連續(xù)開展6周。

電刺激組實(shí)施盆底肌電刺激治療，儀器選用KT-90A神經(jīng)肌肉電刺激儀，實(shí)施常規(guī)清潔后將適宜尺寸的醫(yī)用電硅膠電極棒放入肛門內(nèi)（男性或未婚女性）或陰道內(nèi)（已婚女性），放置深度范圍為5～6 cm。將電極和電刺激儀連接，隨后施以電刺激。設(shè)定參數(shù)：電流強(qiáng)度范圍20～50 mA，頻率范圍25～30 Hz，波寬200 μs，每刺激6～8 s則間隔12～15 s。治療過程中注意結(jié)合病人反應(yīng)調(diào)整刺激參數(shù)。每小時(shí)1次，20～30 min/次，每周開展6 d治療，連續(xù)治療6周。

聯(lián)合組在電刺激組基礎(chǔ)上開展電針八髎穴治療，選穴：雙側(cè)上髎、次髎、中髎與下髎穴，對(duì)針刺部位實(shí)施常規(guī)消毒后，用中研太和一次性針灸針（規(guī)格0.35 mm×40.00 mm）直刺入骶后孔內(nèi)，刺入深度為1～1.5寸，確保針感放射到下腹部，且使病人出現(xiàn)酸麻脹感。隨后將青島牌G6805-Ⅱ型電針治療儀的成對(duì)電極連接于雙側(cè)上髎、次髎、中髎與下髎穴上，頻率范圍15～20 Hz，刺激電流以病人可耐受為宜，電針治療每次20 min，每小時(shí)1次，每周開展治療6 d，連續(xù)治療6周。

1.5 觀察指標(biāo) 采用盲法測(cè)定以下指標(biāo)：（1）排尿情況：查看兩組病人排尿日記，了解前日排尿次數(shù)、單次排尿量、日尿失禁次數(shù)；（2）尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用維信Nidoc 970A尿動(dòng)力學(xué)分析儀對(duì)兩組治療前、治療6周后最大逼尿肌壓力（MDP）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量進(jìn)行測(cè)定。（3）生活質(zhì)量：于治療前、治療6周后以尿失禁生活質(zhì)量問卷（urinary incontinence quality of life scale，I-QOL）［6］對(duì)兩組予以評(píng)定，I-QOL由行為限制、心理社會(huì)影響、社交障礙等3個(gè)維度構(gòu)成，共有22個(gè)均以5級(jí)評(píng)分法（1～5分）評(píng)分的問題。分值越高，生活質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料（包括年齡、病程、排尿指標(biāo)、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、I-QOL評(píng)分）用描述，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括性別、脊髓損傷平面）用例（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。脊髓損傷分級(jí)為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組排尿情況 兩組治療前日排尿次數(shù)、單次排尿量、日尿失禁次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后，兩組日排尿次數(shù)、日尿失禁次數(shù)均較治療前減少（P＜0.05），單次排尿量均較治療前增大（P＜0.05），且聯(lián)合組日排尿次數(shù)、日尿失禁次數(shù)明顯少于電刺激組（P＜0.05），單次排尿量明顯大于電刺激組（P＜0.05），見表2。

表2 脊髓損傷后尿失禁94例排尿情況比較/

表2 脊髓損傷后尿失禁94例排尿情況比較/

組別電刺激組治療前治療6周t，P值聯(lián)合組治療前治療6周t，P值兩組比較t，P值治療前治療6周例數(shù)47日排尿次數(shù)/次單次排尿量/mL日尿失禁次數(shù)/次15.47±4.12 8.21±2.75 23.90，＜0.001 132.59±39.74 207.33±46.85 21.23，＜0.001 8.53±2.41 5.23±1.87 18.50，＜0.001 47 14.91±3.84 5.72±1.81 30.88，＜0.001 135.21±42.56 257.49±48.60 33.21，＜0.001 8.26±2.28 3.85±1.23 25.59，＜0.001 0.68，0.497 5.18，＜0.001 0.31，0.758 5.09，＜0.001 0.56，0.578 4.23，＜0.001

2.2 比較兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組治療前MDP、Qmax、殘余尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后，兩組MDP、殘余尿量均較治療前減少（P＜0.05），Qmax均較治療前增大（P＜0.05），且聯(lián)合組MDP、殘余尿量明顯小于電刺激組（P＜0.05），Qmax明顯大于電刺激組（P＜0.05），見表3。

表3 脊髓損傷后尿失禁94例尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/

表3 脊髓損傷后尿失禁94例尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/

注：MDP為最大逼尿肌壓力，Qmax為最大尿流率。

組別電刺激組治療前治療6周t，P值聯(lián)合組治療前治療6周t，P值兩組比較t，P值治療前治療6周例數(shù)47 MDP/cmH2O Qmax/（mL/s）殘余尿量/mL 67.29±8.45 54.80±6.13 20.06，＜0.001 9.47±3.15 14.56±3.89 17.57，＜0.001 162.93±49.50 87.56±26.71 20.14，＜0.001 47 66.07±7.52 46.75±5.29 34.86，＜0.001 10.12±3.46 17.82±4.11 24.97，＜0.001 159.74±47.06 66.52±22.40 25.61，＜0.001 0.32，0.750 4.14，＜0.001 0.74，0.462 6.82，＜0.001 0.95，0.343 3.95，＜0.001

2.3 比較兩組I-QOL各維度評(píng)分及總分 兩組I-QOL各維度評(píng)分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后，兩組I-QOL各維度評(píng)分及總分均較治療前增高（P＜0.05），且聯(lián)合組均明顯高于電刺激組（P＜0.05），見表4。

表4 脊髓損傷后尿失禁94例尿失禁生活質(zhì)量問卷各維度評(píng)分及總分比較/（分，）

表4 脊髓損傷后尿失禁94例尿失禁生活質(zhì)量問卷各維度評(píng)分及總分比較/（分，）

組別電刺激組治療前治療6周t，P值聯(lián)合組治療前治療6周t，P值兩組比較t，P值治療前治療6周例數(shù)47行為限制心理社會(huì)影響社會(huì)障礙總分20.87±3.82 25.70±4.46 14.38，＜0.001 15.68±3.15 27.66±5.31 30.27，＜0.001 10.15±2.29 15.25±3.70 18.58，＜0.001 46.76±9.26 69.23±13.47 22.65，＜0.001 47 21.36±4.51 28.19±5.85 15.78，＜0.001 16.53±3.77 34.23±6.79 34.64，＜0.001 10.72±2.56 17.32±4.02 22.19，＜0.001 48.62±10.84 79.72±16.56 25.44，＜0.001 0.57，0.571 2.32，0.023 1.19，0.239 5.22，＜0.001 1.14，0.258 2.60，0.011 0.89，0.373 3.37，0.001

3 討論

近年來，隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展，因交通事故、建筑工地意外跌落所致的脊髓損傷日趨增多。脊髓損傷可致?lián)p傷平面下神經(jīng)元功能受到抑制，從而出現(xiàn)尿失禁。據(jù)調(diào)查，79%的脊髓損傷病人可于傷后1年內(nèi)發(fā)生尿失禁［7］。尿失禁除可損害脊髓損傷病人生活質(zhì)量外，還易導(dǎo)致其發(fā)生更嚴(yán)重的疾病，如尿道感染、腎衰竭等，從而使其壽命顯著縮短。目前，臨床常在膀胱康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用物理療法對(duì)脊髓損傷后尿失禁進(jìn)行治療，盆底肌電刺激為物理療法的一種，其治療原理是利用低頻電對(duì)陰部或直腸內(nèi)的傳入神經(jīng)纖維進(jìn)行有效刺激，可調(diào)節(jié)副交感下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使得膀胱有所松弛，其順應(yīng)性有所增高［8］；能誘導(dǎo)盆底肌興奮，激活尿道括約肌，從而發(fā)揮對(duì)尿失禁的治療作用。但采取此療法對(duì)脊髓損傷后尿失禁病人膀胱控尿能力的改善效果仍有所欠缺［9］。故探討更理想的療法治療本病受到臨床關(guān)注。

近年來，研究［10］發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)可對(duì)脊髓損傷后尿失禁起到多靶點(diǎn)調(diào)治作用，對(duì)提升療效大有幫助。尿失禁在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“遺溺”范疇，《靈樞·本輸》曰：“三焦者······入絡(luò)膀胱，約下焦。實(shí)則閉癃，虛則遺溺?！敝赋鲞z溺發(fā)生和三焦水道調(diào)節(jié)失常有關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，脊髓損傷后尿失禁病位在膀胱，和上焦肺、中焦脾、下焦腎功能失調(diào)相關(guān)。主要病機(jī)為督脈損傷，氣血不通，三焦功能失調(diào)，致膀胱開合失度、約束乏力，從而引起漏尿、尿頻等諸癥［11-12］。電針是基于傳統(tǒng)針刺發(fā)展而成的中醫(yī)綠色療法，電針八髎穴可對(duì)脊髓損傷后尿失禁病人病情實(shí)現(xiàn)良好的改善作用［13］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后日排尿次數(shù)、日尿失禁次數(shù)的減少及單次排尿量的增加幅度均較電刺激組明顯，提示本研究療法可更顯著地改善脊髓損傷后尿失禁病人排尿功能。究其原因，八髎穴居腰骶部，為膀胱經(jīng)上的穴位，對(duì)其實(shí)施針、電的兩重刺激，能夠調(diào)臟腑通氣血，恢復(fù)膀胱開合功能，繼而可實(shí)現(xiàn)固脬止尿［14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，S1～4骶神經(jīng)后支經(jīng)過八髎穴的骶后孔，故電針八髎穴可對(duì)S1～4骶神經(jīng)起到刺激作用，促使逼尿肌等排尿肌收縮幅度得到有效調(diào)節(jié)，協(xié)調(diào)性明顯提高，從而能夠促進(jìn)排尿反射產(chǎn)生［15-16］。且可調(diào)節(jié)盆腔自主神經(jīng)，促使膀胱更好地控制排尿。而盆底肌電刺激可激活不隨意神經(jīng)系統(tǒng)的脊髓反射通路，通過肛門閃爍反射誘導(dǎo)盆底肌不自主收縮。故電針八髎穴和盆底肌電刺激合用可通過不同作用機(jī)制協(xié)同增強(qiáng)逼尿肌收縮力，提高排尿肌協(xié)調(diào)性，從而可更顯著地改善尿失禁。尿失禁病人尿流動(dòng)力學(xué)障礙，表現(xiàn)為MDP、殘余尿量增大，Qmax減少。且病人病情越重，上述指標(biāo)異常情況越明顯［17-18］。在本研究中，聯(lián)合組治療后MDP、殘余尿量的減少及Qmax的增大幅度均較電刺激組明顯，提示本研究療法對(duì)病人尿流動(dòng)力學(xué)的改善效果更顯著。此外，聯(lián)合組治療后I-QOL各維度評(píng)分及總分和電刺激組相比均明顯提高，提示采取本研究療法可更有效地提升脊髓損傷后尿失禁病人生活質(zhì)量。

綜上所述，電針八髎穴聯(lián)合盆底肌電刺激在脊髓損傷后尿失禁治療中應(yīng)用，可明顯改善尿流動(dòng)力學(xué)，有效增強(qiáng)控尿能力，顯著提升生活質(zhì)量。