美麗鄉(xiāng)村背景下基層衛(wèi)生服務現(xiàn)狀與對策分析
——以長蕩鎮(zhèn)西廈社區(qū)為例

辛俊勃，孫穎鋒，李涵，王夢琪，李芳*

（1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院藥學院，江蘇鹽城 224005；2.江蘇省鹽城市射陽縣縣長蕩鎮(zhèn)西廈村衛(wèi)生室，江蘇鹽城 224300；3.江蘇省鹽城市射陽縣婦聯(lián)，江蘇鹽城 224300；4.江蘇省鹽城市射陽人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224300）

自鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提出以來，中共中央、國務院先后發(fā)布了《關于全面推進鄉(xiāng)村振興加快農業(yè)農村現(xiàn)代化的意見》《關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》等多個文件，將解決好“農業(yè)農村農民”問題這一關系國計民生的根本性問題作為全黨工作的重中之重。健康是人類的永恒追求[1]，也是經濟發(fā)展的基礎條件。因此，關系民生大事的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成為“三農”工作的重點之一。

2021年，《中華人民共和國鄉(xiāng)村振興促進法》的頒布與實施為進一步加快推進農業(yè)農村現(xiàn)代化提供了政策支持與保障。從“建設社會主義新農村”在第十六屆五中全會被提出至今，我國農村的面貌已經煥然一新。農業(yè)農村部啟動的美麗鄉(xiāng)村創(chuàng)建活動便是在這一背景下開展的。江蘇省鹽城市第三次全國農業(yè)普查數據顯示，2016年末，鹽城市共有2 219個村，其中有1 749個行政村，有470個涉農居委會。鹽城市共有9 036個自然村、1 337個2006年以后新建的農村居民定居點。100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構，100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，95.6%的村有衛(wèi)生室。

一、西廈社區(qū)的基本情況

西廈社區(qū)美麗鄉(xiāng)村集中居住點是近年來重點打造的改善農村人居環(huán)境的示范點之一，位于射陽縣縣長蕩鎮(zhèn)東部，距鹽城市區(qū)二十公里，交通便利。西廈社區(qū)現(xiàn)有六個村民小組，農戶853戶，戶籍人口2 536人。2018年，西廈社區(qū)啟動新型農村社區(qū)建設，規(guī)劃面積199.2畝，規(guī)劃建設聯(lián)排聯(lián)建民房364戶。

（一）西廈社區(qū)醫(yī)療機構簡介

西廈社區(qū)有衛(wèi)生室一個，于2020年6月建成并投入使用，可同時接待10人，也可對外服務，主要輻射范圍為本社區(qū)及附近2.5公里內的居民。衛(wèi)生室目前有3名工作人員，其中，中專學歷的工作人員有2名，有兩名工作人員已經獲得國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，兩名工作人員參加了射陽縣組織的中醫(yī)藥適宜技術培訓，并順利通過考核。護士、藥師、影像技術人員等均為0人，相關的工作全部由3名工作人員兼職兼任。與專職護士和藥師相比，這三名工作人員的護理能力和藥學知識還存在不足。

（二）衛(wèi)生室的硬件配置情況

作為群眾家門口的基層醫(yī)療機構，西廈社區(qū)衛(wèi)生室內設診斷室、處置室、治療室、留觀室、藥房、康復室等多個功能服務室，病床有3張，總面積200多平方米。衛(wèi)生室內部除配備桌、椅、藥架、空調、電視機等外，還有各類小型醫(yī)療設備，如心電圖機、電針儀、TDP神燈、霧化器、血糖儀、血壓計等，總價值約20余萬元，但大、中型醫(yī)療儀器（如CT機、B超機、X光機）等尚未配備。

（三）衛(wèi)生室的藥品配置情況

衛(wèi)生室里的藥品除了有日常用的感冒藥、消炎藥、降壓藥、降脂藥、皮膚用藥之外，還有速效救心丸等中成藥共計160多個品種，但是整體數量有限。另外，藥品以片劑、膠囊劑為主，氣霧劑、栓劑、膜劑等品種較少。藥品主要以成年人用藥為主，兒童用藥品種較少。此外，藥物以西藥品種為主，中藥品種較少。

（四）衛(wèi)生室開展的主要工作

西廈社區(qū)衛(wèi)生室目前開設的服務項目有：1.門診常見病的診療，如高血壓、高血脂、傷風感冒等，不僅為人民群眾小病得到及時治療提供保障，而且節(jié)省了他們去大醫(yī)院排隊和在路上耽擱的時間，其收費也遠遠低于大醫(yī)院。2.中醫(yī)藥保健治療，如拔罐、普通針刺、刮痧、TDP神燈等。隨著人民群眾生活水平的日益提高，他們對基礎醫(yī)療的需求也在不斷增加。衛(wèi)生室提供的服務能夠滿足廣大群眾的日常保健需求。3.季節(jié)性傳染病預防宣傳與科學用藥指導服務。針對各個季節(jié)的常見病、多發(fā)病，衛(wèi)生室的工作人員為群眾開展講座，發(fā)放預防手冊。例如，春季為傳染性疾病的多發(fā)季節(jié)，工作人員會制作宣傳海報，向群眾介紹流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、流行性腮腺炎等疾病的成因、癥狀、傳染途徑等，并提供切實可行的預防措施。此外，衛(wèi)生室的工作人員會為轄區(qū)內的慢性病患者建立健康檔案，定期隨訪，為患者測血壓、血糖等。

（五）衛(wèi)生室的資金保障情況

西廈社區(qū)衛(wèi)生室的資金來源于政府撥款。射陽縣作為江蘇省首批創(chuàng)建的基層衛(wèi)生十強縣之一，全面落實鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益一類財政保障，逐年增加基層投入，僅2020年的基層投入財政資金就達2.53億元，較上年增長34%。其中，基礎建設、設備購置、全民體檢等專項補助為1.25億元。近年來，西廈社區(qū)衛(wèi)生室的建設及設備等總投入為200余萬元。

二、西廈社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)療資源存在的問題

在射陽縣公共衛(wèi)生服務基礎設施標準化建設的支持下，西廈社區(qū)的整體醫(yī)療條件還是相當不錯的，但依然存在一些問題。

（一）人手不足、人才緊缺、專業(yè)配置不合理、人才留不住

2015年，國務院辦公廳印發(fā)了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，要求到2020年，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數達到2.5人，注冊護士數達到3.14人，醫(yī)護比達到1：1.25。西廈社區(qū)衛(wèi)生室的全部工作人員僅有3名，同時扮演醫(yī)生、護士、藥師等多個角色，服務附近2 000余人顯然相當有難度。不難發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生室存在人手不足、人才緊缺、專業(yè)配置不合理的問題，而該問題具有普適性，在西部或經濟欠發(fā)達地區(qū)尤為嚴重[2]。

造成人手不足的另一個原因是，基層醫(yī)療服務人員的待遇不是很好，職業(yè)發(fā)展前景受限，這使得有些人才不愿意扎根基層在鄉(xiāng)村工作。從基層現(xiàn)有人員的學歷職稱來看，他們的學歷層次與職稱均較低，按照現(xiàn)有工資分配方式，工資自然也不會高。如何形成良好的體制機制，一方面，政府要吸引有豐富工作經驗的高職稱醫(yī)生、護士、藥學及影像專業(yè)人員投身基層醫(yī)療服務工作；另一方面，政府要提高現(xiàn)有基層醫(yī)療工作人員的收入待遇，從根本上解決人才緊缺、人手不足、專業(yè)配置不合理的問題。

（二）服務能力較弱、服務水平不足

雖然衛(wèi)生室面向轄區(qū)的居民開展了一些疾病宣傳、診療與衛(wèi)生保健等服務，但是受到人員不足與硬件配置不充分的限制，其服務能力還有待提升。比如，服務惠及的人群不夠全面，對兒童、孕婦、產婦等特殊人群的服務尚未開展，開設的項目不夠豐富，康復訓練等服務項目缺乏。

（三）醫(yī)療資金來源單一

過于單一的資金來源必然影響農村醫(yī)療資金的籌集。西廈社區(qū)衛(wèi)生室的資金來源于政府撥款，這使得衛(wèi)生室的工作開展完全依賴于每年撥款經費的多少。衛(wèi)生室在開展工作時，要針對每年的實際到位資金做出統(tǒng)籌安排與規(guī)劃，如果經費不充足，可能會暫停或者取消一部分服務項目。反之，如果經費充足，衛(wèi)生室則可以開設一些新的服務項目。經費不足也為基層服務人員的工作內容增加了不確定性。

三、針對西廈社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)療資源存在問題的舉措

（一）加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的培養(yǎng)與管理

1.加強對現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的培養(yǎng)，提升他們的業(yè)務能力

針對現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員學識不足、不了解臨床新技術等問題，射陽縣衛(wèi)健委每年組織幾十名鄉(xiāng)村醫(yī)生赴縣級以上醫(yī)院，如北京301醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院等進修，或者選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到市中醫(yī)院脫崗培訓3個月，學習先進的臨床知識和技術技能，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療服務能力。此外，射陽縣衛(wèi)健委定期組織專家開展鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務技能培訓，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務能力，并指導村級衛(wèi)生室開展群眾健康教育，滿足群眾的基本醫(yī)療需求和基本公共衛(wèi)生服務需求。射陽縣衛(wèi)健委連續(xù)多年組織鄉(xiāng)村醫(yī)生服務技能競賽活動，規(guī)范開展基本藥物等專項培訓工作，并組織基層崗位練兵和集中培訓。

針對基層薪資待遇低、留不住人才的問題，射陽縣提出實行領導班子“年薪制”、骨干醫(yī)生“協(xié)議制”，大幅度提升醫(yī)務人員的待遇，縮小基層醫(yī)療機構與縣屬公立醫(yī)院醫(yī)務人員的收入差距，某些衛(wèi)生院的骨干醫(yī)師年收入近20萬元。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員學歷職稱層次低、晉升通道不順暢、職業(yè)發(fā)展前景不明朗的問題，射陽縣衛(wèi)健部門鼓勵他們通過成人教育、脫產學習等途徑提升學歷，參加執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師培訓。射陽縣衛(wèi)健委探索實施縣域內醫(yī)療衛(wèi)生機構事業(yè)編制統(tǒng)籌使用管理的“縣管鄉(xiāng)用”制度，暢通人才晉升通道，每年調劑3～5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，定向招聘在村衛(wèi)生室工作滿6年以上的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。

2.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生儲備人才的培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)療隊伍結構

基層衛(wèi)生儲備人才是未來從事基層醫(yī)療工作的生力軍。如果招不來合適的人才，射陽縣就可以通過與相關醫(yī)學院校合作定向培養(yǎng)人才。截至2021年4月，射陽縣完成農村定向醫(yī)學生培養(yǎng)160人，并委托連云港、宿遷等地的醫(yī)學院校定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生230人。不僅如此，射陽縣還形成了有效的保障機制和激勵機制，出臺了“一攬子”政策，為基層“引得進、留得住、用得好”醫(yī)療衛(wèi)生人才“兜底”，吸引一大批基層醫(yī)生扎根鄉(xiāng)村。據統(tǒng)計，近三年來，射陽縣基層累計招到人才18人，引進名醫(yī)工作室7個?；鶎蝇F(xiàn)有在編人員890人，其中，高級職稱337人，占比達38%。

3.建立科學的獎懲考核制度，激發(fā)基層工作活力

射陽縣著力解決農村貧困群眾“因病致貧、因病返貧”的問題，不斷加強基層醫(yī)療基礎設施建設和醫(yī)療人才隊伍建設，對各村級衛(wèi)生室的整體環(huán)境、業(yè)務用房等進行標準化提升改造，使群眾能夠小病不出村、大病及時治。與此同時，射陽縣還將星級評定結果作為村衛(wèi)生室實施基本藥物補助績效分配的重要系數，對衛(wèi)生室的勞動紀律、儀表舉止、環(huán)境衛(wèi)生、服務態(tài)度、重點工作落實、規(guī)范執(zhí)業(yè)等工作進行督查考核，對違規(guī)違紀行為嚴格按照相關制度處罰到位。

為了提升群眾滿意度，射陽縣出臺專項績效評價方案，每年組織1次縣級考核、1次綜合督導、2次二次督導、2次第三方電話核查。鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室每年組織4次考核。一系列的“硬核”考核措施不僅促使基層衛(wèi)生服務機構定期積極解決存在的問題，還增強了醫(yī)療隊伍的服務意識。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調區(qū)域衛(wèi)生資源配置

射陽縣已經建成農村三級衛(wèi)生服務網，即以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體、村衛(wèi)生室為基礎的衛(wèi)生服務體系。該衛(wèi)生服務網為農民獲得基本衛(wèi)生服務提供保障，可緩解民眾看病難、看病貴的問題[3]。

西廈社區(qū)衛(wèi)生室與長蕩鎮(zhèn)衛(wèi)生院有著非常密切的聯(lián)系，在病人疾病的治療、轉診等方面合作默契。不僅如此，當衛(wèi)生室的醫(yī)療服務人員在公共衛(wèi)生服務工作中遇到疑難問題時，長蕩鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關人員還會提供技術支持，幫助他們解決實際工作中的各種難題。

（三）實現(xiàn)資金來源多元化

醫(yī)療資金不足是限制農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要障礙，要解決這一問題，射陽縣就要尋求多條途徑盡可能地吸引多方資金。除了國家資金和政府資金外，射陽縣還可以鼓勵集體資金、私人資金等社會資金積極投入民生建設，從而為基層醫(yī)療資金的籌集提供有力支持。

（四）構建基于信息化的醫(yī)療服務模式

傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式受到諸多因素的制約，影響了分級診療制度的改革。遠程醫(yī)療服務模式基于信息化的云平臺，將醫(yī)院作為后臺支持，通過重新組合醫(yī)療資源，將一些可以通過非現(xiàn)場方式實現(xiàn)的服務轉移到線上平臺，能夠為患者提供更便捷的醫(yī)療、保健服務[4-5]。廣東省第二人民醫(yī)院率先實施了互聯(lián)網醫(yī)院省、縣、鎮(zhèn)、村四級診療模式[6]，打破了時間與空間的限制，將省級優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層，取得了較好的效果。隨著“互聯(lián)網+”醫(yī)聯(lián)體建設與普及，相關部門構建基于信息化的醫(yī)療服務模式將有效解決缺乏優(yōu)質醫(yī)療資源的問題[7]。