人體內(nèi)“不定時炸彈”

洪鈺芳 閆和新 侯叔霞

隨著人口老齡化的加劇，以及高血壓、動脈粥樣硬化等患者的增多，腹主動脈瘤的發(fā)病率不斷上升。腹主動脈瘤一旦發(fā)生破裂，死亡率極高。但這么一個高致命的疾病，在初期時大部分患者并無明顯感覺，甚至是破裂前也往往沒有先兆，所以做到早期篩查、積極干預(yù)尤為關(guān)鍵。本期名醫(yī)談病就帶大家一起來認(rèn)識——

楊女士今年69歲，退休前是學(xué)校的體育老師，退休后也一直堅持鍛煉、健身，身子骨一直硬朗。而且，由于年輕時從事體育保健的工作，楊女士一直很重視自己的健康，保持著每年一次體檢的習(xí)慣。正是這樣一個在外人看來“幾乎不跑醫(yī)院、身體倍兒棒”的人，不久前卻經(jīng)歷了一場生死考驗——那天中午，楊女士去菜場選購食材、準(zhǔn)備晚餐，走到半道兒，突然感覺腹部異常疼痛，人也犯暈，不一會兒就兩眼發(fā)黑、冷汗直冒，隨即暈倒在地。當(dāng)好心的路人看到、呼叫救護(hù)車把她送到附近的醫(yī)院時，楊女士已然處于休克狀態(tài)。醫(yī)生在仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，楊女士的腹腔內(nèi)有積血，再結(jié)合其他檢查報告，醫(yī)生高度懷疑楊女士的情況屬于腹主動脈瘤破裂出血，必須立即施行手術(shù)，否則很有可能會因為失血性休克而致死。最后，也的確如醫(yī)生預(yù)料的那樣，術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，楊女士的腹主動脈已經(jīng)嚴(yán)重擴(kuò)張，甚至達(dá)到了正常直徑的3倍，并且還有一個直徑3毫米的裂口，腹腔內(nèi)積血達(dá)2000毫升。持續(xù)了幾個小時的手術(shù)，又輸了5000毫升的血，楊女士才終于從鬼門關(guān)撿回一條命。術(shù)后3周，楊女士出院了，在感謝醫(yī)護(hù)人員的救命之恩、感嘆自己福大命大的同時，楊女士也帶著一絲疑惑：為何我每年都體檢，卻從來沒查出過這個腹主動脈瘤的問題呢？

不是腫瘤，危險卻絲毫不低

和楊女士類似的情況很兇險，但在臨床上卻并不少見，而且她還屬于幸運者，因為腹主動脈瘤一旦破裂，致死率可高達(dá)80%。那么，腹主動脈瘤是癌癥嗎？怎么會這么兇險？這到底是一種怎么樣的病呢？

腹主動脈是主動脈在腹部的延續(xù)，是人體最大的動脈，主要負(fù)責(zé)腹腔內(nèi)臟和腹壁的血液供應(yīng)。正常成人的腹主動脈管徑約2厘米，而當(dāng)腹主動脈某段發(fā)生局限性退化擴(kuò)張，使該段血管的直徑超過正常腹主動脈直徑的1.5倍以上時，即形成了“腹主動脈瘤”。雖然叫作“瘤”，但腹主動脈瘤并非是通常意義上的“腫瘤”，而是一種因動脈血管壁退化變性而導(dǎo)致的動脈擴(kuò)張性疾病。不過，也不能小看了這個病。因為雖然不是腫瘤，但腹主動脈瘤對人體健康的威脅卻絕不亞于任何一種惡性腫瘤，而其最大的威脅就是瘤體破裂導(dǎo)致大出血，短時間內(nèi)致命。這就如同是一顆埋在動脈內(nèi)的“不定時炸彈”，隨時隨地可能“引爆”。

相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，大部分腹主動脈瘤破裂者會因大出血而猝死，在確診的有癥狀的腹主動脈瘤患者中，兩年內(nèi)瘤體自然破裂率高達(dá)50%，而腹主動脈瘤破裂搶救的成功率卻不足30%。在美國，每年約有15000人因此而死亡，占所有疾病死因的第13位。

高發(fā)原因與“八高一少”有關(guān)

近年來，全球腹主動脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。在美國，腹主動脈瘤的發(fā)病率比30年前上升了7倍。在歐洲，自然人群腹主動脈瘤發(fā)病率為4.5%～5.9%，遠(yuǎn)超過一般惡性腫瘤的發(fā)病率。在我國，隨著人民生活水平的不斷提高和人口老齡化，腹主動脈瘤的發(fā)生率已達(dá)到2%，且上升趨勢非常明顯。

腹主動脈瘤的致病原因非常復(fù)雜，目前認(rèn)為，與動脈粥樣硬化關(guān)系最密切，同時也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關(guān)。一些常見疾病，如高血壓、糖尿病等也是誘發(fā)腹主動脈瘤的高危因素。另外，據(jù)有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)一些承受張力的組織發(fā)生病變也與腹主動脈瘤密切相關(guān)，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等?？偟膩碚f，腹主動脈瘤的高發(fā)原因可以歸納為“八高一少”：血脂異常（高血脂）、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）黏滯度、高年齡（65歲以上）、高（精神）壓力和運動減少。其中，尤其要注意的是高齡這一點，因為數(shù)據(jù)已經(jīng)顯示，在65歲以上的老年人中，腹主動脈瘤的發(fā)病率約為8.8%，遠(yuǎn)高于其他年齡段的人群。

老人體檢應(yīng)加上“主動脈彩超”項目

回到案例中楊女士的疑惑——她每年都堅持體檢，為何從來沒有發(fā)現(xiàn)這個問題呢？事實上，這一點并不令人意外。首先，腹主動脈瘤的癥狀非常隱匿，只有一部分消瘦患者可以在腹部觸摸到搏動性腫塊，有少數(shù)患者可有腹部和腰背部的隱痛，而絕大多數(shù)患者，在血管破裂之前幾乎沒有任何癥狀。其次，常規(guī)的體檢項目也是很難早期發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤的。生活中，很多老年朋友都有例行體檢的經(jīng)歷，常規(guī)體檢項目包括醫(yī)生的查體、抽血化驗、心電圖、超聲、胃鏡腸鏡、CT等，這些檢驗檢查看似寬泛，但往往很少涉及到腹主動脈。

那么，疾病既隱匿、又很兇險，老年朋友們到底該怎么防范腹主動脈瘤呢？其實也不難，只要老年朋友多留個心眼就行了，比如平時可以在肚臍的左側(cè)摸一摸，摸到膨大的搏動性的包塊，就要引起警惕了，而一旦發(fā)現(xiàn)了端倪，就需要進(jìn)行?？企w檢。醫(yī)學(xué)上用于檢查血管的方法很多，如超聲、CT、磁共振、動脈造影等。在這些檢查中，主動脈彩超憑借其無創(chuàng)、價廉、操作簡便等優(yōu)勢，已成為目前篩查腹主動脈瘤的首選手段，它不但能迅速發(fā)現(xiàn)動脈瘤，而且還能提供許多重要的瘤體信息，如動脈瘤的直徑、長度、硬化斑塊大小和血栓情況等。

但比較可惜的是，目前大部分體檢套餐里面的超聲沒有包含主動脈彩超這個檢查項目，而事實上，該項目對于老年朋友是非常需要的。所以，建議60歲以上、尤其是65歲以上的老年人，常規(guī)體檢的時候要將主動脈彩超加入到體檢套餐里面。

全主動脈CTA是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”

其實不只是腹主動脈，其他的動脈問題往往都是老年人例行體檢中容易被忽視的體檢盲區(qū)，但它們又都是很關(guān)鍵的問題。除了主動脈瘤，像主動脈擴(kuò)張、主動脈夾層、主動脈潰瘍、主動脈感染等疾病在老年人中相當(dāng)常見，其最大的危害就是人們常說的“爆血管”。但是，主動脈疾病往往又沒有癥狀，被稱為“無聲殺手”，等到出現(xiàn)胸痛、腹痛、休克等癥狀時，很可能就已經(jīng)是血管破裂或即將破裂，甚至來不及救治。因此，通過體檢早期發(fā)現(xiàn)主動脈問題對于老年人而言非常必要。

在體檢中加入主動脈彩超這個項目后，就可以及時快篩主動脈問題。但要對主動脈瘤進(jìn)行最終確診，有時候還需要用到全主動脈CTA，而這也是診斷主動脈瘤最有幫助的檢查。它通過注射造影劑，能完整清晰地將主動脈的全貌以及頸動脈、腎動脈等分支動脈的形態(tài)完全展現(xiàn)，對胸腔內(nèi)的胸主動脈瘤、腹腔內(nèi)的腹主動脈瘤以及盆腔內(nèi)的髂動脈瘤也都能做到毫米級別地精確測量。

由于每個主動脈瘤的位置、形態(tài)、大小是各有不同的，所以很多臨床的血管外科醫(yī)生會堅持要求患者做全主動脈CTA，這也是為后續(xù)的手術(shù)服務(wù)。因為，通過全主動脈CTA，手術(shù)醫(yī)生就能對全主動脈進(jìn)行三維立體重建，并制定最佳的個體化治療方案。術(shù)后，也能通過這項檢查進(jìn)行長期隨訪，確保遠(yuǎn)期療效。目前臨床上常規(guī)使用的非離子型造影劑毒副作用小，因此，即使是腎功能異常的患者在充分水化的情況下也能進(jìn)行這項檢查。而且，全主動脈CTA掃描范圍廣，從脖子掃到大腿，一次檢查能將胸部CT和上下腹CT全部包括，不僅能檢查主動脈，也能檢查心肝脾肺腎等臟器，可以說是一舉多得。

這里要提醒老年朋友既要重視影像學(xué)檢查對于老年人排查腹主動脈瘤的重要性，又要避免兩個錯誤：一是瘦人摸到自己正常腹主動脈的正常跳動，誤認(rèn)為是動脈瘤，搞得驚慌失措；二是有腹主動脈瘤的胖人，因為肚皮太厚，根本摸不到跳動的瘤子，導(dǎo)致錯漏。事實上，即使是有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生，都不敢絕對相信自己對腹主動脈的觸診結(jié)果，因此，定期體檢、并在體檢中重視主動脈問題的專科檢查，才是排查這顆“不定時炸彈”的最優(yōu)方案。

瘤體直徑過大須立即手術(shù)

盡管腹主動脈瘤很兇險，但過于緊張也大可不必，相信和配合醫(yī)生積極進(jìn)行治療即可，千萬不要對醫(yī)生制定的“手術(shù)/保守”方案心存質(zhì)疑。

一般來說，凡腹主動脈瘤直徑超過5厘米的，應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)治療；直徑小于5厘米的，可以手術(shù)治療，也可以先隨訪觀察，每3個月做1次超聲檢查，評估動脈瘤生長情況，一旦發(fā)現(xiàn)動脈瘤有顯著增大趨勢，則應(yīng)立即手術(shù)。

就手術(shù)而言，治療腹主動脈瘤，傳統(tǒng)的方法是在腹部切一個長約30厘米的縱行切口，充分暴露瘤體后，用人造血管置換病變的腹主動脈，但這種手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)緩慢，很多患者不能耐受。近年來，一種腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)——腔內(nèi)隔絕術(shù)已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，這種手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后恢復(fù)也更快，在臨床上被廣泛地應(yīng)用。

腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)就是先對腹主動脈瘤患者進(jìn)行CT動脈造影等影像學(xué)檢查，獲得腹主動脈瘤的精確數(shù)據(jù)，然后據(jù)此定制口徑和長度適合的記憶合金支架和超薄人工血管縫制成的復(fù)合體，在低溫下將冷縮的記憶合金支架預(yù)置于導(dǎo)管內(nèi)。手術(shù)時，在腹股溝部做3cm長的小切口，在X-線透視監(jiān)視下，經(jīng)股動脈將導(dǎo)管導(dǎo)入，當(dāng)人工血管到達(dá)病變主動脈部位后，將人工血管從導(dǎo)管內(nèi)釋放，記憶合金支架在體溫下張開至原來口徑，將人工血管固定于病變主動脈兩端的正常主動脈上，血流即從人工血管腔內(nèi)流過，病變擴(kuò)張的薄弱腹主動脈壁即與高速高壓的腹主動脈血流隔絕，這樣既維持了腹主動脈的血流通暢又達(dá)到了預(yù)防腹主動脈瘤破裂的目的，也就是說完全治愈了腹主動脈瘤。不過，在使用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤時，由于腹主動脈瘤常常累及髂動脈，常需使用分叉型移植物（金屬支架與人工血管復(fù)合體）。

定期體檢，做好健康管理

臨床上，預(yù)防腹主動脈瘤需要從它的形成原因入手。

（1）針對長期控制不佳的血壓需要通過適宜的降壓方案和規(guī)律的血壓監(jiān)測，將血壓控制在安全的范圍，避免反復(fù)血壓劇烈變化。

（2）如果存在慢性咳嗽、長期便秘、重體力活動等可能導(dǎo)致血管內(nèi)壓力突然升高的情況，則需要通過改善咳嗽、便秘或者適當(dāng)減少負(fù)重來降低血壓驟升風(fēng)險。

（3）對于血脂異常的患者，則需要制定適宜的調(diào)脂方案，減少動脈壁粥樣斑塊的形成，從而降低因為斑塊破裂引起動脈壁形變的風(fēng)險。

（4）對于腹主動脈瘤的高危人群，更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)注意，飲食上要限制動物脂肪以及高膽固醇類食物的攝入，可多吃一些新鮮的蔬菜和水果。對于自身就有基礎(chǔ)疾病的人群，更要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，積極治療并控制原有的疾病，預(yù)防腹主動脈瘤的病發(fā)風(fēng)險。

（5）戒煙禁酒，一旦腹主動脈瘤形成，則更要嚴(yán)格戒酒，同時要限制活動，不宜劇烈活動，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動脈瘤的破裂。

（6）日常生活中要善于調(diào)整情緒，避免長期精神緊張壓抑。改變久坐的壞習(xí)慣，每天至少要抽出半小時時間加強(qiáng)鍛煉，不過要避免劇烈運動，以免血壓大幅升高造成腹主動脈瘤破裂。

最后再次提醒大家，由于腹主動脈位于人體深部，腹主動脈瘤擴(kuò)張早期往往沒有癥狀，而一旦破裂，死亡率極高，留給患者和醫(yī)生的時間非常短，如果能在破裂之前及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，患者預(yù)后會大大改善。因此，定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療非常重要。